EVALUACION PREOPERATORIA LUZ ADRIANA CORREDOR PULIDO RESIDENTE ANESTESIA CARDIOVASCULAR

CIRUGIA NO CARDIACA

I. Presentación del paciente a. Historia enfermedades cardíacas de base factores de riesgo enfermedades asociadas si cardíaco : cambios síntomas medicamentos capacidad funcional

b.Examen físico signos vitales examen carotídeo examen cardiopulmonar palpación abdominal Ms Inf

c. Enfermedades asociadas Pulmonares obstructiva – restrictiva hipoxemia , hipercapnia, acidosis  trabajo respiratorio

Si significativa : determinar capacidad funcional gases arteriales Espirometría + curvas flujo-volumen

Diabetes enfermedad metabólica más común  enfermedad coronaria isquemia silente FC post – cx Infusión intravenosa continua

Renales  riesgo eventos cardiacos estadío de la enfermedad diálisis o transplante mayor edad

Si creatinina 1.4 – 2.0 mg/dl: - factor de riesgo IR post cx - creatinina > 2.6 mg/dl : riesgo diálisis post cx - creatinina pre cx > 2.0 mg/dl : factor de riesgo complicaciones cardiacas después de cx mayor no cardiaca

Enfermedad arterioesclerótica Carotídea : ICT o trastornos visuales soplo carotídeo asintomático síntomas o estenosis >80%

Renovascular : HTA reciente comienzo soplo abdominal insuficiencia renal vascular periférico : claudicación pulsos

Hipertensión tiempo tratamiento daño órgano blanco hipokalemia

Severa reciente inicio - prolongar cx electiva - causas 2rias Leve – moderada - no alteraciones - cx

Leve reciente dx - tto luego de cx >180/>110 - control antes de cx - si urgente : agentes rápido control

Dislipidémico: riesgo si colesterol > 140 Tabaquismo

II. Exámenes dx no invasivos Si paciente con : 1. Dolor precordial 2. Angina 3. FCC 4. Diabetes  EKG 5. disnea 6. Tabaquismo 7. Hombres > 70 y mujeres > 50

Si además historia de a. IAM b. Angina recurrente c. FCC d. Diabetes e. Ondas q en EKG

Si 3 o más : cateterismo 1 o 2 : prueba de esfuerzo ecocardiografía con ejercicio Si incapaz ejercicio - ecocardiografía con dobutamina - perfusión miocárdica con dipiridamol

Exámenes de esfuerzo sea de estrés o farmacológicos “gold standard” Estimación capacidad funcional Si incapaz para ejercicio - examen de estrés farmacológico

III. Medicamentos pre -cx Bloqueadores canal del calcio(diltiazem) Beta – bloqueadores Nitroglicerina Agonistas alfa

Beta – bloqueadores isquemia perioperatoria riesgo IM y muerte en alto riesgo ( 17 a 0 % y de 17 a 3.4 %) Comienzo días o semanas antes de cx electiva FC 50 – 60 / min

Atenolol, esmolol, metoprolol, labetalol Contraindicaciones relativas - mala función ventricular - enfermedad broncoespástica - bradicardia sintomática o bloqueo - alergia a beta bloqueadores

Que hacer si paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria y necesario cx no cardiaca ? Evaluar : 1.factores de riesgo cardiacos 2.capacidad funcional 3.riesgo quirúrgico

1. Factores de riesgo cardiacos Mayores Síndrome coronario inestable Falla cardíaca descompensada Arritmias significativas Enf valvular severa Intermedios Leve angina IM previo por historia o ondas Q Falla previa o compensada DM IR

Menores Edad avanzada EKG anormal Ritmo diferente al sinusal Pobre capacidad funcional Antecedente de ACV HTA mal controlada

Riesgo mayor : IAM agudo < 4 – 6 semanas IM > 6 semanas y < 6 meses con miocardio en riesgo de infarto Riesgo intermedio - hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda

2.Capacidad funcional Predictor riesgo perioperatorio y sobrevida largo plazo METS 3.5 ml/kg/min si 70 Kg Mala < 4 moderada 4 –7 excelente > 7

Si estable con factores de riesgo  capacidad funcional mejor predictor riesgo cardiaco

3. Riesgo quirúrgico (Reported cardiac risk often greater than 5%) Emergent major operations, particularly in the elderly Aortic and other major vascular surgery Peripheral vascular surgery Anticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts and/or blood loss High

Carotid endarterectomy surgery Head and neck surgery Intermediate (Reported cardiac risk generally less than 5%) Carotid endarterectomy surgery Head and neck surgery Intraperitoneal and intrathoracic surgery Orthopedic surgery Prostate surgery

Endoscopic procedures Superficial procedure Cataract surgery Low† (Reported cardiac risk generally less than 1%) Endoscopic procedures Superficial procedure Cataract surgery Breast surgery

Estrategia evaluación cx no cardiaca 1.Factor de riesgo mayor * evaluación cardiológica para intervención cardiaca antes de cx 2.Intermedios * si 1 o más : evaluar riesgo cx capacidad funcional

Cx intermedia con CF < 4 METS - exámenes cardiacos no invasivos Cx intermedia con CF > 4 METS - Cx con estrategias  riesgo cardiaco perioperatorio.

Cx alto riesgo con < 5 METS + 1 o 2 riesgos intermedios  exámenes estratificación cardiaca Cx alto riesgo con > 5 METS + 1 o 2 riesgos intermedios : Cx con manejo estrategias disminución de riesgos

Cx alto riesgo + > 3 factores de riesgo intermedios : - ecocardiografía con dobutamina - cateterismo * Capacidad funcional > 10 METS

3. Riesgos menores Cx sin exámenes adicionales Beta bloqueadores si mala capacidad funcional y van cx intermedio o alto riesgo. Si factores intermedios con capacidad funcional límite : evaluar con factores menores ( si >2 : exámenes )

4. Cx bajo riesgo - sin factores riesgo mayores : no exámenes sin importar capacidad funcional

Indice de riesgo cardíaco preoperatorio Variables 1.historia - > 70 años - IAM 2. Examen físico - S3 o PVC > 12 cm H2O - Estenosis aórtica

3.EKG - ritmo distinto sinusal - >5 complejos ventriculares 4. Estado general - PaO2 <60 o PaCO2 > 50 torr - K <3.0 o HCO3 < 20 mEq/l - BUN >50 o creatinina > 3.0 - enfermedad hepática

5.Operación - intraperitoneal - intratorácica - aórtica - emergencia

Situaciones especiales 1. Revascularización coronaria antes de cx no cardiaca resultados exámenes cardiacos positivos para EC Condiciones : a. Riesgo revascularización no exceda riesgo cx no cardiaca sin ella

b. Revascularización  riesgo cardiaco de cx no cardiaca c. Tiempo de recuperación corto : cx no cardiaca no demorada mortalidad CABG 3 % Mortalidad PTCA 0.5 %

No hay estudios controlados aleatorizados para evaluar eficacia de la revascularización coronaria profiláctica Si cx no cardiaca y PTCA anterior : esperar 90 días Si CABG esperar de 3 a 6 meses

2. Si IAM esperar para cx no cardiaca de 4 a 6 semanas ( excepción cx urgente) 3.Enfermedad valvular - guías ACC/AHA : si severa : predictor clínico mayor : aplazamiento o cancelación

Anesthesiology 2003 : EA severa : cx cardiaca segura cuidado perioperatorio cambios patofisiológicos No información con respecto a EM severa o insuficiencias valvulares severas.

Cirugía Cardiaca

Morbilidad 1. Eventos adversos cerebrales : Devastador Incidencia : 0.4 – 80% Causas : hipoxia embolismo hemorragia anormalidades metabólicas

Cuidado : ECV post cx Deficits post – cx - tipo 1 : defectos mayores, focales estupor, coma - tipo 2 : deterioro función intelectual memoria

Predictores complicaciones cerebrales : - edad avanzada > 70 - hipertensión Tipo 1 : arterioesclerosis proximal aórtica historia enf neurológica BCIA diabetes, HTA, edad

Tipo 2 : consumo alcohol disritmia hipertensión CABG o FC previa Microcirculación Hipotensión o perfusión inadecuada

Estimación riesgo de mortalidad y ACV Edad - IM < 7 días Sexo femenino - FE < 40 % Obesidad - cx urgente Diabetes - cx emergente Enfermedad periférica Diálisis creatinina

Complicación devastadora bypass : ACV perioperatoria 2da causa de mortalidad cx Relacionado con edad avanzada Tipo 1 -2

Tipo 1: incidencia 3.1 % Mortalidad post bypass 21 % Arterioembolismo aórtico * manipulación aorta * ultrasonido epiaórtico

ACV : aplazar cirugía si componente hemorrágico : extensión daño neurológico * heparinización * Bypass Demorar 4 semanas

Enfermedad carotidea asociado con alteración tipo 1 neurológica Estenosis : > 30 % derrames post – cx Derrame en 2 – 9 día post cx Riesgo derrame > 18.8 % si estenosis > 80 %

Evaluar personas > 65 años >or asociación si enfermedad coronaria principal izquierda : evaluar independiente edad ICT y derrame

Si cx carótida - coronarias combinada o por estadíos Última más usada Menor mortalidad y derrame Revascularización cerebral debe anteceder la coronaria si enfermedad carotidea significativa.

IIa : “ Endarterectomía carotídea está recomendada antes o en forma concomitante con el bypass si estenosis carotidea sintomática o en asintomáticos si estenosis del >80% uni / bilateral.”

Tipo 2 >or estadío UCI, estadío y costos Microembolización Manipulación quirúrgica  post cx neurocognitiva 8 semanas después.

postoperatorio : creatinina > 2 mg / dl  creatinina > o = 0.7 2. Disfunción renal postoperatorio : creatinina > 2 mg / dl  creatinina > o = 0.7 factores de riesgo : *edad avanzada *enf renal preexistente *FCC *CABG *diabetes

Si falla renal preoperatoria  > riesgo de disfunción renal post cx diálisis

Si > 70 años + creatinina > 2.6 - riesgo diálisis - opciones alternas Enfermedad renal terminal - enfermedad cardiovascular mejor predictor mortalidad

Indicaciones bypass = a personas sin falla renal terminal Trastornos múltiples comórbidos > riesgo de complicaciones

Bypass puede realizarse en pacientes con falla renal terminal en tto con diálisis  mayor aumento de riesgos morbilidad - mortalidad

3. Enfermedad pulmonar insuficiencia respiratoria post cx Atelectasia – colapso alveolar Alteración integridad capilar Efectos centrales por anestésicos  anormalidades intercambio gaseoso

Importante : restrictivo – obstructivo EPOC : disfunción pulmonar * obstrucción moderada – severa *complicaciones post cx

Medidas mejoría función respiratoria * antibióticos si infección * broncodilatadores * suspender tabaquismo * espirometría incentiva pre cx * ejercicios respiración profunda

Grado disfunción : VEF 1 - < 50 – 70 % Tensión arterial de oxigeno y dióxido de carbono - si hipercapnia > normal : * riesgo moderado * O2 domiciliario

4. Fibrilación auricular reciente comienzo post cx : 30 % Incidencia 2 a 3 día post cx Riesgo : * EPOC * edad avanzada * Enfermedad coronaria derecha * isquemia auricular * suspensión b-bloqueadores

Off pump y cx minimamente invasiva - bajan riesgo Anticoagulación + cardioversión < 24 hrs : cardioversión no anticoagulación > 24 hr : anticoagulación Fibrilación crónica : warfarina

Clasificación riesgo cardiaco preoperatorio Sociedad de Cirujanos Torácicos Puntaje de severidad de la clínica de Cleveland Modelo Nueva Inglaterra Modelo de NuevA York Escala de Parsonnet

Clínica Cardiovascular Santa María Edad cx emergencia Peso < 65 K cx vascular previa Creatinina ACV Reoperación FE < 40 % Estenosis aórtica Hb < 11 gr Diabetes mellitus EPOC Insuficiencia mitral