Pre y Post-operatorio en pacientes con trastornos de la coagulación

Cascada de la coagulación

Pruebas de laboratorio de la hemostasia 1) Formación del tapón hemostático a) Signo del lazo  Se relaciona con la integridad de la pared de capilares y arteriolas. -Signo + si aparecen 10 o más petequias b) Recuento de plaquetas  Cuantifica el n° de plaquetas. -VN = entre 200.000 y 350.000. -Alterada en Trombocitopenia y trombocitosis.

c) Tiempo de sangría (TS)  Prueba de la función plaquetaria. -VN = Método de IVY  8 minutos. Método de Duke  2 a 5 minutos. -Alterado en trastornos cualitativos (congénitos y/o adquiridos) y en la enfermedad de von Willebrand. 2) Formación de fibrina a) Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)  Evalúa el mecanismo intrínseco y vía común. -VN = 20 – 40 segundos. TTP = seg. Paciente / seg control = 1 -Alterado en deficiencias de factores, inhibidores de factores, CID y tratamiento con heparina.

b) Tiempo de protrombina (TP)  Evalúa el macanismo extrínseco y la vía común. -VN = 10 – 12 segundos. TP = seg. Paciente / seg control = 1 +- 0,2 75 – 130% INR = seg. Paciente / seg control = 1 +- 0,3 -Alterado en deficiencias de factores, CID, hepatopatías y tratamiento con anticoagulantes orales. c) Tiempo de trombina (TT)  Evalúa la vía común. -VN = 15 – 20 segundos. -Alterado en disfibrinogenemias, CID, antifibrinogenemia y tratamiento con heparina.

Manejo del paciente *Pacientes bajo tratamiento con aspirina u otra droga inhibidora de plaquetas: 1.- Consultar con su médico tratante. 2.- Diferir cirugía hasta cinco días después de suspendido el tratamiento. 3.- Tomar medidas de precaución para promover la formación y retención del coágulo. 4.- Retomar el tratamiento el día después de la cirugía en caso de no presentar hemorragia.

*Paciente bajo tratamiento con warfarina (Cumarina): 1.- Consultar con su médico tratante, de permitir el descenso del TP hasta 1 y media veces el valor control por algunos días. . 2.- Obtener el TP basal. 3.- a) Si el TP está 1 a 1 vez y media por sobre el valor control, proceder con la cirugía y saltarse hasta el paso 6. b)Si el TP está por sobre 1 vez y media del valor control, seguir con el paso 4. 4.- Detener la ingesta de warfarina 2 días antes de la cirugía. 5.- Chequear el TP diariamente y proceder con la cirugía el día en que el TP baje a 1 y media veces por sobre el TP control. 6.- Tomar medidas de precaución extra durante y después de la cirugía para promover la formación y retención del coágulo. 7.- Retomar el tratamiento con warfarina el mismo día de la intervención.

*Pacientes bajo tratamiento con heparina: 1.- Determinar seguridad de suspender el tratamiento con Heparina durante el período perioperatorio. 2.- Diferir la cirugía hasta al menos 6 horas después de que se interrumpió el tratamiento con heparina o revertir el efecto de la heparina administrando protamina. 3.- Retomar el tratamiento con heparina una vez que se ha formado un coágulo estable. En caso de que el médico tratante encontrara peligroso permitir el descenso del TP, el paciente deberá ser hospitalizado para convertir la warfarina a heparina durante el período perioperatorio.

Debe tenerse en cuenta que el manejo de los diferentes pacientes también se ve influido dependiendo del tipo de intervención quirúrgica a que serán sometidos, ya sea si ésta será: -Cirugía Menor. -Cirugía Mayor. -Cirugía de emergencia.

Alteraciones Plaquetarias Trast. Cuantitativos n inadecuado plaquetas -Trombocitopenia: -Determinar una buena anamnesis para identificar la patología de base que la esta causando. -Producida por: -deficit en producción  Anemia aplásica. -secuestro anormal  T. De secuestro esplénico. -destrucción o eliminación plaquetaria excesiva: -inmunológica  Púrpura. -no inmunológica  CID. -En caso cirugía urgente: transfusión de plaquetas vía endovenosa. (1-2 hrs antes de la cirugía)

Trast. cualitativos -Mala función plaquetaria a pesar de un número adecuado. -El trastorno puede darse en cualquiera de las fases de la interacción plaqueta-endotelio. -D(x): Tiempo de sangría anormal + recuento plaquetario normal.

*Clasificación: Alteraciones congénitas en la mecánica plaquetaria  Síndrome de Bernard Soulier, Trombastenia de Glanzmann Fármacos: AAS, aminoglucósidos, protamina, nitroprusiato  suspender la administración del fármaco. Almacenamiento de plaquetas  dar tiempo y utilizar plaquetas lo más frescas disponibles. Alteraciones renales  hemodiálisis y trat. eritropoyetina. Inhibición por productos de degradación de la fibrina (PDG)  detener la producción de PDG Enfermedad cirrótica hepática. Enfermedad de von Willebrand. Transfusión de plaquetas para ayudar a la agregación de plaquetas mal funcionantes

Púrpura Lesión Circunscrita de contenido sanguinolento. Diámetro de 0.1 a 5 cm. Ubicada en la dermis de la piel y mucosa. *Clasificación: Palpables. No palpables.

Pre y Post Operatorio en Pacientes con Púrpura -P. Trombocitopénica  gingivorragia, metrorragia, epistaxis, bullas, petequias o ampollas hemorrágicas en mucosa bucal.   del Nº de plaquetas, Alargamiento del Tiempo de Sangría de Duke, Irrectractibilidad del coagulo,  de la Tasa de consumo de Protrombina.  Hospitalización, no aspirina. -P. T. Ideopática  Inmunoglobulinas, corticoides o drogas inmunosupresoras. -Síndrome de Ehlers-Danlos  tratamiento sintomatológico. -Escorbuto  anemia normocítica, mala cicatrización y dolor de hueso.  dar Vitamína C. -P. Senil y I. Por Esteroides  significado cosmetológico. -P. De Schölen-Henoch  corticoides en casos extremos.

Terapia para hemofilia y enf. Von Willebrand. Hemofilia A: Concentrado liofilizado de factor VIII. plasma fresco congelado. Hemofilia B: Concentrado liofilizado de factor IX. plasma fresco Enf. De Von Willebrand: Terapia de reemplazo en base a crioprecipitado. Transfución de concentrado plaquetario.

Terapia para el control de la hemorragia. Manejo local: -Medidas para el control de la hemorragia (prevención) -Tipicamente se usa antifibrinolítico, coagulo de fibrina ó ambos Agentes Antifibrinolítico: -Ac. Tranexamico  Espercil ® -Coagulo de fibrina  Tissucol ® - Tissel ® -1-desamino-8-d-arginina vasopresina (DDAVP) (aceteto de desmopresina)  hormona sintética.

Leucemia *Tipos de leucemias: a)Leucemias linfocíticas  Leucemia linfocítica crónica.  Leucemia prolinfocítica. Leucemia de células vellosas (Tricoleucemia).  Leucemia linfoblástica aguda. b) Leucemias no linfocíticas  Leucemia no linfocítica aguda.  Leucemia mieloide crónica.

Signos y Síntomas -Esplenomegalia. -Hepatomegalia. -Linfoadenomegalias. -Alto recuento linfocitario. -Leucopenia: infección. -Anemia:. Debilidad y fatiga. -Hemorragias.

Contraindicaciones en pacientes con leucemia *Las complicaciones pueden ser: -Infecciones como resultado de la disminución de leucocitos. -Hemorragias como resultado de un número inadecuado de plaquetas. Los procedimientos quirúrgicos deben ser postergados hasta que el paciente esté en períodos de remisión o ya se haya curado y no esté recibiendo tratamiento. La cirugía de urgencia debe hacerse con sumo cuidado de las posibles infecciones y las hemorragias.