ESPECIALISTA EN MODERNIZACIÓN Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN PERÚ: CARACTERÍSTICAS GENERALES Y LÍNEA DE BASE EDGARDO NEPO LINARES ESPECIALISTA EN MODERNIZACIÓN Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL

Tendencia de la Mortalidad Materna en Perú. 1996 - 2010 RMM por 100,000 nv Seguro Materno Infantil 1998 Seguro Integral de Salud (SIS) 2001 Aseguramiento Universal en Salud 2009 PARSALUD I 2001 PARSALUD II 2009 Fuente: Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) La información considera el método de las hermanas y la pregunta de mortalidad materna en los 5 años anteriores a la encuesta. Los períodos de referencia son 1993.1 (ENDES 1996), 1997.1 (ENDES 2000), 2003.4 (ENDES 2004-8) Y 2006.5 (ENDES 2009-10).

Características principales del aseguramiento universal en salud Cobertura de aseguramiento poblacional general Definición de un plan esencial de aseguramiento para todos Garantía de calidad de la atención prestacional Supervisión a Administradores de Fondos y a Prestadores Toda la población residente en el territorio nacional debe contar con un seguro de salud El seguro de salud permite acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación Se establecen garantías explícitas de la oportunidad y la calidad de la prestación de los servicios mediante estándares auditables Se crea la SUNASA para regular y supervisar a IAFAS y supervisar a IPRESS en defensa del derecho de los asegurados

Roles de los agentes del aseguramiento en salud MINISTERIO DE SALUD: RECTORÍA SUNASA Difusión de información Registro, autorización, regulación y supervisión Registro Supervisión Protección de derechos AFILIACIÓN PRESTACIÓN Seguro Integral de Salud Del Sistema de Seguridad Social De fuerzas armada y policiales Privados Públicos Del Sistema de Seguridad Social De fuerzas armadas y policiales Privados Asegurado PRESTADORES DE SERVICIOS ADMINISTRADORES DE FONDOS ACUERDOS DE CONTRAPRESTACIÓN Solución de Controversias

Cobertura mínima del aseguramiento en salud Condiciones asegurables Población sana: 5 Condiciones obstétricas: 28 Condiciones ginecológicas: 5 Condiciones pediátricas: 22 Condiciones tumorales: 7 Condiciones transmisibles: 32 Condiciones no transmisibles: 41 Total: 140 condiciones Servicios Medicina Preventiva Consulta externa Apoyo diagnóstico Emergencia Hospitalización Cirugía Cuidados Intensivos Odontología Rehabilitación 530 procedimientos

Condiciones obstétricas asegurables Aborto incompleto sin complicaciones Aborto incompleto con complicaciones Embarazo, parto y puerperio normales Enfermedad del trofoblasto Hiperémesis gravídica Embarazo ectópico Óbito fetal Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Diabetes gestacional Embarazo complicado por polihidramnios Desproporción feto pélvica Gestación múltiple Embarazo prolongado Gestante mayor de 35 años Infección materna Enfermedad hipertensiva del embarazo Embarazo complicado por isoinmunizacion Rh (-) Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal Gestación complicada con embolia Amenaza de parto pretérmino. Parto pretérmino. Embarazo complicado por fracaso en la inducción del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón Desgarro perineal grado III o IV /Desgarro de cérvix Hemorragia post parto Retención de membranas / Placenta Sepsis puerperal Infección urinaria en embarazo, parto y puerperio Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas

Regímenes del aseguramiento en salud Fondo Intangible Solidario de Salud Subsidio total Aporte Cobertura de alto costo atención especializada primer nivel de atención Calificación mediante evaluación socioeconómica SEGURO INTEGRAL DE SALUD OTROS ADMINISTRADORES DE FONDOS Régimen subsidiado Régimen contribu-tivo Régimen semicon-tributivo PLANES COMPLE- MENTARIOS PLAN ESENCIAL

Expansión gradual del aseguramiento universal en salud La universalización del aseguramiento en salud será gradual y progresiva en el territorio nacional, en lo que se refiere a la extensión de la cobertura de afiliación y a la extensión geográfica de aplicación, y la expansión del plan de beneficios del PEAS de acuerdo al Plan de Implementación aprobado Artículo 6º del Reglamento de la Ley La universalización del aseguramiento en salud será gradual y progresiva en el territorio nacional, en lo que se refiere a la extensión de la cobertura de afiliación y a la extensión geográfica de aplicación, y la expansión del plan de beneficios del PEAS de acuerdo al Plan de Implementación aprobado Artículo 6º del Reglamento de la Ley

Vigilancia ciudadana en el marco del aseguramiento universal en salud El MINSA, establecerá los mecanismos de vigilancia ciudadana a ser desarrollados por los Gobiernos Regionales y Locales con miras al cumplimiento de los derechos de la población en el aseguramiento universal en salud, con especial atención de sus garantías de calidad, oportunidad y financiamiento, sin perjuicio de las competencias que le corresponden a la SUNASA. De manera similar se garantizará el acceso a la información conforme a ley. Artículo 9º del Reglamento de la Ley

Diseño de evaluación del aseguramiento universal en salud Condiciones de salud Protección Financiera Equidad de acceso a atención de salud Cobertura del aseguramiento Acceso a Servicios de Salud Calidad de atención en Salud Conducción, regulación y supervisión Movilización y asignación de recursos Fortalecimiento de la oferta para proveer el PEAS Gestión y Oferta de planes de aseguramiento IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

Diseño de evaluación del aseguramiento universal en salud Implementación Resultados INDICADORES Conducción, regulación y supervisión Cobertura del aseguramiento Porcentaje de población asegurada Cobertura del aseguramiento Protección Financiera Movilización y asignación de recursos Acceso a Servicios de Salud Población enferma que decide acudir a servicios de salud y accede a ellos Cobertura de partos institucionales Cobertura de cesáreas Condiciones de salud Acceso a Servicios de Salud Equidad de acceso a atención de salud Gestión y Oferta de planes de aseguramiento Calidad de atención en Salud Provisión Efectiva del PEAS Cobertura de cumplimiento de las garantías explicitas del PEAS Satisfacción de usuarios con la atención de salud Cumplimiento de Guías de Práctica Clínica Calidad de atención en Salud Fortalecimiento de la oferta para proveer el PEAS

Diseño de evaluación del aseguramiento universal en salud Implementación Resultados INDICADORES Conducción, regulación y supervisión Carga de Enfermedad Mortalidad Infantil Mortalidad Neonatal Mortalidad Materna Cobertura del aseguramiento Protección Financiera Protección Financiera Movilización y asignación de recursos Gasto de Bolsillo en Salud Gasto catastrófico en Salud Gasto per cápita en atención de asegurados Subcobertura en el régimen subsidiado Condiciones de Salud Condiciones de salud Acceso a Servicios de Salud Equidad de acceso a atención de salud Equidad de acceso a atención de Salud Gestión y Oferta de planes de aseguramiento Filtración en el régimen subsidiado. Provisión efectiva del PEAS en población de escasos recursos Acceso a servicios de salud por población de escasos recursos. Calidad de atención en Salud Fortalecimiento de la oferta para proveer el PEAS

Indicadores estimados Resultados INDICADORES Cobertura del aseguramiento Porcentaje de población asegurada Cobertura del aseguramiento Protección Financiera Acceso a Servicios de Salud Población enferma que decide acudir a servicios de salud y accede a ellos Cobertura de partos institucionales Cobertura de cesáreas Condiciones de salud Acceso a Servicios de Salud Equidad de acceso a atención de salud Calidad de atención en Salud Provisión Efectiva del PEAS Cobertura de cumplimiento de las garantías explicitas del PEAS Satisfacción de usuarios con la atención de salud Cumplimiento de Guías de Práctica Clínica Calidad de atención en Salud

Indicadores estimados Resultados Implementación INDICADORES Carga de Enfermedad Mortalidad Infantil Mortalidad Neonatal Mortalidad Materna Conducción, regulación y supervisión Condiciones de Salud Cobertura del aseguramiento Protección Financiera Movilización y asignación de recursos Gasto de Bolsillo en Salud Gasto catastrófico en Salud Gasto per cápita en atención de asegurados Subcobertura en el régimen subsidiado Gasto de Bolsillo en Salud Subcobertura en el régimen subsidiado Protección Financiera Condiciones de salud Acceso a Servicios de Salud Equidad de acceso a atención de salud Gestión y Oferta de planes de aseguramiento Equidad de acceso a atención de Salud Filtración en el régimen subsidiado. Provisión efectiva del PEAS en población de escasos recursos Acceso a servicios de salud por población de escasos recursos. Calidad de atención en Salud Fortalecimiento de la oferta para proveer el PEAS

Tendencia general del aseguramiento en el Perú Fuente: ENAHO 2000-2009. INEI Elaborado por PARSALUD II Los años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).

Tendencia del aseguramiento en el Perú por ámbito urbano - rural Fuente: ENAHO 2000-2009. INEI Elaborado por PARSALUD II Los años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).

Tendencia del aseguramiento en el Perú por nivel de pobreza Fuente: ENAHO 2000-2009. INEI Elaborado por PARSALUD II Los años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).

Tendencia del aseguramiento en el Perú por nivel de pobreza Fuente: ENAHO 2000-2009. INEI Elaborado por PARSALUD II Los años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).

Tendencia del aseguramiento en zonas priorizadas Fuente: ENAHO 2000-2009. INEI Elaborado por PARSALUD II Los años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).

Aseguramiento en salud según ámbito geográfico y sexo. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Aseguramiento en salud según nivel socio económico. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Aseguramiento en salud según tipo de seguro. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Aseguramiento en salud según ámbito geográfico y tipo de seguro. 2009 ÁMBITO RURAL ÁMBITO URBANO Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Aseguramiento en salud según departamento y tipo de seguro. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Porcentaje de población enferma que decidió acudir a servicios de salud según ámbito geográfico, condición de aseguramiento y sexo. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Población enferma que decidió acudir a servicios de salud Población enferma que decidió acudir a servicios de salud** y accedió a ellos según ámbito geográfico y condición de aseguramiento. 2009 ** 50.1% a nivel nacional Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Población enferma que decidió acudir a servicios de salud y accedió a ellos según nivel socio económico. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Población enferma que decidió acudir a servicios de salud y accedió a ellos según departamentos. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Proporción de parto institucional según área de residencia y nivel socio económico. 2009 ENDES 2000: Total 57.9& Urbano: 82.4& Rural: 23.8% Fuente: ENDES 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Proporción de parto institucional según departamento. 2009 Fuente: ENDES 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Porcentaje de cesáreas según área de residencia y nivel socio económico. 2009 Fuente: ENDES 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Porcentaje de cesáreas según departamento. 2009 Fuente: ENDES 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Gasto de bolsillo respecto al total de gasto en salud realizado por los hogares según nivel socio económico. 2009 % Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Gasto de bolsillo respecto al total de gasto en salud realizado por los hogares según condición de aseguramiento. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

Indicadores de las condiciones de salud Razón de AVISA Razón de Mortalidad Materna Tasa de Mortalidad Infantil Tasa de Mortalidad Neonatal 183.4 años de vida saludables perdidos por enfermedades y lesiones por cada 1,000 habitantes (Estudio de carga de enfermedad MINSA 2008) 103 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos (ENDES 2009) (ENDES 2000: 185) 20 muertes infantiles por 1,000 nacidos vivos (ENDES 2009) (ENDES 2000: 33) 12.8 muertes neonatales por 1,000 nacidos vivos (ENDES 2009) (ENDES 2000: 18)

Productos de PARSALUD II en apoyo al aseguramiento en salud 2009 2010 2011 DS 008-2010-SA Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud DS 009-2011-SA Reglamento de Organización y Funciones del SIS DS 011-2011-SA Reglamento de Organización y Funciones de la SUNASA RM 040-2011-MINSA Lineamientos de política de vigilancia ciudadana en el marco del aseguramiento RM 049-2011-MINSA Documento Técnico: Derecho a la identificación y al aseguramiento Propuesta de diseño de evaluación del aseguramiento universal en salud Plan estratégico 2011 - 2021 Lineamientos del Modelo de Supervisión de la SUNASA Inicio de la asistencia técnica a las regiones Análisis de la adecuación del SIS a la nueva Ley Propuesta del Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje en Salud de la SUNASA Reestructuración de las bases de datos del SIS Diseño del Centro de atención al asegurado del SIS

NIVEL NACIONAL NIVEL REGIONAL Agenda actual de PARSALUD II en apoyo al aseguramiento Elaboración del Reglamento de la Ley de Financiamiento Estimación de costos para el cálculo de la prima del SIS Propuesta de transferencia prospectiva condicionada a cumplimiento de indicadores Desarrollo de nuevos mecanismos de pago para primer nivel y para hospitales Desarrollo de instrumentos para contraprestación de servicios por otros subsectores Elaboración del Proyecto de Ley del SIS como Fondo NIVEL NACIONAL Mejora del financiamiento y la calidad de las atenciones a los asegurados del SIS Análisis y fortalecimiento de los procesos críticos vinculados al aseguramiento público en las regiones Propuesta de Unidad Desconcentrada del SIS en regiones Desarrollo de los procesos de atención a usuarios y protección a asegurados Diseño del Sistema de Gestión de la información de prestaciones de la SUNASA Fortalecimiento institucional de la SUNASA Fortalecimiento tecnológico de la SUNASA Desarrollo de los instrumentos de supervisión de la SUNASA Fortalecimiento de competencias en regulación y supervisión Desarrollo del Sistema de información para la Supervisión de la SUNASA Protección de los derechos de los ciudadanos y asegurados NIVEL REGIONAL Implementación de la Estrategia DIA y la Vigilancia Ciudadana en el marco del aseguramiento en salud Propuesta de Unidad Desconcentrada de SUNASA en regiones Análisis y fortalecimiento de los procesos críticos vinculados al aseguramiento público en las regiones

Procesos críticos vinculados al aseguramiento público en las regiones Datos RENIEC Datos SISFOH Normas MINSA Normas SUNASA Normas SIS PEAS y PPCC Redes de SS Cartera de SS Insumos Asegurados del SIS reciben atenciones adecuadamente financiadas y de calidad Producto Conducción Conducción Afiliación Afiliación Provisión de servicios Provisión de servicios Gestión del reembolso Gestión del reembolso Gestión de recursos financieros y no financieros Atención de reclamos y quejas Atención de reclamos y quejas Gestión de información Gestión de información Gestión de recursos humanos IPRESS UDR SIS Unidad de Aseguramiento Áreas administrativas

Proceso de Afiliación Elementos a considerar Situación de la brecha de Recién Nacidos con Certificado de Nacido Vivo . Situación de la brecha de población pobre con Documento Nacional de Identidad. Implementación de la estrategia de Derecho a la Identificación y Aseguramiento en Salud para el cierre de las brechas de identificación en la región. Sistematización de los problemas de la calificación para ingresar al régimen subsidiado y semicontributivo. Criterios y propuestas de metas de aseguramiento a nivel regional y al interior de la Región. Implementación del Piloto de Identificación de Recién Nacidos on line . Propuesta de mejoramiento de los procesos y herramientas para la afiliación de la población objetivo del Seguro Integral de Salud.

Proceso de Provisión de servicios Elementos a considerar Estimación de la demanda y programación de recursos para la provisión del Plan de Beneficios del Seguro Integral de Salud. Categorización de los establecimientos de salud. Inicio del proceso de acreditación de los establecimientos de salud. Registro de los establecimientos de salud en SUNASA. Autenticación del asegurado. Conocimiento y manejo adecuado del Plan de Beneficios del Seguro Integral de Salud. Conocimiento y manejo adecuado de Guías de Práctica Clínica emitidas por el MINSA.

Proceso de Gestión del reembolso Elementos a considerar Registro físico adecuado de las prestaciones realizadas. Auditoría de las prestaciones realizadas. Registro electrónico adecuado de las prestaciones realizadas. Preparación de las Solicitudes de reembolso acordes a las condiciones asegurables y la tabla de prestaciones del Plan de Beneficios del Seguro Integral de Salud. Auditoría de prestaciones observadas por el SIS e Identificación de las causas de las observaciones. Revisión de los aspectos normativos o administrativos que generaron la observación. Validación y Levantamiento de las observaciones que lo ameritan. Justificación de prestaciones observadas sin sustento.

Proceso de Atención de reclamos y quejas Elementos a considerar Conocimiento y manejo adecuado de la normativa emitida por la SUNASA para la atención de reclamos y quejas. Implementación de las unidades de atención a usuarios según normativa . Documentación de la atención de reclamos y quejas.

Proceso de conducción Elementos a considerar Mapeo de procesos desde la provisión del servicio al asegurado en el establecimiento hasta que el reembolso o la reposición llega hasta el establecimiento (incluye registro de prestaciones en FUA, auditoría y procedimientos administrativos). Evaluación de los procesos de soporte asociados al financiamiento de las prestaciones y la gestión de estos recursos. Determinación de nudos críticos de los procesos y propuestas de solución. Difusión, explicación e implementación de la normativa emitida por el MINSA y el SIS relacionada con el financiamiento y uso de los recursos financieros del SIS. Programación financiera y criterios de asignación dentro de cada región. Priorización de establecimientos de salud a fortalecer y redefinición de Redes de Servicios de Salud. Definición de la Cartera de Servicios por niveles de atención. Fortalecimiento de la Organización de los servicios de salud.

Proceso de gestión de información Elementos a considerar Fortalecimiento de la captura, administración y análisis de la información relevante, incluyendo la información presupuestal, la de los asegurados en la región y la de las prestaciones realizadas a los asegurados. Generación de reportes periódicos del financiamiento regional que incluya montos, fuentes, orientación y flujos financieros (por Unidades Ejecutoras y Resumen General vinculado a las anteriores). Generación de reportes periódicos del porcentaje de observaciones respecto al total y las causas de estas observaciones especificando los aspectos normativos o administrativos que generaron la observación (General y por Redes y Microredes). Generación de reportes periódicos de los reclamos y las quejas y de su manejo. Generación de reportes periódicos de indicadores de gestión de la provisión de servicios de salud por Redes y Microredes: extensión, cobertura, intensidad, concentración, rendimiento hospitalario etc.

ESPECIALISTA EN MODERNIZACIÓN Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL PERÚ Ministerio de Salud GRACIAS EDGARDO NEPO LINARES ESPECIALISTA EN MODERNIZACIÓN Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL enepo@parsalud.gob.pe