ANGINA INESTABLE Tratamiento conservador vs Tratamiento Invasivo

Estratificación del riesgo BajoBajo IntermedioIntermedio AltoAlto Largo plazo AgudoAgudo

Puntaje de riesgo TIMI Angina inestable / infarto no ST 0/ /7 Número de factores de riesgo % Población: Edad > 65 años > 3 CAD factores de riesgo Estenosis previa > 50% Desviación ST > 2 eventos angina 2 eventos angina < 24 h ASA en últimos 7 días Marcadores cardiacos Marcadores cardiacos Edad > 65 años > 3 CAD factores de riesgo Estenosis previa > 50% Desviación ST > 2 eventos angina 2 eventos angina < 24 h ASA en últimos 7 días Marcadores cardiacos Marcadores cardiacos Muerte / IM / Revasc (%) Antman et al JAMA 284: 835,

Efectos del tratamiento de acuerdo con estratificación por TIMI UFHEnoxUFHEnox Interacción p= TIMITIMI Probabilidad de muerte / IM / revasc Puntaje Tratamiento Tratamiento NNT NNTPuntaje Tratamiento Tratamiento NNT NNT

Principios Las preguntas específicas Tratamiento inicial  Heparina vs Heparina de bajo peso  ASA vs ASA/Clopidogrel  Uso temprano IIb/IIIa  Invasivo vs Conservador  Si es invasivo, que tan pronto en el laboratorio  Si es conservador, transferir o no Tratamiento posterior  Si es refractario, al laboratorio o aumentar droga  Necesidad de definir anatomía  Tratamiento a largo plazo Tratamiento inicial  Heparina vs Heparina de bajo peso  ASA vs ASA/Clopidogrel  Uso temprano IIb/IIIa  Invasivo vs Conservador  Si es invasivo, que tan pronto en el laboratorio  Si es conservador, transferir o no Tratamiento posterior  Si es refractario, al laboratorio o aumentar droga  Necesidad de definir anatomía  Tratamiento a largo plazo

TratamientoTratamiento ConservadorConservador InvasivoInvasivo Más fácilmente aplicable Menos recursos terciarios Es bueno para pacientes sin riesgo alto Más fácilmente aplicable Menos recursos terciarios Es bueno para pacientes sin riesgo alto Menos efectivo para pacientes de alto riesgo La anatomía no es corregida Hospitalización más larga Menos efectivo para pacientes de alto riesgo La anatomía no es corregida Hospitalización más larga

TratamientoTratamiento ConservadorConservador InvasivoInvasivo Corrección rápida de la anatomía Definición del problema anatómico Hospitalización más corta Más efectiva en pacientes de alto riesgo Corrección rápida de la anatomía Definición del problema anatómico Hospitalización más corta Más efectiva en pacientes de alto riesgo Riesgo del procedimiento Recursos terciarios Costos Disponibilidad permanente Riesgo del procedimiento Recursos terciarios Costos Disponibilidad permanente

TratamientoTratamiento ConservadorConservador ASAASA Manejo inicial No isquemia Tto. médico isquemiaisquemia TienopiridinaTienopiridina CABGCABGPCIPCI Cateterismo urgente Antagonista GP IIb/IIIa Pre o posprocedimiento? UFH / LMWH Transferir?Transferir?

TratamientoTratamiento ASAASA Manejo inicial UFH / LMWH Manejo médico Cateterismo pronto CABGCABG PCIPCI TienopiridinaTienopiridina Antagonista GP IIb/IIIa Pre o posprocedimiento? InvasivoInvasivo

VANQWISHVANQWISH  Mortalidad mayor en pacientes revascularizados  La mayoría de muerte ocurrió por cirugía 11.6%  A los 23 meses no hubo diferencia en infarto y muerte entre tratamiento invasivo y conservador  Mortalidad mayor en pacientes revascularizados  La mayoría de muerte ocurrió por cirugía 11.6%  A los 23 meses no hubo diferencia en infarto y muerte entre tratamiento invasivo y conservador

FRISC II  Dalteparina 4 días antes de angioplastia  Al año de seguimiento el tratamiento invasivo mortalidad 2.2% vs 3.9%  Infarto 8.6% vs 11.6%  Readmisiones 37% vs 57%  Dalteparina 4 días antes de angioplastia  Al año de seguimiento el tratamiento invasivo mortalidad 2.2% vs 3.9%  Infarto 8.6% vs 11.6%  Readmisiones 37% vs 57%

TACTICS – TIMI - 18  pacientes  Infarto, muerte y rehospitalización 15.9% en invasivo vs 19.4%  Mejores resultados en troponina +  pacientes  Infarto, muerte y rehospitalización 15.9% en invasivo vs 19.4%  Mejores resultados en troponina +

Relación de TnT y perfusión en TACTICS TnT pos TnT Neg TnT pos TnT Neg TrombosisTrombosis Severidad de la estenosis Arteria culpable ocluida Flujo microvascular alterado Flujo Wong et al Circulation 2002; 106: 202-7

Troponinas en la decisión clínica Control Exp CAPTURE (NEJM 1999) TIMI 11B (JACC 2000) TACTICS (JAMA 2001) % 30 d – muerte / IM 1010

Beneficio de la estrategia invasiva según troponinas y cambios del ST Muerte, IM, rehospitalización 6 meses TnT - TnT + No cambios en ST Cambios ST Morrow DA. JAMA 2001;286: ; Cannon CP. N Engl J Med 2001; 344: P : NS P<0.01P<0.01 P<0.01P<0.01 CONS INV % ** **

La superioridad de la estrategia invasiva temprana (TACTICS/TIMI 18) es notoria en el manejo de pacientes de alto riesgo Guías ACC / AHA

RITA - 3  pacientes  Muerte, infarto y angina refractaria al año 9.6% en invasivo vs 14.5%  Infarto 8.9% vs 13.3%  Hubo mejoría en calidad de vida en el invasivo  pacientes  Muerte, infarto y angina refractaria al año 9.6% en invasivo vs 14.5%  Infarto 8.9% vs 13.3%  Hubo mejoría en calidad de vida en el invasivo

RITA-3: muerte, IM, angina refractaria ConservadorConservador IntervenciónIntervención Porcentaje acumulativo Tiempo desde la aleatorización (meses) Fox K et al., Lancet 2002; 360:743-51

ICTUSICTUS  pacientes  Infarto del miocardio 14.6% en invasiva vs 9.4%  Muerte, infarto y rehospitalización al año 21.7% vs 20.4%  pacientes  Infarto del miocardio 14.6% en invasiva vs 9.4%  Muerte, infarto y rehospitalización al año 21.7% vs 20.4%

ISAR - COOL  410 pacientes  Revascularización temprana redujo infarto y muerte 11.6% vs 5.9%  Mayoría de eventos en brazo conservador: antes de la angioplastia  410 pacientes  Revascularización temprana redujo infarto y muerte 11.6% vs 5.9%  Mayoría de eventos en brazo conservador: antes de la angioplastia

ISAR COOL: Invasiva inmediata vs Tardía Tiempo para cateterización Número de pacientes (6 horas) Intervención temprana Media: 2.4 horas Intervención temprana Media: 2.4 horas Enfriamiento Media: 86 horas Neuman FJ JAMA 2002 Días después de la aleatorización

Estrategias invasiva vs Conservadora en angina inestable / IMNST N:1473 N:920 N: 201 N:2457 N:2220 N:131 N:1810 TIMI IIIB VANQWISHMATEFRISC IITACTICSVINORITA-3 1 año1 año2 años1 añoTIMI 18 – 6 meses6 meses1 año P:0.42 P:0.025 P:0.6 P: P: P<0.001 P:0.007 TIMI IIIB VANQWISHMATEFRISC IITACTICSVINORITA-3 1 año1 año2 años1 añoTIMI 18 – 6 meses6 meses1 año P:0.42 P:0.025 P:0.6 P: P: P<0.001 P:0.007 Muerte Infarto no fatal Inv. Cons 10.8%10.8% 12.2%12.2% 24.0%24.0% 18.6%18.6% 14%14% 12%12% 10.4%10.4% 12.1%12.1% 7.3%7.3% 9.5%9.5% 6.3%6.3% 22.4%22.4% 17.1%17.1% 12.5%12.5%

Estrategia óptima para angina inestable / IMNST VANQWISHVANQWISH MATEMATE TIMI IIB ISAR-COOLISAR-COOL RITA-3RITA-3 VINOVINO TRUCSTRUCS TACTICS TIMI 18 TACTICS FRISC II ConservadoraConservadora # Pts: 920

Estrategia invasiva temprana Clase 1 Cualquiera de indicadores de alto riesgo (nivel de evidencia A)  Angina recurrente en reposo o con mínima actividad física a pesar del tratamiento  Troponinas elevadas  Nueva depresión del ST  Angina o isquemia con síntomas de falla cardiaca, estertores o regurgitación mitral  Prueba de estrés positiva  FE < 0.40  Hipotensión  Taquicardia ventricular sostenida  Revascularización últimos 6 meses Clase 1 Cualquiera de indicadores de alto riesgo (nivel de evidencia A)  Angina recurrente en reposo o con mínima actividad física a pesar del tratamiento  Troponinas elevadas  Nueva depresión del ST  Angina o isquemia con síntomas de falla cardiaca, estertores o regurgitación mitral  Prueba de estrés positiva  FE < 0.40  Hipotensión  Taquicardia ventricular sostenida  Revascularización últimos 6 meses Braunwald E. et al. JACC, Circulation Oct 2002

Indicaciones para angiografía con una estrategia conservadora  Sospecha de enfermedad de tronco  Dos episodios isquémicos > 5 min  Dolor torácico > 20 min  Depresión ST > 1 mm mientras recibe heparina  Depresión ST > 2 mm  Isquemia con edema pulmonar insuficiencia mitral o hipotensión  Sospecha de enfermedad de tronco  Dos episodios isquémicos > 5 min  Dolor torácico > 20 min  Depresión ST > 1 mm mientras recibe heparina  Depresión ST > 2 mm  Isquemia con edema pulmonar insuficiencia mitral o hipotensión

Indicaciones para angiografía con una estrategia conservadora  Angioplastia dentro de los 6 meses previos  Cirugía previa de revascularización  Arritmias ventriculares significativas  Función ventricular izquierda alterada  Prueba de esfuerzo anormal durante estado no agudo  Diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con síntomas atípicos  Angioplastia dentro de los 6 meses previos  Cirugía previa de revascularización  Arritmias ventriculares significativas  Función ventricular izquierda alterada  Prueba de esfuerzo anormal durante estado no agudo  Diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con síntomas atípicos

Uso reciente de guías en USA 415 hospitales > pacientes Angina inestable alto riesgo (87% Tn+) 415 hospitales > pacientes Angina inestable alto riesgo (87% Tn+) Roe, Ohman et al. ACC 2003

Procedimientos cardiacos invasivos Cat Cat PCI PCI CABG < 48 h < 48h < 48 h < 48h Cat Cat PCI PCI CABG < 48 h < 48h < 48 h < 48h 70%70% 52%52% 41%41% 31%31% 10%10% Tiempo medios Cateterismo 22 horas Angioplastia 21 horas Cirugía 69 horas Tiempo medios Cateterismo 22 horas Angioplastia 21 horas Cirugía 69 horas Bhatt et al, JAMA 2004 CRUSADE 04, 2003

CRUSADE: Predictores de manejo de invasivo temprano  Jóvenes  Género masculino  Raza blanca  Sin falla cardiaca  Insuficiencia renal  Cambios isquémicos  Marcadores positivos  Cuidado por cardiología  Jóvenes  Género masculino  Raza blanca  Sin falla cardiaca  Insuficiencia renal  Cambios isquémicos  Marcadores positivos  Cuidado por cardiología Bhatt et al, JAMA 2004;292:

TratamientoTratamiento Las guías son buenas … pero quien va a pagar los costos por seguirlas Las guías son buenas … pero quien va a pagar los costos por seguirlas

Invasivo vs Conservador Conclusión  La estrategia invasiva es superior en eficacia  Existe beneficio mayor en pacientes con riesgos intermedio y alto  Es costo efectivo  Existe la necesidad para aumentar el uso de enfoque invasivo  La estrategia invasiva es superior en eficacia  Existe beneficio mayor en pacientes con riesgos intermedio y alto  Es costo efectivo  Existe la necesidad para aumentar el uso de enfoque invasivo