COBERTURA PRESTACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Presentación del tema: "COBERTURA PRESTACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD"— Transcripción de la presentación:

1 COBERTURA PRESTACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD
GERENCIA MACRO REGIONAL CENTRO MEDIO M.C. Paola Alvarado Gamarra 1

2 COBERTURA: PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DE LA LEY N° 29344 / DECRETO SUPREMO 007-2012-SA
TIPO DE SEGURO PEAS PLAN COMPLEMENTARIO COBERTURA EXTRAORDINARIA EXCLUSIONES

3 TIPOS DE SEGURO SIS

4 TIPOS DE SEGURO SIS Rubros SUBSIDIADO SEMICONTRIBUTIVO INDEPENDIENTE
MICROEMPRESA EMPRENDEDOR Población Objetivo Personas y familias en situación de pobreza y extrema pobreza. Personas y familias con limitada Capacidad de Pago Conductor de Microempresa, Trabajadores y derechohabientes Aportantes al Nuevo Régimen Único Simplificado (NRUS) como persona natural Requisitos - DNI - No tener otro seguro de salud - Tener la calificación de SISFOH-MIDIS -La Microempresa debe estar acreditada como tal en REMYPE – MINTRA Conductor, trabajadores y derechohabientes deben estar registrados en REMYPE -Tener DNI Estar entre las categorías 1 al 5 del NRUS No tener trabajadores a su cargo Pago de cuotas para el derecho a cobertura Sin Costo - Cuotas mensuales de: Individual: S/ Familiar: S/ por cada derecho habiente. - Deducibles y Copagos Pago único mensual de S/ Paga Empleador Sin pago adicional Tipo y Lugar de Afiliación Presencial: Centros de Digitación UDRs Sede Central Promotores SIS UDRs. - Promotores SIS. REMYPE, remite relación de personas que serán afiliadas bajo esta modalidad Afiliación automática Afiliación presencial

5 Planes de Aseguramiento en Salud
Listas de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud financiadas por las IAFAS y se clasifican en los siguientes grupos: Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) 2. Planes Complementarios. 3. Planes Específicos. Fuente: Artículo 12°, 17° y 18° de la Ley N° 29344

6 Plan de BENEFICIOS SIS PEAS PEAS PLAN COMPLEMENTARIO
COBERTURA EXTRAORDINARIA PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR PEAS SUBSIDIADO SIS INDEPENDIENTE SIS MICRO REMPRESA SEMICONTRIBUTIVO PEAS SIS EMPRENDEDOR (NRUS)

7 PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS
EXCLUSIONES PEAS DS SA COBERTURA EXTRAORDINARIA RJ 134 – 2010/SIS PLAN COMPLEMENTARIO SIS RJ 133 – 2010/SIS ENFERMEDADES ALTO COSTO FISSAL

8 Plan de Beneficios del SIS
EXCLUSIONES PEAS

9 PEAS El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), es la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo serán financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean éstas públicas, privadas o mixtas y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.

10 LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS
Población sana: 5 Condiciones obstétricas: Condiciones ginecológicas: 5 Condiciones pediátricas: 23 Condiciones tumorales: Condiciones transmisibles: 31 Condiciones no transmisibles: 41 Total: condiciones

11 PEAS

12 Plan de Beneficios del SIS
EXCLUSIONES PEAS PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR RJ /SIS

13 PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR
Excedentes a los topes PEAS hasta 2 UIT. Condiciones asegurables del PEAS que afectan al menor de 12 años ampliadas a la población general hasta un tope de 2 UIT. Prestaciones de condiciones asegurables y/o diagnósticos CIE-10 no considerados en el PEAS siempre que no sean una exclusión específica hasta un tope de 2 UIT. Prestaciones administrativas de Traslado de Emergencia, Asignación por alimentación, prestación económica de sepelio.

14 CRITERIOS PARA SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA
Los excedentes a los topes establecidos por evento de atención e intervenciones de salud de Dx PEAS que superen las 2 UIT. Diagnósticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 2 UIT por evento. NO deben ser una exclusión específica.

15 Plan de Beneficios del SIS
EXCLUSIONES PEAS PLAN COMPLEMENTARIO COBERTURA EXTRAORDINARIA RJ /SIS PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR SIS RJ /SIS

16 EXCLUSIONES ESPECÍFICAS
1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos que no sean mejorar el estado de salud. 2. Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL. 3. Atención fuera del territorio nacional. El Plan complementario SIS no esta restringido a un nivel de atención.

17 NORMATIVIDAD LEAC Resolución Ministerial N° MINSA: Autoriza el inicio de actividades de FISSAL. Resolución Ministerial N° MINSA: que aprueba el Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención.

18 PLAN DE BENEFICIOS SIS PEAS Hasta los referenciales máximos.
Hasta 2.0 UIT por evento Plan Complementario Regular Excesos de PEAS y Plan complementario Plan Complementario por Cobertura Extraordinaria Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario Atenciones de Emergencia Prioridad I y II Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario. Incluye Sepelio. Prestaciones Administrativas

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