Plan de Seguridad Integral Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid. Formación: Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada

ANÁLISIS CAUSA RAÍZ Proyecto SYREC –Seguridad Y Riesgo en el Enfermo Crítico- Proyecto de seguridad de pacientes en las UCIs españolas que se está realizando en el momento actual desde el Grupo de Trabajo de la SEMICYUC de Planificación, Organización y Gestión mediante acuerdo del a SEMICYUC y el Ministerio de Sanidad y Consumo. Consta de un estudio de incidencia hecho en el 2007, una parte de formación y la creación de un sistema de notificación Web.

Análisis causa raíz (ACR) Herramienta para investigar de forma sistemática (más allá del individuo) las causas subyacentes y el entorno en que se produjo un Evento Adverso Análisis reactivo El EA ya se ha producido. Análisis “a posteriori” (a toro pasado). Análisis de incidentes que han supuesto daño a los pacientes.

Análisis causa raíz (ACR) Pretende aprender de los riesgos ocurridos (EA) para eliminarlos o reducir su probabilidad/impacto en el futuro Herramienta enfocada al sistema, no al individuo que cometió el error (la causa raíz de los EA suele ser una mezcla de varios factores interdependientes) J. Reason (2000). Human error: models and management

Análisis causa raíz (ACR) Objetivos: Identificar factores que contribuyeron a riesgos ocurridos (o que estuvieron a punto de ocurrir pero fueron evitados) y eventos adversos. Investigar retrospectivamente QUÉ, CÓMO y POR QUÉ ocurrió, en busca de la causa raíz. Orientar los resultados obtenidos al usar esta herramienta a reducir el nivel de riesgo de los procesos que integran el servicio de nuestra organización (a hacerlos más robustos).

Análisis causa raíz (ACR) Preguntas para el análisis causa raíz: ¿Qué y como ocurrió? ¿Qué factores contribuyeron al EA? ¿Cuál fue su causa raíz? ¿Cómo prevenir que vuelva a ocurrir?

Análisis causa raíz (ACR) Fases para el análisis causa raíz: Identificar los eventos que deben ser investigados. Recabar información. Secuencia cronológica de los hechos. Análisis de la información. Desarrollar soluciones e implementarlas.

Análisis causa raíz (ACR) I. ¿Qué incidentes estudiar para el ACR? Todos los “sucesos centinela”: Acontecimiento inesperado que implica la muerte o lesiones graves físicas o psicológicas, o el riesgo de las mismas. (Lesiones graves: pérdida de un miembro u órgano vital o una función). Implican la necesidad de: Investigación inmediata, orientada a identificar los factores contribuyentes. Respuesta que incluya acciones para disminuir la probabilidad de recurrencia.

Análisis causa raíz (ACR) Sucesos centinela Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de RN a término Muerte materna Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución Cirugía en localización equivocada Reacción hemolítica postransfusional Olvido de material tras intervención Dosis excesiva de radioterapia Hiperbilirrubinemia neonatal severa Muerte de paciente en la sala de espera de Urgencias Retraso de un tratamiento Caída de paciente con lesión Error grave de medicación Efecto adverso relacionado con anestesia Shock anafiláctico en pac ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de documentación en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo Errores graves en documentación clínica Informe anatomopat equivocado

Análisis causa raíz (ACR) ¿Qué incidentes estudiar para el ACR? Sucesos menos graves pero con alta frecuencia (patrones recurrentes) o representativos de un problema latente en el servicio. ISD que podrían haber producido un EA grave si no hubiera sido detectado a tiempo.

Análisis causa raíz (ACR) Fuentes de información para el ACR: Sistema de notificación y registro de ISD Y EA. Comunicación de incidencias en guardias. Observación: casos no notificados pero presenciados (comunicaciones informales). “Vox populi”. Quejas y reclamaciones, judiciales o no. Fuentes de datos administrativas (codificación, GDR, EA recogidos en el CMBD, etc).

Análisis causa raíz (ACR) II. Recabar información Fuentes: historia clínica, entrevistas, contexto, ambiente, procedimientos vigentes, revisión de equipos utilizados, etc. Datos: Cuando ocurrió el suceso Áreas o servicios implicados Personas implicadas Revisión de las fases del proceso en que ocurrió el EA y comprobar su cumplimiento Factores de influencia (humanos, equipamiento, entorno, etc.).

Análisis causa raíz (ACR) III. Mapa de hechos. Secuencia cronológica. Relacionar hechos, tiempo y personas que intervienen. 10:30 12:15 13:30 14:30 15:00 15:30 17:00 Llegada Urg 1ª valorac 2ª valorac Valorac Qx TC hecho Inicio Qx Exitus Dolor abd Analit + RX Vistas pr Solicitud TC Indicac Qx UCI Triage enfer Med fam Aviso Qx Resid Qx Adjunto Qx Med fam

Análisis causa raíz (ACR) IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas.

Análisis causa raíz (ACR) IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas. Análisis de barreras (opcional) Qué barreras existían. Qué barreras fallaron y por qué. Tipos de barreras: Físicas: código barras, programas informáticos que limitan campos, etc. Naturales: distancia, tiempo o localización. Acción humana: comprobaciones. Administrativas: protocolos y procedimientos, checklists, carteles de alertas, registros, etc.

Análisis causa raíz (ACR) V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras. Soluciones: al menos una por ACR. Plan de acción: Responsable. Tiempo para la implantación. Verificación de su ejecución. Monitorización/indicadores. Correcciones. Rediseño de procesos. Informe final. Elaboración del informe por parte del coordinador. Remitir informe reducido (con medidas de mejora) a las personas involucradas y a la Unidad de Gestión de Riesgos.

Análisis causa raíz (ACR) V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras Plan de acción: Suceso centinela o incidente: Hechos Causa raíz Posibles soluciones Tiempo requerido Responsable Indicadores de evaluación

Herramientas para el ACR Para investigar después de ocurrir un EA: Cronología narrativa y tabla cronológica. Línea de tiempo. Tabla persona-tiempo. Para proponer posibles causas y factores que influyen: Lluvia de ideas oral o por escrito (brainstorming). Para identificar causas de error/fallo y cómo prevenirlo: Diagrama Causa-Efecto (espina de pescado). Análisis de barreras (proactivo & reactivo). Preguntas “¿por qué?” en cascada.