El paciente con insuficiencia cardiaca en el final de la vida: coordinación de los cuidados paliativos S. Ruiz Bustillo 21/03/2009

2 ¿ Por qué debemos plantearnos cuidados paliativos en la IC?

3 Patología letal: –40% mortalidad 1er año –45%-75% mortalidad en 5 años Patología sintomática: –60-88% disnea –60-88% dolor –49% ansiedad

4 ¿Qué pacientes precisan cuidados paliativos?

5 Algoritmo Cleveland Clinic

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7 ¿Qué opinan los pacientes?

8 Calidad de vida –excelente 0% –Muy buena 3% –Buena 33% –Regular 42% –Mala 22% ¿Técnicas de reanimación? –40% No Cuidados en fase terminal –66% cuidados paliativos –34% terapia más agresiva Preparición para el momento de la muerte –50% cuidados en domicilio –41% soporte religiosos Formiga et al. Q J Med 2004; 97:

9 ¿Qúe dificultades nos encontramos para mejorar el cuidado terminal?

10 Específicas de la enfermedad Percepción general de patología “benigna” en comparación con neoplasias Trayectoria impredecible

11 Específicas de los profesionales Profesionales de la cardiología precisan formación en cuidados paliativos (¡transmitir la información!) Profesionales de los cuidados paliativos necesitan formación en manejo de los síntomas en la IC

12 ¿Qué dificultades nos encontramos para transmitir la información?

13 Específicas de la enfermedad –dificultad en el pronóstico Específicas del paciente –dificultad comunicación población anciana –alto porcentaje de co-morbilidad –miedo a realizar preguntas Específicas de la especialidad –enfocada en la curación –poca costumbre de discutir el final de la vida –miedo a producir desesperanza –desconocimiento del momento adecuado para derivar a servicio de cuidados paliativos

14 ¿Qué incluye el tratamiento paliativo?

15 Control de los sintomas (disnea, dolor, nauseas, fatigabilidad, tos persistemte, palpitaciones, insomnio) Información clara Preservar al máximo la autonomía Evitar tratamientos que alarguen sufrimiento Disminuir la carga familiar Sedación en fase terminal si necesaria

16 Nuestra experiencia

17 Paciente hospitalizado

18 Paciente ambulatorio Contacto con primaria para asumir cuidados paliativos ¿Qué podemos hacer en hospital de día? –Tratamiento depletivo ev –Tratamiento de la anemia –Tratamiento inotrópico intermitente

19 Importancia de la anemia en pacientes con IC * % de pacientes en una cohorte de 142 pacientes con IC controlados en una UIC con Hb < 12 g%

20 ¿Tratamiento de la anemia en la IC? La anemia es un factor de riesgo de peor evolución en pacientes con IC El tratamiento de la anemia con rHuEPO + Fe puede modificar positivamente la evolución de estos pacientes en términos de función ventricular, capacidad de esfuerzo y morbi mortalidad *J Am Coll Cardiol 2000;35:1737

21 ¿Inotrópicos ambulatorios? infusión intermitente inotrópicos: controversia pequeños estudios aleatorizados: dobutamina o milrinona, produce una mejoría hemodinámica y en algunos casos sintomática asociada a un aumento de la mortalidad (aumento de la concentración de AMPc y calcio intracelular, estimular la apoptosis y arritmias ventriculares)

22 Levosimendan sensibilizador del calcio (inotropo-positivo, vasodilatador) LIDO, REVIVE II, SURVIVE: mejora parámetros hemodinámicos, no reducción mortalidad Varios estudios pequeños, no aleatorizados, sugieren mejora parámetros hemodinámicos y seguridad con infusión intermitente

23 ¿y el DAI….?

24 Plantear desconexión si se considera tratamiento paliativo No guías de actuación Decisión conjunta con paciente y familia (consideraciones religiosas, éticas, valorar ansiedad)

25 Importancia colaboración con atención primaria Enfermera de enlace con primaria Enfermera gestora de casos Interconsulta directa con facultativos o enfermera especializada Dudas pacientes o familiares

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