Manejo de la TBC latente en pacientes con tratamientos biológicos Dra. MªCarmen Nicolau Laparra. Servicio Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios - Alcoy

Tratamiento biológico Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Anti- TNF α Antag IL-1 Antag IL-6 Depleccion de celulas B Moduladores linfocitos B-T Citocinas recombinantes Infliximab Etarnecept Adalimumab Certolizumab pegol Golimumab Anakinra (casos aislados) Tolicizumab Rituximab Ocrelizumab Epratuzumab Belimumab Abatacept Interferón Moléculas sintéticas relacionadas con la respuesta inmunitaria. Ac monoclonales, receptores solubles, citocinas o antagonistas de las citocinas. Enfermedades autoinmunes, reumatológicas (AR, espondiloartropatías, artritis psoriásica), digestivas (EII), dermatológicas (psoriasis), linfomas. Efectos adversos: Reacciones transfusionales, inducción de autoimnunidad, enfermedades desmielinizantes, efectos cardiovasculares, neoplasias, mycobacterias y otras infecciones  anti TNF α

TNF-α Fármacos anti TNF α Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Fármacos anti TNF α Aumentan el riesgo de reactivación de TBC latente (2º y 5º mes de tto). Infliximab y adalimumab > etarnecept. TBC extrapulmonar y diseminada. Aumento de infecciones por mycobacterias no tuberculosas.

Anti-TNF-α y tuberculosis. Epidemiología. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Estados Unidos (AERS). Año 1998-2002: (Adverse Event Reporting System. FDA) 5.2 a 6.8 casos/100.000 hab. IFX o ETC  54 a 28 casos/100.000 hab respectivamente. España (BIOBADASER). Año 2000: (Base de Datos de Productos biológicos de la Sociedad Española de Reumatología) - 23 casos/ 100.000 hab IFX o ETC  1900 casos/100.000 hab Reducción de 74% de casos de TBC tras aplicación del despistaje de TBC latente.

Tuberculosis en España. Situación actual. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es

TBC latente y tto con anti TNF Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Despistaje a todos los pacientes previo tratamiento (BIOBADASER)  descartar TBC latente. Historia clínica Exposición previa, ADVP, VIH, nacimiento o viaje a región geográfica de alta prevalencia, historial laboral. Exploración física Prueba de la tuberculina (Mantoux) ≥ 5 mm Booster > 55 años y vacunados con BCG. 7-10 días. No aceptada por todos los grupos. Rx de tórax Descartar TBC activa o residual.

Prueba de la tuberculina I Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Prueba estándar  diagnóstico de TBC latente. Extracto obtenido del filtrado del cultivo de bacilos tuberculosos, esterilizado y concentrado  PPD (purified protein derivate) El PPD  proteínas comunes a m. tuberculosis, vacuna de BCG y algunas mycobacterias ambientales. Técnica de Mantoux o intradermorreación  Inyección intradérmica en cara ventral del antebrazo de 0,1 ml de PPD, a la dosis de 2 UT. Lectura a 48-72 horas. Medir el diámetro transversal de la induración respecto al eje longitudinal del antebrazo. No permite distinguir entre infección y enfermedad.

Prueba de la tuberculina II Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Falsos positivos  vacunados BCG, otras mycobacterias.

IGRA (interferon-gamma release assays) I Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) y T-SPOT.TB assay (S). Detección de INF-gamma en sangre  Se libera ante la estimulación de células T sensibilizadas con Ag específicos de m. tuberculosis.

IGRA (interferon-gamma release assays) II Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Vacunados por BCG ni otras mycobacterias Excepto M.leprae, M.avium, M.intracellulare, M. marinum, M. kansasii. Inmunodeprimidos? Incorporan controles para detectar anergia (falsos negativos). Metaánalisis en pacs VIH  misma eficacia que Mantoux. (Satin M. et al. PLoS One 2012;7:e32482) Necesidad de más estudios. IGRA o Mantoux negativo no excluyen infección TBC. Ventajas Inconvenientes - Objetivas - No hay visita de lectura - Fáciles de estandarizar - Privacidad - Mayor coste

IGRA (interferon-gamma release assays) III Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Guías Americanas (CDC) 2010 Uso indistinto de Mantoux o IGRA (tb guias pre-tto). Se prefiere IGRA: vacunados con BCG, individuos que no vuelven en la visita para leer el Mantoux. Se prefiere Mantoux: niños menores de 5 años. Usar ambos, cuando el primer test es negativo y se trata de población de alto riesgo (inmunodeprimidos…) Guías Europeas (ECDC) 2011 IGRA no sustituye al Mantoux. En inmunodeprimidos y vacunados  uso conjunto de Mantoux e IGRA puede ser beneficioso.

IGRA (interferon-gamma release assays) IV Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Domenech et al. Recomendaciones GETTECU (Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa) -2005. Gastroenterol Hepatol. 2005; 28:126-34 Lopez San Roman A et al. GETTECU 2006. Gastroenterol Hepatol 2006;29:81-4.

IGRA (interferon-gamma release assays) V Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es SEPAR. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica Ruiz Manzano et al. Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2008;44:551-6.

Quimioprofilaxis Indicaciones: Tratamiento: Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Indicaciones: Mantoux ≥5 mm o Booster positivo. TBC antigua en Rx tórax o antecedente epidemiológico de exposición TBC aunque Mantoux negativo (USA). Tratamiento: Isoniazida 300 mg/día + vitamina B6 50 mg durante 9 meses. No iniciar el tratamiento anti-TNF-α hasta pasado al menos 1 mes desde el inicio de la profilaxis.

Seguimiento durante el tto anti-TNF α Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es TBC activa durante el tratamiento Interrumpir tto anti-TNF  empeoramiento paradójico. (reconstitución inmune – corticoides) Tratamiento antiTBC estandar. Valorar otras terapias no biológicas. Necesidad de seguir con biológicos  iniciar una vez se asegure la mejoría de la TBC (2 meses; aconsejable finalizar tto) y extremar la vigilancia. Repetición del mantoux durante el tratamiento No consenso. Algunos autores recomiendan repetición anual. (Furst, Crum, Cush 2005) Gran variabilidad de los test. Aparición de enfermedad TB activa  clínica, hallazgos de laboratorio… Probablemente no útil Mantoux ni IGRA. The Jorunal of Rheumatology 2013; 40:12

Conclusiones Biológicos  gran avance en enfermedades inflamatorias. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Biológicos  gran avance en enfermedades inflamatorias. Efectos secundarios  aumento de incidencia de TBC (anti-TNF-α). Altas tasas de TBC en nuestro país. Cribado pre-tratamiento con anti-TNF- α (BIOBADASER). Historia clínica, exploración física, Mantoux-Booster, Rx tórax. Nuevos métodos: IGRA (INF-gamma)  no sustituye al Mantoux. Vacunados e inmunodeprimidos? TBC latente  isoniazida 300 mg/día + vitamina B6 50 mg (9 meses). No iniciar el biológico hasta pasado por lo menos 1 mes del inicio de la profilaxis. Si TBC activa durante el tratamiento biológico  suspender y revalorar. Durante el tratamiento con biológico no consenso  no parece útil la seriación con Mantoux o IGRA (clínica).