CASO CLÍNICO. Deterioro cognitivo subagudo.

Antecedentes personales. No alergias conocidas. No HTA, no diabetes, no dislipemia. Ex fumador importante hasta hace 2 años, no enolismo. EPOC en tratamiento con salbutamol y Spiriva. Sin antecedentes quirúrgicos. No deterioro cognitivo previo. Autónomo AVD. Trabajó hasta los 65 años de albañil.

Enfermedad actual Varón de 77 años. Presenta déficit de atención (no atendía a lo que se decía) desde hace 20-25 días. Desde hace 10-12 días asocia trastorno de conducta; realizaba actividades inapropiadas (como si alicatara), alucinaciones visuales sin crítica (veía animales por la habitación), discurso incoherente y episodios de desorientación. Los familiares refieren desviación de la comisura bucal. No fiebre asociada. Pérdida de peso de 7-8 kg y astenia desde hace 6 meses. No ha viajado al extranjero. Hábito alimenticio normal.

Exploración física Hemodinámicamente estable, estado general conservado, eupneico en reposo. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos sin soplos, hipoventilación global en ambos hemitórax con crepitantes secos bilaterales. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso. Hepatomegalia. Miembros inferiores: no edemas, laten pedias simétricas.

Exploración física Consciente, desorientado en tiempo y espacio, bradipsíquico. Discurso inteligible pero incoherente con fallos nominativos y parafasias, déficit de atención con discurso disgregado. Pares craneales conservados. No déficit sensitivo motor en extremidades. No dismetría. Marcha con ataxia leve. Reflejos conservados simétricos.

Pruebas complementarias Rx tórax: no cardiomegalia, no condensación. ECG: bloqueo rama izquierda, sin más alteraciones. Analítica al ingreso (Urgencias): Glucosa 138, PCR 10.33 resto de bioquímica normal; Hb 12.3, leucocitos 11300 con 52% NE, 20% linf, 26% monocitos, plaquetas 102000; coagulación INR 1.5, IQ 58%, tiempo de protrombina 18.2 seg. Orina: proteínas 100, mas de 100 leucos campo y 60-70 hematíes campo. Gasometría al ingreso: pO2 70.6 mmHg, pCO2 49.8 mmHg, pH 7.42, HCO3 31.4 mEq/l.

Pruebas complementarias Analítica en sala: glucosa 131, urea 71, ác úrico 8.3, bilirrubina total 1.35, proteínas 5.1, albúmina 2.6, triglicéridos 280, LDH 1148 resto de bioquímica normal. Hb 10.0, Hto 29.4, VCM 94.6, leucos 7600 con fórmula normal, plaquetas 41000 sin observarse agregados plaquetarios. Coagulación IQ 61%. Serología luética y bacterianas (Mycoplasma, Lyme, Rickettsia, Chlamydia y Brucella) negativas. Serología VEB IgG 19.8, IgM negativo. Serología sarampión y varicela negativas. Serología toxoplasma IgG 0.1, IgM negativa.

Pruebas complementarias Se realiza punción lumbar (4/8/06) con líquido cefalorraquídeo claro normotenso. Citobioquímico: Pandy negativo, glucosa 123.4 mg/dl, glucemia basal 228 mg/dl, proteínas 106.2 mg/dl, sin células. Antígenos solubles negativos. Tinción Gram: no se observa flora microbiana. Cultivo y PCR negativos. No se objetivan células tumorales. Se realiza nueva punción lumbar (11/8/06) líquido claro a presión normal. Citobioquímico proteínas 60 mg/dl, glucosa 84.9 mg/dl, sin células. Inmunología IgG 7.28 mg/dl, albúmina 35 mg/dl.

Pruebas complementarias TAC cerebral al ingreso: Signos de atrofia córtico subcortical, sin signos de patología aguda. EEG al ingreso: sin actividad irritativa, no se objetivan ondas lentas trifásicas. EEG control (10/8/06): trazado globalmente lentificado con signos de mayor sufrimiento cerebral en región frontal (predominio izquierdo).

Pruebas complementarias Ecografía abdominal: Hígado de tamaño normal sin claras imágenes de LOEs con zonas hipoecoicas parcheadas mal delimitadas de predominio en lóbulo hepático derecho. Vesícula riñones y bazo sin anomalías significativas. Estudio doppler de porta, venas suprahepáticas y cava dentro de la normalidad. Ecocardio: sin hallazgos significativos. TAC tóraco abdómino pélvico: hipodensidades parcheadas en parénquima hepático sugestivas de esteatosis hepática. IRM cerebral con gadolinio: infartos lacunares agudos en ambas regiones occipitales y parietales posteriores. IRM vascular: sin hallazgos.

Evolución Fluctuación del cuadro desde el ingreso. Presenta ocasionalmente agitación psicomotriz. Ante la persistencia de alucinaciones visuales y fluctuación del nivel del conciencia con alteraciones en el comportamiento se inició tratamiento con valproato intravenoso sin cambios clínicos. Se consulta a Hematología por trombopenia 40000. ……….