PRESENTACION DE CUADRO CLINICO TEMA: IAM EVOLUCIONADO ASUNCION – PARAGUAY AÑO 2014

 PACIENTE: NN  EDAD:69 AÑOS  FECHA DE INGRESO:30/03/2014

 DEBILIDAD GENERALIZADA  DOLOR EN REGION LUMBAR  DATOS APORTADOS POR LA PACIENTE Y LOS FAMILIARES Y MERECEN RELATIVA FE.

 REFIERE SER CONOCIDA HIPERTENSA CON TRATAMIENTO REGULAR CON ENALAPRIL DE 20 MG, 2 COMP POR DIA, NO RESPETA DIETA HIPOSODICA, CONOCIDA DIABETICA EN TRATAMIENTO CON METFORMINA DE 850 MG, 1 COMP POR DIA, NO RESPETA DIETA PARA DIABETICOS, CONOCIDA TABAQUISTA, NIEGA ASMA, NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS

 PACIENTE Y FAMILIARES REFIEREN QUE LA PACIENTE PRESENTO ARDOR AL MICCIONAR DESDE HACE APROXIMADAMENTE 5 DIAS, POR LO QUE FUE MEDICADA POR FACULTATIVO CON CEFTRIAXONA 1G EV 1 UNA VEZ AL DIA.  1 DIA ANTES DEL INGRESO PRESENTO DOLOR EN REGION LUMBAR PRIMERAMENTE EN EL LADO DERECHO Y HORAS DESPUES DEL LADO IZQUIERDO, AL CUADRO SE AGREGA SENSACION FEBRIL GRADUADA QUE NO RECUERDA GRADUACION, POR LO QUE CONSULTO NUEVAMENTE CON FACULTATIVO QUIEN LA MEDICA CON CIPROFLOXACINA EN COMPRIMIDO  EL DIA DE HOY EL CUADRO NO MEJORA, AGREGANDOSE SUDORACION PROFUSA, PALIDEZ MARCADA Y DIFICULTAD RESPIRATORIA, POR LO QUE CONSULTA NUEVAMENTE CON FACULTATIVO QUIEN DX EAP POR LO QUE ES TRATADA PRESENTANDO ADEMAS ECG ALTERADO CON INFRADESNIVEL DEL ST EN DI Y AVL, POR LO QUE ES DERIVADA A NUESTRO SERVICIO

 PACIENTE INGRESA A SALA DE REANIMACION TAQUIPNEICA, CON MECANICA RESPIRATORIA AUMENTADA, HEMODINAMICAMENTE INESTABLE CON TENDENCIA A LA HIPOTENSION, PRESENTANDO NAUSEAS SIN VOMITOS, INGRESA TRAIDA POR PERSONAL DE ENFERMERIA CON O2 POR CANULA NASAL CON VIA PERIFERICA EN AMBOS BRAZOS DERECHO E IZQUIERDO, PORTA SONDA VESICAL.

 PA: 110/60  FC:110  FR:24  PAM:77  SAT O2:94 %

 ACV: RI R2 NORMOFONETICOS, RITMO REGULAR, NO SOPLOS NI GALOPES  AR: MV RUDO, NO CREPITANTES NI SIBILANCIAS  ABD: GLOBULOSO A EXPENSAS DEL TCS, BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION. RHA +, PP (+)  SNC: GLASGOW 15/15. PUPILAS SIMETRICAS CENTRALES REACTIVAS A LA LUZ.

 SCA A DESCARTAR  PROCESO INFECCIOSO URINARIO A DESCARTAR  EPOC  HTA COMPENSADA  DM TIPO II COMPENSADA

 LABORATORIO DE RUTINA  ENZIMAS CARDIACAS + TROPONINA I  ORINA SIMPLE  ECG  RX DE TORAX  GASOMETRIA ARTERIAL

 DR. VICTOR GARRIDO

 157 RECOMENDACIONES, DE LAS CUALES 69 SON DE NIVEL DE EVIDENCIA C.  IMPORTANCIA DE LA ATENCION EXTRA- HOSPITALARIA  ANGIOPLASTIA PRIMARIA  HIPOTERMIA PRECOZ  EVITAR EL RETRASO

 LOS STENTS FARMACOACTIVOS SOBRE LOS METALICOS IIa  EL PRASUGREL Y EL TICAGRELOR (IB) SOBRE EL Clopidogrel (IC)  LA BIVALIRUDINA SOBRE LA HEPARINA NO FRACCIONADA + INHIBIDORES DE GPIIB/IIIa (IB)

 NEJM  HORIZONS-AMI en la ambulancia. ¿Se mantiene el papel de la bivalirudina en el SCACEST? HORIZONS-AMI en la ambulancia. ¿Se mantiene el papel de la bivalirudina en el SCACEST? Los autores de este estudio aleatorizaron pacientes con infarto con elevación del segmento ST en el momento del traslado en ambulancia para angioplastia primaria para recibir bivalirudina o heparina no fraccionada- heparina de bajo peso molecular (grupo control). El objetivo primario a 30 días fue un combinado de muerte o sangrado no asociado a cirugía de revascularización coronaria (CABG), y el objetivo secundario principal fue muerte, reinserto o sangrado no asociado a CABG. La bivalirudina, comparada con el grupo control, arrojó estos resultados: Redujo el riesgo del objetivo primario (5,1% vs. 8,5%; riesgo relativo, 0,60; intervalo de confianza 95% [IC], 0,43-0,82; p=0,001) y del objetivo secundario principal (6,6% vs. 9,2%; riesgo relativo, 0,72; IC 95%, 0,54-0,96; p=0,02). Redujo el riesgo de sangrado mayor (2,6% vs. 6,0%; riesgo relativo 0,43; IC 95% 0,26-0,66; p<0,001). El riesgo de trombosis aguda del stent fue mayor con bivalirudina (1,1% vs. 0,2%; riesgo relativo, 6,11; IC 95% 1,37-27,24; p=0,007). No hubo diferencias significativas en mortalidad (2,9% vs. 3,1%), reinfarto (1,7% vs. 0,9%).

 REDUCCION EN LA MORTALIDAD OBSERVADA A LOS 30 DIAS Y HASTA LOS 3 AÑOS EN EL ESTUDIO HORIZONS-AMI  Con clopidogrel. Los resultados fueron consistentes en los subgrupos. Con estos datos los autores concluyen que la bivalirudina, iniciada durante el traslado para angioplastia primaria, mejoró los resultados clínicos a 30 días con una reducción en el sangrado mejor, pero con un incremento en trombosis aguda del sten

 El estudio HORIZONS-AMI demostró una menor tasa de sangrado comparado con heparina e inhibidores de IIb-IIIa pero a expensas de una mayor tasa de trombosis del stent en los primeros días tras la angioplastia, diferencia que no se mantuvo a los 30 días. Apoyándose en este estudio, la bivalirudina tiene una recomendación IB en las guías de la ACC y de la ESC frente a IC o IIbB de la heparina no fraccionada y de la de bajo peso molecular.  Las grandes críticas al HORIZONS-AMI fueron el gran porcentaje de acceso femoral, la suspensión temprana de la bivalirudina y el poco uso de inhibidores de GP IIb-IIIa en el grupo control La bivalirudina multiplicó hasta por 6 el riesgo de trombosis aguda del stent pese a mantener la anticoagulación durante 4 horas tras la angioplastia y el tratamiento con nuevos anticoagulantes (hasta un 60% con prasugrel o ticagrelor) determinando una mayor tasa de reinfarto y aumento de la morbilidad. Estas diferencias se obtuvieron en las 24 primeras horas de tratamiento y ninguna de las trombosis fue mortal. Así mismo, dos tercios de los pacientes con trombosis del stent fueron revascularizados en función de isquemia.

 La bivalirudina es un inhibidor directo, reversible y específico de la trombina, que inhibe tanto la trombina soluble (libre), como la unida al coágulo. Su unión en el extremo carboxiterminal de la trombina produce un cambio conformacional de ésta que inhibe su acción. La bivalirudina actúa al principio como un completo inhibidor no competitivo de la Trombina, pero cambia con el tiempo y se convierte en un inhibidor  competitivo que permite que las moléculas de trombina en un principio inhibidas interactúen con otros sustratos de la coagulación y que intervengan en la coagulación, si es necesario. La bivalirudina presenta una actividad anticoagulante dependiente de la dosis y de la concentración plasmática, prolongando el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), en el tiempo de trombina (TT) y el tiempo de protrombina (TP) y el INR

 Posología.  Adultos/Ancianos  Inyección intravenosa en bolo de 0,75 mg/Kg de peso corporal, seguida inmediatamente de una perfusión intravenosa a una velocidad de 1,75 mg/Kg de peso corporal/hora durante, por lo menos, el tiempo que dure la Intervención. Si está clínicamente justificado se puede alargar la perfusión hasta un máximo de 4 horas tras la intervención coronaria percutánea (ICP)

 GRACIAS………