Sistema de Evaluación de Riesgos Superintendencia de Salud Departamento de Control y Fiscalización Martes 13 de mayo de 2008 Tecnología para proteger los derechos de las personas

Contexto T.I.C. Tecnologías de la información y las comunicaciones; tiempos reales; fin de la paradoja del espacio-tiempo. Explosion de datos Mega>Giga>Tera>Peta Nuevas Atribuciones Superintendencia de Salud Fiscalización al Fonasa, GES, EMP, etc. Aumento de las transacciones y complejidad de las mismas Licencias, Prestaciones, Número de cotizantes. Evaluación de Riesgos Necesidad de avanzar hacia procesos de Fiscalización basados en un enfoque de riesgos Modernización del Estado Estado más eficiente y eficaz Mejoramiento de la gestión para entregar un servicio público de calidad a la ciudadanía. Acercar los servicios a los ciudadanos y ciudadanas.

Año Impacto en la Organización y en la Industria Tareas Repetitivas Evaluación de la gestión; basado en un enfoque de riesgos Sistemas de análisis de riesgos Hacia donde vamos Evolución e impacto de las TI en los procesos de fiscalización Intercambio de información con entes externos (Utilizaciones de bases de datos relacionales) Utilización de tecnologías de punta: Data Mining – Business Intelligence. Etapa de desarrollo TI Revisión transaccional sistemática Incremento del trabajo colaborativo, recepción de datos de entidades fiscalizadas por internet. Monto aproximado invertido M$

Modelos de riesgo Detección Anomalías / irregularidades Análisis/ generación de informes Acciones De fiscalización Análisis de datos Seguros de salud ¿Cómo analizaremos riesgo? Análisis Data Mining y Estadístico Mitigar los riesgos en el otorgamiento de los beneficios a las personas

Esquema Funcional Entes Fiscalizados Prestaciones Licencias Planes Beneficiarios Suscripciones Desahucios Estados Financieros DatamartFiscalización Bonificaciones Cotizaciones Licencias EEFF Data Mining Construcción de tablones - Nuevos Campos - Reportes - Creación Indicadores Reportes Fiscalización Feedback Gestión Clementine y SPSS: Hacer que los datos hablen BENEFICIOS Y FINANZAS

Acciones y potencialidades: Recalcular masivamente las bonificaciones de planes en riesgo. Seleccionando las prestaciones más relevantes para las personas por frecuencia, uso y costo. Recalcular en forma masiva las cotizaciones y estimar la probabilidad de error individual en las cuentas de Excesos y Excedentes. Caracterizar grupos de licencias médicas que poseen altos niveles de rechazos o reducciones, determinando las variables que las hacen más vulnerables a un rechazo/reducción improcedente. Controlar el comportamiento de la Isapres, identificando y monitoreando indicadores financieros, que clasifican a las Isapres de acuerdo a su nivel de riesgo y consistencia en el tiempo.

Excedentes de cotización (I)

Isapre con errores detectados Cantidad de casos seleccionados (muestra) Irregularidades Casos detectados Número de cotizantes favorecidos Montos regularizados (M$) 6 Isapres 419 Las isapres no reconocieron, omitieron o cometieron errores en los procedimientos (Valor GES, sistemas, etc.) Mejora en la efectividad de las muestras (33.4%). Regularizaciones de Excedentes 2007 Excedentes de cotización (II) Sólo con el primer ciclo en el cual se utiliza la herramienta, se ha recuperado la totalidad de la inversión.

Isapre Licencias Médicas (III)

Fundamentación de los rechazos de las licencias médicas Se analizó una muestra de 93 licencias a fin de establecer errores en el proceso de tramitación, en una isapre que presentó un nivel de rechazo del 76,9%, para licencias médicas continuadas de tipo mental, frente a un 54,1% del sistema. N° LicenciasResultadosPorcentaje 51 Con antecedentes médicos. 55% 11 Con Peritajes. 12% 31 Sin recepción de antecedentes solicitados. 33% licencias fueron rechazadas en base a antecedentes de licencias anteriores y apreciaciones médicas, evaluando el número de días previos, resultados de peritajes, antecedentes médicos, clasificación de “médicos licenciosos”, etc. Por lo tanto, de los análisis realizados mediante el sistema, se estableció un área de riesgo, dado que cada 1 de 3 licencias presentó errores. Por lo cual, será un área fiscalizada en los próximos ciclos de revisiones. Licencias Médicas (IV)

Se ha agregado valor a la función fiscalizadora Posibilitando Ser más eficiente en las acciones dirigidas a recuperar beneficios que no hayan sido otorgados a los usuarios del sistema. Efectuar controles de carácter masivo (total y parcial). Mejorar la selectividad de la fiscalización para elevar la efectividad, en base a criterios específicos que determinan un mayor riesgo de incumplimiento. Más dotación: 23 fiscalizadores. Más tecnología: Inversión de M$ Fiscalizaciones 2007: 994 fiscalizaciones. (805 regulares – 189 extraordinarias) Montos regularizados: M$ Efecto amplificador

Gracias