HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA: Julián Oñate Celdrán Nieves Ortiz-Roldán Rodríguez Laura Silos Lázaro

Hemorragia digestiva aguda: Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la localización puede ser: Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de Treitz. Se caracteriza por: Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café. Melena: emisión de heces negras y pegajosas. Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por: Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto. Ante un paciente con signos de shock hipovolémico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de la clínica anterior.

DEFINICIONES Hematemesis: vómito de sangre roja lo que indica sangrado activo en esófago, estómago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gástrico. Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto espumoso que se elimina tosiendo. Vómito en posos de café: sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de redurcirse al estar en contacto con el jugo gástrico. Melenas: heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes que significa sangrado tubo digestivo alto. Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que embadurna el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon derecho o lesiones más altas del intestino delgado.

Caso: Paciente de 34 años que ingresa procedente del servicio de urgencias por hemorragia digestiva aguda. ANTECEDENTES PERSONALES No alergias medicamentosas. Fumador de 20-30 cig/día. No HTA. Fiebre reumática en la infancia. Episodios migrañosos que resuelve con termalgin® o gelocatil®. Bebedor social. Vida sedentaria. Apendicectomía. Ligamentoplastia y osteosíntesis de la rodilla izquierda tras accidente. Transfusión sanguínea de 2 concentrados de hematíes tras HDA hace 10 años.

ENFERMEDAD ACTUAL Hace tres días, toma AAS por cefalea al no disponer de su tratamiento habitual; tras esto al día siguiente presenta heces melénicas, vómito en posos de café y cuadro de astenia, somnolencia y debilidad por lo que acude a su médico de cabecera que le deriva al servicio de urgencias. Hace 10 años presentó un cuadro de características similares con pérdida de consciencia que fue diagnosticado (de síndrome de Mallory-Weiss) y tratado en Valladolid (no disponemos de historia antigua). Desde entonces refiere pirosis tras la ingesta de algunas comidas que resuelve con Almax®.

ANTECEDENTES FAMILIARES Padre HTA. Madre cáncer ginecológico que no sabe especificar. Hermana sana. Abuela paterna cáncer de esófago. Tío paterno cáncer de estómago. Tío materno DM tipo II.

EXPLORACIÓN FÍSICA TA 140/ 70; FC 88 lpm; Tª 36ºC; Sat de O2 99% . Buen relleno capilar. Consciente, orientado y buen estado general. Normohidratado y normoperfundido. Leve palidez cutánea, eupnéico. Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas, simétricas y sin soplos; no adenopatías; no bocio y presión venosa yugular normal. Auscultación cardíaca.: rítmica. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación sin defensa ni rebote con ruidos presentes. Extremidades inferiores: no edemas, pulsos pédeos positivos y no signos de insuficiencia venosa profunda. Tacto rectal: heces melénicas. Lavados de SNG: limpios.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma: Hematíes: 3.43 (4.7 – 6.1µl). Hb: 10.4 (14 – 18gr/dl). Hematocrito: 30.8 (42 – 52%). BQ: Urea: 54 (5-50mg/dl). Resto dentro de los límites de la normalidad. Actividad de protrombina: 100%. Perfil hepático: dentro de los límites de la normalidad. Perfil lipídico: dentro de los límites de la normalidad. Placa tórax: hernia de hiato, resto sin alteraciones. ECG: ritmo sinusal. Frecuencia 80lpm. Pendiente realizar gastroscopia.

Hemorragia digestiva aguda: Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la localización puede ser: Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de Treitz. Se caracteriza por: Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café. Melena: emisión de heces negras y pegajosas. Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por: Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto. Ante un paciente con signos de shock hipovolémico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de la clínica anterior.

MEDIDAS INMEDIATAS: Tacto rectal y sonda nasogástrica: Confirmar el origen alto del sangrado. Pronóstico y resangrado. Limpieza del estómago. Estabilizar al paciente: Estabilización hemodinámica. Restauración del volumen intravascular. Permeabilidad de la vía aérea. Corrección de las alteraciones electrolíticas y coagulación. Administrar IBPs. Valoración del volumen del sangrado . Valoración de endoscopia urgente o en las primeras 24-48 h.

Orientación diagnóstica: No masiva: Vómitos en poso de café. Melenas. No hay alteración del nivel de conciencia Palidez moderada. Astenia. Extremidades frías. Ligera taquicardia ( 100 lpm). TA superior a 100 mmHg. Masiva: Hematemesis. Alteración del nivel de conciencia Palidez intensa hasta cianosis. Sudoración. Taquicardia . Hipotensión. Oligoanuria.

Hemorragia digestiva alta: Etiología: Frecuentes: Úlcera péptica Gastritis erosiva Varices esofágicas Sd. Mallory-Weiss Raras: Tumores del tubo digestivo Trastornos de la hemostasia Excepcionales: Divertículos duodenales Anomalías vasculares Fístulas vasculoentéricas Traumatismo hepático Enf. Pancreáticas Vasculitis sistémicas Conectivopatías Amiloidosis Endometriosis Sd. Ehnlers-Danlos Pseudoxantoma elástico

Diagnóstico diferencial: Tumores del tracto digestivo alto Cáncer esofágico: Hª. de disfagia: en el siguiente orden: sólidos, semisólidos, líquidos y saliva. Pérdida de peso Compresión del nervio laríngeo Ronquera Parálisis de la cuerda vocal Odinofagia Vómitos Hematemesis Melena Anemia por déficit de hierro Aspiración Tos Neumonía Adenopatías de la yugular interna, cervicales, supraclaviculares y mediastínicas Cáncer gástrico: Restricción dietética por: Saciedad, sobre todo tras comidas copiosas si obstruye la región pilórica Dolor en presencia de úlcera en curvatura menor Disfagia por obstrucción a la salida del esófago cuando la localización es el cardias Como consecuencia: Pérdida de peso Astenia Hematemesis o melena masiva infrecuente pero puede originar anemia 2ª por la pérdida oculta de sangre

Diagnóstico diferencial: Trastornos de la hemostasia Sobredosificación de anticoagulantes Antecedentes de diátesis hemorrágica o trastornos congénitos de la coagulación

Diagnóstico diferencial: ERGE Hª. de pirosis y regurgitación Disfagia Eructos Dolor epigástrico Pesadez postpandrial Nauseas Hipo Odinofagia Anemia Manifestaciones respiratorias y dolor torácico Pérdida del esmalte dental

Diagnóstico diferencial: ERGE Complicaciones: Esofagitis Hemorragia (con frecuencia masivas aunque generalmente limitadas) Estenosis esofágica Úlcera esofágica Esófago de Barret (diagnóstico endoscópico)

Diagnóstico diferencial: Varices esofágicas Antecedentes de hepatopatía alcohólica Cirrosis Alteraciones de la coagulación Elevación de enzimas hepáticos Disminución de albúmina sérica Signos de hipertensión portal Anemia Hiperesplenismo: leucopenia y trombocitopenia Son características las hemorragias masivas con signos de shock hipovolémico

Diagnóstico diferencial: Úlcera péptica Es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a través de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de la secreción ácida del jugo gástrico. Afecta al 10% de la población a lo largo de su vida. Más frecuente la úlcera duodenal que la úlcera gástrica. Máxima incidencia 55-65 años. Formas: Frecuentes de úlcera péptica Asociada a Helicobacter pylori. Asociada a AINEs. Úlceras de estrés. Infrecuentes de úlcera péptica Hipersecreción ácida. Otras infecciones Obstrucción duodenal

Diagnóstico diferencial: Úlcera péptica Clínica: El síntoma más frecuente es el dolor abdominal. ÚLCERA DUODENAL Dolor epigástrico, localizado a punta de dedo que aparece tras las comidas y que se alivia con la ingesta y antiácidos. Dolor nocturno. ÚLCERA GASTRICA El dolor epigástrico es menos típico y previsible. Algunos no alivian con la ingesta, incluso se agrava o desencadena. Muchos pacientes son asintomáticos. Náuseas y pérdida de peso frecuentes.

Diagnóstico diferencial: Úlcera péptica Complicaciones HEMORRAGIA 15-25% de los pacientes. Es la complicación más frecuente. Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta. Presentación más común melenas. Perforación. Penetración. Obstrucción. Diagnóstico Radiología baritada. Endoscopia.

Diagnóstico diferencial: Gastritis erosiva aguda Gastritis hemorrágica, erosiones gástricas múltiples. Causas: Fármacos (AAS y otros AINEs). Traumatismos. Quemaduras. Estrés agudo (pacientes en UCI). Otros: Radiación Infecciones virales Lesiones vasculares Traumatismos directos (SNG)

Diagnóstico diferencial: Gastritis erosiva aguda Clínica: Asintomática. Malestar epigástrico. Náuseas. Hematemesis Melenas Palidez Astenia Signos de shock

Diagnóstico diferencial: Síndrome de Mallory-Weiss Desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples, de aproximadamente 2cm de longitud, de la mucosa esofágica o gástrica en la proximidad de la unión esofágogástrica. Se producen por las arcadas forzadas y los vómitos repetidos. Máxima frecuencia en varones entre 20-45 años. No siempre se presenta en alcohólicos; puede presentarse en cualquier situación de vómitos intensos, incluidas las arcadas que se pueden producir durante las gastroscopia o tras la maniobra de Valsalva.

Diagnóstico diferencial: Síndrome de Mallory-Weiss En la mitad de los casos se asocia a hernia de hiato por deslizamiento. La presentación clínica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10% de casos). La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de casos es necesaria la transfusión.

Diagnóstico diferencial: Síndrome de Mallory-Weiss Endoscopia no sólo como prueba diagnóstica, también terapéutica. Aunque en más de un 90% de casos la hemorragia ya ha cesado en el momento de realizar la esofagoscopia.

Diagnóstico diferencial: Finalmente, afinando el diagnóstico, tenemos 4 posibles causas para nuestra HDA: Esofagitis por ERGE. Úlcera péptica. Gastritis erosiva aguda. Síndrome de Mallory-Weiss.

Pruebas complementarias: ENDOSCOPIA Esófago sin alteraciones hasta la zona del cardias donde se observa una erosión longitudinal moderadamente profunda de alrededor de 3cm con coagulo adherido. Hernia de hiato por deslizamiento de unos 3-4cm. Fundus, cuerpo y antro gástrico normales. Bulbo y 2ª porción del duodeno normales.

Juicio diagnóstico: Hernia de hiato por deslizamiento. Hemorragia digestiva aguda por síndrome de Mallory-Weiss.

Plan terapéutico: Evitar nuevos vómitos. Evitar el sangrado. Gastroscopia: se inyectan 6cc de adrenalina 1/10000 sobre la erosión esofágica. IBPs. No suelen ser necesarios. Otros: Cirugía por hemorragia refractaria. Radiología intervencionista con inyección de vasopresina o embolización

Resumen actuación en HDA:

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