ALTERACIONES DEL CALCIO 1- Alteraciones del Ca sérico total (con Ca ++ normal) Sin regulación fisiológica. Sin significado clínico 2- Alteraciones del calcio iónico plasmático Bajo regulación fisiológica muy sensible por mec rápidos. Fuertes consecuencias fisiológicas y patológicas cuando se altera 3- Alteraciones del balance de Calcio total Bajo regulación lenta. Consecuencias a largo plazo cuando se altera, especialmente en edad de crecimiento y embarazo. Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Distribución corporal del calcio 99 % en tejido óseo, del cual 1 a 2 % es intercambiado con el liquido intersticial 0.1% en liquido extracelular solo un 0.03% está en el plasma. Fisiológicamente se regula: el nivel de Ca++ plasmático el balance corporal de Ca. esencial saber estos mecanismos Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Funciones del calcio iónico en LEC Interviene en : Regulación de la excitabilidad neuromuscular Control de la contracción y relajación muscular Coagulación: Co factor para enzimas Procesos de secreción celular Regulación de la liberación de hormonas y neurotransmisores Reacciones intracelulares como 2do mensajero Mineralización ósea Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Acciones del laboratorio en Alteraciones del Calcio 1- Obtención de las muestras. 2- Medición del calcio sérico total y del Ca++ 3- Medición del nivel sérico de PTH, Calcitonina, Vit D, Mg y fósforo inorg. 4- Estudio de la función renal en la regulación del balance corporal de Ca: Exc Frac de Ca, Reab. Tub de Ca, Indice Ca/creatinina, Ca en orina de 24 hs, EF de fósforo 5- Validación fisiopatológica y uso de algoritmos diagnósticos para hallar etiologías de Hipocalcemia e Hipercalcemias verdaderas 6- Informe e interconsulta con el médico Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Qué aporta el laboratorio en Alts del Ca? Datos para confirmar Hipocalcemia verdadera y hallar su etiología Datos para confirmar Hipercalcemia verdadera y hallar su etiología Cuantifica el grado de Hipo ó Hipercalcemia verdadera . Cuantifica la efectividad del tratamiento aplicado Valora función renal en el balance corporal de calcio. Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Distribución del calcio plasmático: IONIZADO :47% ( Su variación provoca signos y síntomas de hipo e hipercalcemia) En COMPLEJOS SOLUBLES : 7 - 13% Con fosfato, citrato, lactato, sulfato, bicarbonato UNIDO A PROTEINAS : 40 - 46% . 85 – 90 % unido a la albúmina 10 – 15 % unido a globulinas Prof Adj Alberto Daniel Reyes

VALORES DE REFERENCIA Ca total sérico: 8 a10 mg% = 2 a 2.5 mmol/l = 4 a 5 meq /l 8 mg% = 80mg/l = 2.0 mmol/l x 2 meq/mmol = 4 meq/l 40mg/mmol 10mg% = 100mg/l = 2.5 mmol/l x 2 meq/ mmol = 5 meq/l Calcio Iónico sérico ( a pH del paciente): 4.4 – 5.2 mg% = 1.15 - 1.3 mmol/l = 2.2 – 2.6 meq/l En neonatos : 3,9 a 6,0 mg% = 0,98 – 1,5mmol/l= 1,95-3 meq/l Valores Críticos (IFCC): Calcio Iónico ( a pH del paciente) < 0.8 mmol/l = 1,6 meq/l ó > 1,76 mmol/i= 6,8 mg/dl Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Ca Iónico y pH PLASMÁTICO A > pH , más carga aniónica de la albúmina ( Punto isoelect= 4,5) y mas captación de Ca++. “a > ph, < Ca iónico”. Pacientes con Ca ++ en el límite inferior, por una hiperventilación aguda, elevan su pH, esto baja su Ca++ plasm. y ocurre hipocalcemia clínica. En pacientes con Ca ++ en su límite inferior y en acidemia, si ésta se corrige rápidamente, pueden surgir signos de hipocalcemia Al interpretar un valor de Ca++ es esencial considerar el pH de la misma muestra y recordar que algunos equipos informan el Ca++ corregido a ph=7,4 ( práctica no recomendada) Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Ca Iónico y nivel de albuminemia Cada 1 g% que baja la alb, el Ca total baja 0.75 a 0.80mg% Por cada 1g% que sube la alb, el Ca total sube 0.75 a 0.80mg% cada1g% que varía la globulinemia, el Ca total varía 0.16mg% Estimación del calcio iónico Ca iónico = Ca total – (Ca- Prot + Ca X) Ca-X = Ca acomplejado ≈ 0.10 x Ca total El Ca-Prot se estima considerando el efecto del pH y de la [alb] de la muestra donde se midió el Ca total: Ca-Prot = 0.021x [alb] – 0.42x [alb] x(7.42 – pH)/47.3 Cuidado !!!! Se usa [alb] en g/l y se obtiene Ca-prot en mmol/l Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Por Ej: Ca total = 9 g%, Alb = 4 g% y pH = 7.40 Ca-Prot= 0.021x40 g/l - 0.42 x 40g/l x ( 7.42- 7.40) /47.3 = Ca-Pr= 0.84 – 0.007= 0.833mmol/l x40mg/mmol= 33 mg/l Ca-Pr = 3.3 mg% Ca-X = 0.10 x Ca total = 0.10 x 9 mg% = 0.9 mg% Ca iónico = 9 mg% - (3.3mg% + 0.9 mg%) = 4.8 mg% Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Limitaciones al estimar el Ca++ a- En hipergamaglobulinemias está aumentado el Ca unido a globulinas, no considerado en esta fórmula. Tampoco considera las hipogamaglobulinemias b- No considera el efecto del pH sobre el Ca unido a aniones formando complejos, o sea Ca-X ≠ 0.1xCa total. A > pH, > Ca-X y < Ca++ . Tampoco considera estados con aumento de estos aniones. ( ver causas de Hipo e Hiper calcemias verdaderas) c- No considera el efecto del pH sobre la unión del Ca a las globulinas: a > pH, más Ca++ se une a globulinas Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Cuando dosar Ca iónico ? 1- En pacientes con signos de hipocalcemia verdadera, o patologías que la presentan (ver causas de Hipocalc verd) 2- En pacientes con signos de hipercalcemia verdadera o patologías que lo provocan( ver causas de Hipercalc verd.) 3- En tratamientos que modifican el Ca++: - Cuando el paciente recibe grandes cantidades de citrato, durante cirugías cardíacas, transplantes, etc. - Luego de correcciones rápidas del Ca iónico - En correcciones rápidas de una acidemia a pacientes que ya tienen un Ca iónico cerca del límite inferior. - En procedimientos de hemodiálisis Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Errores al dosar calcio iónico 1- Utilizar heparina de Na común( debe usarse Heparina de Na titulada con Ca) 1 U/ml de heparina Na disminuye el Ca ++ 0,04mg/dl 2- Restos de EDTA en el tubo que colecta la muestra 3- No conservar la muestra en total anaerobiosis = dejar la muestra en contacto con aire mas de 10 min. El intercambio con aire baja PCO2 , sube pH y baja el Ca ++ 4- Demorar mas de 30 min en procesar la muestra no refrigerada ( válida hasta 4 hs a 4ºC y en anaerobiosis) 5- Medir en muestra hemolizada ( > 300 mg/dl de hemoglob) 4- Utilizar un método mal calibrado. Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Errores al estimar el calcio iónico plasmático ( sangre arterial) Error de cálculo al aplicar la fórmula de estimación del Ca++ Error al dosar la albuminemia Error al dosar el pH Aumentos o disminuciones de globulinemias y/o gamaglobulinas. Aumentos ó disminuciones en acomplejantes del Ca ++ (citrato, sulfato, fosfatos, lactato) Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Variabilidad biológica y analítica del Calcio Muestra Analito Variabilidad Biológica Error analítico Deseable ( nivel medio) CV intraind interindiv Impresic I(%) Desvío B(%) Error Total TE(%) S- Calcio total 1.9 2.8 1.0 0.8 2.4 Calcio iónico 1.7 0.9 0.6 2.0 U- Calcio excretado en 24h 26.2 27.0 13.1 9.4 31.0 Calcio unido a proteínas 4.1 6.1 2.1 1.8 5.2 Calcio acomplejado 5.3 4.5 2.7 Calcio ultrafiltrable 2.2 1.1 Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Al momento de informar un valor de calcio en Suero o en Orina Verificar ausencia de error preanalítico Realizar validación analítica del resultado Considerar su variabilidad biológica intra e interindividuo, y analítica Correlacionar con datos clínicos del paciente Informar el Ca++ real, no el corregido a pH=7,4 Informar de inmediato si es un valor crítico (una vez confirmada ausencia de error preanalitico y analitico) Si se tiene valores previos del paciente, calcular si se trata de una diferencia crítica ( calcular el VRC para los valores dados en la tabla de Ricos y Cols) Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Causas de Hipocalcemia verdadera Por mayor captación plasmática del Ca++: Admin. de quelantes del Ca : SO4Mg (eclampsia),citrato (transf, cirugía card, transplantes), lactato ó HCO3 ( acid metab), foscarnet (CMV) y EDTA ( intox con metales pesados) Alcalosis respiratoria aguda ( > pH eleva carga negativa de la albúmina) Se reduce el calcio ionizado en 0,05 mmol/L (0,2 mg/dL) por cada 0,1 unidades de aumento de pH. Hiperfosforemia aguda ( cualquiera sea su etiología) Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Causas de Hipocalcemia verdadera Por deficiencia en la regulación fisiológica: RN prematuro Hipoparatiroidismo Primario ó Secundario. Desnutrición severa Exceso de Calcitonina Insufic. Renal Crónica Déficit de Vit D ( Osteomalacia en adultos y raquitismo en niños) Alcoholismo crónico Acidosis tubular renal Hipermagnesemia (genera menor sec de PTH). Hipomagnesemia ( genera resistencia a la PTH) Sindrome malabsortivo Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Causas de Hipocalcemia verdadera Por mayor consumo tisular de Ca++ Sindrome de lisis tumoral ( libera P en exceso) Post cirugía de tiroides y paratiroides (Sme de hueso hambriento por caída brusca en los niveles de PTH) Pancreatitis aguda Rabdomiólisis ( libera P en exceso) Metástasis osteoblásticas Sepsis ( mecanismo desconocido) Por fármacos: Tratamiento con Mitramicina, gentamicina, Cis-platino, diuréticos del asa, anticonvulsivantes. Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Signos y síntomas de hipocalcemia verdadera Cardíacos: Prolongación del segmento ST en el ECG, menor duración de la sístole ventricular Hiperexitabilidad neuromuscular : La “tetania latente” presenta signo de Trousseau (espasmo del carpo al superar la Ps sistólica > 3 min con el medidor de Ps arterial), y signo de Chvostek (espasmo facial al percutir el nervio facial por delante de la oreja), parestesias ( hormigeo y adormecimiento de los dedos y zona perioral). En casos severos se llega a psicosis, arritmias, menor contractilidad cardíaca, convulsiones y tetania. Consecuencias de un balance de Ca negativo crónico Descalcificación ósea ( osteoporosis en adultos y raquitismo con retraso del crecim. en niños), cataratas, y retraso mental ( en niños) Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Interpretación de una HIPOCALCEMIA Ante un Ca total < 8 mg%, ó ante sospecha de Hipocalcemia verdadera, estimar o medir el Ca iónico Si el Ca iónico < 4.4 mg% = 1.1 mmol/l = 2.2 meq/l, es una hipoCa verdadera. Ver Hipocalcemias verdaderas, consultar al médico y correlacionar con la clínica del paciente. Dosar Mg, P, creatinina. Pedir orina y calcular RT de Ca y P Aplicar un algoritmo para hallar etiología de la hipocalcemia Si el Ca iónico es normal, se tiene una Hipocalcemia falsa (hipocalcemia por hipoalbuminemia). No causa ningún trastorno fisiológico por lo tanto, no se corrige “Nunca debe corregirse una hipocalcemia, …..sí deben corregirse los signos de hipocalcemia” Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Hipercalcemia Verdadera Ca++ > 5.5 mg% = 1.38mM = 2.75 meq/l Ante un Ca > 10 mg% ó ante sospecha clínica de hipercalcemia verdadera: 1º- Medir el Ca iónico o estimarlo ( si no hay limitaciones para su estimación) 2º-Si Ca++ > 5.5 mg% , ver Hipercalcemias verdaderas, correlacionar con la clínica del paciente y comunicarse con el médico . 3º-Dosar fósforo, Vit. D y PTH en suero 4º-Aplicar un algoritmo diagnóstico para hallar la causa de la Hipercalc verdadera Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Etiologías de Hipercalcemia verdadera Hiperparatiroidismo Primario Tirotoxicosis Acromegalia Enfermedad de Paget Hipofosfatasia ( deficiente síntesis de Fosfatasa alcalina) Sarcoidosis Inmovilización prolongada Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Nutrición parenteral total ( exceso de aporte de calcio) Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Etiologías de Hipercalcemia verdadera Por Neoplasias • Hipercalcemia humoral neoplásica ( producción de PTH símil) • Neoplasias hematológicas (producción ectópica de calcitriol) Metástasis óseas ( osteólisis local intensa) Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Etiologías de Hipercalcemia verdadera Inducida por fármacos ( dosis elevadas y uso prolongado) • Vitamina D • Diuréticos tiazídicos • Estrógenos y antiestrógenos • Andrógenos (terapia cáncer de mama) • Vitamina A • Litio Prof Adj Alberto Daniel Reyes

Signos de hipercalcemia verdadera Acortamiento del segmento ST en el ECG, hipertensión, letargo, fatiga, cefalea, náuseas, vómitos y arritmias. En los casos de hipercalcemia prolongada y severa se puede observar: pancreatitis, nefrocalcinosis, úlcera péptica, deficiente capacidad de concentración renal y calcificación de tejidos blandos. Prof Adj Alberto Daniel Reyes

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