INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL ESCUELA UNIVERSITARIA DE POST GRADO DOCTORADO EN SALUD PUBLICA INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Acceso y cobertura universales en función de las necesidades ATENCIÓN PRIMARIA - PRINCIPIOS Y OBJETIVOS BÁSICOS Acceso y cobertura universales en función de las necesidades Equidad sanitaria como parte del desarrollo social Participación social en la definición y aplicación de las agendas de salud

ATENCIÓN PRIMARIA - PRINCIPIOS BÁSICOS Costo eficacia y tecnología apropiada en función de los recursos disponibles Acción intersectorial por la salud

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA RRHH Capacitación y actualización deficientes Políticas inadecuadas para el desarrollo profesional. No incentivos Inoportunidad ante los cambios epidemiológicos y demográficos Necesidades de salud No satisfechas Utilización (70%) y acceso con obstáculos Organización de los Servicios: Sin integración Sobrecarga de trabajo Burocratización Ambiente laboral desfavorable Procesos de atención obsoletos Modelo de atención orientado a la demanda curativa Resultados Discapacidad Mortalidad Morbilidad costos Insumos Desabasto Estructura: inadecuada y equipo insuficiente Conservación con rezago Mala calidad Insatisfacción de usuarios y prestadores Baja capacidad resolutiva Entorno económico

El primer nivel como base del Modelo de Atención Integral Papel de puerta de entrada al sistema sanitario Asunción de responsabilidad longitudinal sobre el paciente, independientemente de la presencia o ausencia de enfermedad ( IRA ó EDA ) Integración de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la salud.

Centrado en las necesidades y en la demanda del usuario Coordinación de la trayectoria de los pacientes dentro del sistema como garantía de continuidad de la atención Centrado en las necesidades y en la demanda del usuario Buscando actuar sobre los factores estructurales y causales de la situación de salud Participación comunitaria (Starfield, 1991; Groenewegen et al, 2000)

Los factores determinantes de la salud Ambiente Social y económico Comporta-mientos y destrezas de salud ESTADO DE SALUD Ambiente físico Influencias biológicas Servicios de salud Fuente: British Columbia Provincial Health Officer. (1994). A Report on the Health of British Columbians: Provincial Health Officer’s Annual Report 1994.

MAIS: Marco Conceptual El modelo de atención de salud es la forma y los contenidos de la atención en salud que una sociedad dada utiliza para la entrega de la atención, incluyendo valores, políticas, el uso, la interacción, respuesta a las necesidades, expectativas y demandas de salud de las personas.

El Modelo de Atención Integral : busca Un adecuado balance entre los servicios personales y los servicios de salud pública Un adecuado balance entre los servicios curativos y los servicios de promoción y prevención Un balance entre servicos horizontales y verticales (estrategias nacionales tener equipos de atención Revalorizar al medico de atención integral La mejoría en la accesibilidad a los servicios La preocupación por la aceptabilidad de los servicios Resultados sanitarios a un menor costo Crear las condiciones para enfrentar los retos actuales y futuros

En este contexto, El modelo de atención de salud preside y condiciona el modelo de organización y gestión de los servicios, y no en el sentido inverso, como ocurre en la mayoría de los casos.

ORGANIZACION DE LA ATENCIÓN GRUPOS en riesgo INDIVIDUOS: Grupo I Aparentemente sanas Grupo II En riesgo de enfermar Grupo III Enfermas Grupo IV Con secuelas, deficiencias o discapacidades FAMILIAS: Grupo I Funcionales Grupo II En riesgo de disfuncionabilidad Grupo III Disfuncionales

Escenarios... Hogar Escuela Establecimiento de salud Lugar de trabajo Plan Abordaje familiar y comunitario con enfoque de riesgo Hogar Escuela Establecimiento de salud Lugar de trabajo Comunitario Escenarios...

Tasa Bruta de Natalidad, Perú 2000 - 2005 f i c a c i ó n s e g ú n T a s a B r u t a d e N a t a l i d a d x 1 00 Habitantes e 2 8 . - 3 2 . 4 2 5 . 5 - 2 7 . 9 2 3 . 2 - 2 5 . 4 1 9 . 6 - 2 3 . 1 Perú: 23.0 1 6 . 4 - 1 9 . 5 En el Perú ocurren 23 nacimientos por cada 1000 habitantes. Existen 14 departamentos con Tasas superiores al valor nacional. Los departamentos con mayores Tasas son Huancavelica, Loreto, Amazonas, Huanuco, Ucayali, Cajamarca.

Principales causas de Mortalidad y Morbilidad por Ciclos de Vida (menores de 5 años) . Perú 2001-2003 IRAs Y EDAs Nacimiento 7 días 28 días 1 año 5 años Infancia (<1 año) Mortalidad 2001 Infecci.resp.agudas. Septicemia excp.neonat. Deficien.nutricion y anemia. Morbilidad 2003 Inf.agudas de las vías respiratorias superiores Enf. infecciosas intest. Otras Infc.agudas vias resp.inf. Neonato (<28 días) Mortalidad 2001 Trast. resp. específicos del per. perinatal Retardo del crec. fetal, desnutric. Mal cong.,deformid y alt cromosom. Morbilidad 2003 Inf.agudas vias resp sup. Transt. Hemorrágic. Y hematolog del r.n. Infc.especif.periodo perinatalo. Preescolar (1-4 años) Mortalidad 2001 Infec. resp. agudas Deficiencias nutriciona.y anemias nutric. Septicemia excp. Neonatl. Morbilidad 2003 Enfermedades de las vías respiratorias superiores Enf. infecciosas intest. Otras infc.agudas vias resp. Inferiores. Fuente: MINSA/OGE/ASIS

MORBILIDAD DE CONSULTA EXTERNA DE 5 A 9 AÑOS SEGUN GRUPO DE CAUSA Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores (J00-J06) 1,077,934 Enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas salivales y de los maxilares (K00-K14) 638,408 Helmintiasis (B65-B83) 314,362 Otras infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (J20-J22) 231,146 Síntomas y signos generales (R50-R69) 212,483 Enfermedades infecciosas intestinales (A00-A09) 191,720 Desnutrición (E40-E46) 119,265 Infecciones de la piel y del tejido subcutáneo (L00-L08) 97,605 Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (J40-J47) 92,736 Micosis (B35-B49) 64,063 Fuente: Base de datos del Sistema HIS Ministerio de Salud - Oficina General de Estadística e Informática

Atención integral de salud infantil Molina,2004

Los cuidados de la primera infancia es un aspecto crítico en la estrategia de lucha contra la pobreza, a fin de romper los ciclos que se van sucediendo de una generación a otra y mantienen a las personas en condiciones crónicas de salud deficiente y desarrollo humano subóptimo. Las IRAs y EDAs constituyen parte de esta estrategia.

Los cuidados del niño: IRAs y EDAs Buena nutrición y salud para niños y madres Higiene y medio ambiente saludable Estimulación psico-social Protección y seguridad emocional

EL ADECUADO CUIDADO ES UN PROCESO QUE POSIBILITARÁ: Preparación para la escuela Exito en la escuela y en la vida posterior Vida productiva y saludable La supervivencia, crecimiento y desarrollo Mejorar las oportunidades en la vida

COMO LOGRARLO: Fortalecer las competencias de las familias Servicios disponibles en la comunidad Sociedades comprometidas en los cuidados del niño como garantía del desarrollo humano

Familia: actor principal para asegurar atención integral El lugar donde los niños adquieren valores , norma y cultura. Se establecen los comportamientos y decisiones sobre la salud . La exposición a riesgos para la salud es comun a todo sus miembros.

PAQUETES/TEMAS EDUCATIVOS PROMOCIONALES ….Ejm: en EDA e IRA CARACTERISTICAS: CONTENIDOS EDUCATIVOS PARA CADA ETAPA DE VIDA DOMINIO DE TODO EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MENSAJES CLAVES, CLAROS Y CONCISOS. MENSAJES ESTANDARIZADOS USO DE METODOLOGIA DE 5 PASOS PARA UNA COMUNICACIÓN DE CALIDAD ADECUADOS A LA POBLACION CONSTRUCCION PARTICIPATIVA Experiencias en la Implementación del Modelo de Atención Integral de Salud en La Libertad – Dr. José Manuel Burgos Zavaleta

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Infecciones Respiratorias Agudas Definición: IRA en el MAIS Aspectos Promocionales, Preventivos, Recuperativos y manejo de casos Medidas de Apoyo en el Hogar Reconocimiento de Los Signos de Alarma El aparato respiratorio del niño recién madura a los 8 años. La mayor parte de las infecciones respiratorias en el niño son por causa viral. Requerirán por lo tanto sólo observación y sintomáticos.

LAS IRAS CONSTITUYEN UN IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL Y LO SON EN EL PERÚ. La Neumonía es la principal responsable de un número significativo de muertes por IRAs. Por lo tanto se debe reconocer oportunamente los Signos de Alarma Recomendar las medidas de apoyo en el hogar

MECANISMOS DE DEFENSA APARATO RESPIRATORIO Mecánicos: Barrera aerodinámica Reflejo tusígeno Aparato mucociliar Inmunológicos: Magrófagos alveolares Actividad de granulocitos y PMN Sistema Complemento Inmunidad humoral (Igs) y celular

¿CUÁLES SON LOS FACTORES PREDISPONENTES PARA LAS IRAS? Individuales Ambientales

Individuales: Edad: > frecuencia y gravedad en < 1 año Bajo peso al nacer Prácticas inapropiadas de lactancia materna Desnutrición Esquema vacunación incompleto Uso indiscriminado de medicamentos sintomáticos respiratorios y antibióticos

Ambientales: Contaminación ambiental dentro y fuera del hogar Tabaquismo pasivo Deficiente ventilación de la vivienda Cambios bruscos de temperatura Hacinamiento Contacto con personas enfermas con IRAs

¿ SON LA MAYORÍA DE LA IRAS DE ORIGEN VIRAL ?

CLASIFICACION DE LA IRA Niños menores de 2 meses Enfermedad Muy Grave( sepsis, meningoencefalitis o crup con dificultad respiratoria) :Si tiene algún signo de peligro: no puede beber líquidos, anormalmente somnoliento, presenta convulsiones, estridor en reposo, fiebre o hipotermia. Neumonía Grave ( bronconeumonía, empiema, absceso pulmonar o bronquiolitis con dificultad respiratoria ):Si tiene tiraje o respiración rápida. No Neumonía (resfrío común, Adenoiditis, Bronquitis, Crup o Bronquiolitis sin dificultad respiratoria ): Si no presentan respiración rápida, ni. tiraje, ni signos de peligro. Niños de 2 m a 4 años Enfermedad Muy Grave. (sepsis, meningoencefalitis, proceso infeccioso generalizado y crup con dificultad respiratoria) Si tiene algún signo de peligro: no puede beber líquidos, anormalmente somnoliento, presenta convulsiones, estridor en reposo, desnutrición grave. Neumonía Grave (bronconeumonía, empiema, absceso pulmonar o bronquiolitis con dificultad respiratoria): Si tiene tiraje. Neumonía (Neumonía lobar, bronquiolitis con dificultad respiratoria): Si tiene respiración rápida y no presenta tiraje ni sibilancias ni signos de peligro. No Neumonía (Resfrío común, Sinusitis, Faringitis, Adenoiditis, Faringoamigdalitis Purulenta Aguda, Bronquitis, Crup o Bronquiolitis sin dificultad respiratoria):Si no tiene respiración rápida, ni tiraje, ni signos de peligro.

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ALTAS Resfrio común Faringitis Otitis media aguda Sinusitis BAJAS Laringitis Bronquitis Bronquiolitis Neumonía

Resfrio Común – No Neumonías Periodo de incubación: 1-3 días Transmisión: Aérea Directa Clínica: Rinorrea, Obstrucción nasal, Estornudos. Tos, Dolor de garganta Cefalea, Fiebre Puede presentar: Malestar general ,irritabilidad Dolor torácico, Irritación ocular, Vómitos, Diarrea, Mialgias, Dolor abdominal

Tratamiento Se puede resumir en 6 reglas: Alivio de la fiebre: Paracetamol 15mg/kg/día/cada 6 horas Continuidad de la alimentación Aumento de la ingesta de líquidos Alivio del dolor de garganta, o tos Reconocimiento de signos de alarma Limpieza de fosas nasales No usar, antibióticos, antitusivos, antihistamínicos

FARINGO AMIGDALITIS Clínica Síntomas y Signos Específicos Síntomas y Signos Generales Odinofagia irritabilidad fiebre, con escalofríos anorexia adenopatías cervicales cefalea exudado o hiperemia faringoamigdalar vómitos, dolor abdominal por la adenitis mesentérica asociada en muchas ocasiones (frecuente en niños mayores) petequias en paladar blando. rinitis, otitis lengua roja y con papilas agrandadas

Atención del menor de 5 años con Dolor de Garganta

Faringitis Viral Fiebre y/o dolor de garganta Paracetamol: 15 mg/kg/cada 6 horas Faringitis Purulenta: Fiebre: Antibióticos: PNC Benzatínica: < 5 años: 600,000 UI > 5 años 1,200,000 UI Amoxicilina: 50 mg/kg/día cada 8 horas por 7-10 días. Eritromicina: 30-40 mg/kg/día cada 8 horas por 10 días.

Complicaciones Otitis media Sinusitis Mastoiditis Fiebre reumática Meningitis Absceso retrofaríngeo Absceso periamigdalino Neumonía

OTITIS MEDIA AGUDA Síntomas y Signos Específicos Síntomas y Signos Inespecíficos Otalgia, tocarse la oreja, Falta de descanso nocturno, despertar frecuente durante la noche Fiebre Rinitis Hipoacusia Tos. Otorrea Irritabilidad, llanto Eritema timpánico Rechazo de la alimentación Vómitos, molestias abdominales Diarrea En la exploración la membrana timpánica se observa: Opacificación Abombamiento Disminución/ausencia de movilidad

ATENCION DEL MENOR DE 5 AÑOS CON DOLOR DE OIDOS

MANEJO Fiebre y/o dolor de oídos Paracetamol: 15 mg/kg/día cada 6 horas Ibuprofeno: 10 mg/kg/día cada 8 horas Antibiótico: Amoxicilina 50 mg/kg/día cada 8 horas por 7-10 días Sulfametoxazol + trimetropima 10 mg/kg/día cada 12 horas por 7 días. Secado del oído con mecha

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES: Pérdida auditiva Perforación de la membrana timpánica Mastoiditis aguda. Laberintitis Parálisis facial Meningitis Absceso epidural Empiema subdural.    CRITERIOS DE REFERENCIA Otitis media recurrente que viene definido por 3 o más episodios en 6 meses, 4 o más episodios en un año Otitis que no responde al tratamiento y que ha recibido al menos 2 series de antibióticos Otitis media con efusión persistente por mas de 3 meses y bilateral Otitis Media con múltiples intolerancia a drogas e intolerancia digestiva Presencia de complicación tales como mastoiditis, parálisis facial, trombosis venosa lateral, meningitis, absceso cerebral o laberintitis.

Neumonía Parámetros Clínicos Frecuencia respiratoria Retracción del Tórax (Tiraje) Tos Cianosis Aleteo nasal Dificultad para alimentarse Ausencia de sibilancias

“LA FRECUENCIA RESPIRATORIA ES EL ÍNDICE MÁS SENSIBLE DE LA SEVERIDAD DE LA (INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA) NEUMONÍA Y ES USADO TANTO PARA EL DIAGNÓSTICO Y COMO GUÍA PARA EL MANEJO” Bacterial Pneumonias kendig’s Dr. Yehuda Benguigui Director Regional WHO / OMS / OPS /ARI

NEUMONIA EN EL MENOR DE 5 AÑOS

DERRAME PLEURAL

Manejo Ambulatorio de la Neumonía Antibiótico: Medidas de apoyo en el Hogar : Control de temperatura del niño Aumentar ingesta de líquidos Continuar la alimentación Indicar a la madre los signos de gravedad

CONTROL A LAS 48 HORAS

Criterios de Referencia < 3 meses de edad. Intolerancia oral Grave afectación del estado general Falta de respuesta al tratamiento en 48-72 horas Existencia de cianosis, quejido Polipnea. Insuficiencia circulatoria central o periférica Desnutrición severa. Situación familiar que haga prever una inadecuada administración del tratamiento.

¿El tratamiento adecuado de las IRAs previene el desarrollo de complicaciones? SIGNOS DE ALARMA NO RESPIRATORIOS RESPIRATORIOS Hipotermia Respiración acelerada (taquipnea) Rechazo a líquidos y alimentos Mayor dificultad para repirar Somnolencia o insomnio Cianosis peribucal o distal Fiebre más de tres días Tiraje subcostal: hundimiento Desnutrición grave Quejido respiratorio ANTE LA PRESENCIA DE UN SOLO SIGNO DE ALARMA, EL NIÑO O LA NIÑA DEBE SER REFERIDO AL HOSPITAL MÁS CERCANO.

MANEJO CON INTERNAMIENTO El tratamiento se puede resumir en tres reglas: Prescripción de un antibiótico Soporte hidrolectrolítico Administración de oxígeno Soporte nutricional

MENOR DE 2 MESES DE EDAD

Enfermedad Muy Grave/Neumonía Grave

DE 2 MESES A 4 AÑOS DE EDAD

Enfermedad Muy Grave

Neumonía Grave

SOB – Sindrome Obstructivo Bronquial Agudo DEFINICION Síndrome caracterizado por la disminución del diámetro interno del árbol bronquial, que se expresa con tos persistente y/o sibilancia, con o sin dificultad respiratoria, es de presentación única o recurrente, y que puede corresponder a diferentes enfermedades.

Hiperreactividad bronquial secundaria post-infección viral Clasificación SOB El síndrome de obstrucción bronquial según la rapidez de su instalación puede ser clasificado de la siguiente manera: SOB Agudo: Infección viral Hiperreactividad bronquial secundaria post-infección viral Asma (crisis) Cuerpo extraño SOB Crónico: Asma bronquial Reflujo gastroesofágico Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Cardiopatía congénita Malformaciones congénitas

Clínica: Taquipnea Espiración prolongada Sonoridad toráxica aumentada Tirajes Sibilantes Aleteo nasal Quejido espiratorio Palidez o cianosis.

Evaluación de la Dificultad respiratoria SCORE O PUNTAJE CLINICO DE BIERMAN y PEARSON (Modificado por Tal) Grados: 3 a 5 es LEVE, 6 a 9 es MODERADO, 10 a 12 es SEVERO CRITERIOS DE SEVERIDAD: Cianosis, Tórax Silente, Compromiso de Sensorio y Agotamiento Ventilatorio.

Manejo Medidas Generales Posición semisentada Alimentación fraccionada Ropa suelta Control de la temperatura (Paracetamol) Broncodilatadores Salbutamol: Inhalador Fenoterol:0.02-0.05 mg/kg/dosis Corticoide: Hidrocortisona: 10 mg/kg-dosis Dexametasona:0.3 mg/kg Prednisona: 1-2 mg/kg/día, cada 12 horas x 3-5 días Adrenalina: 0.01 ml/kg/dosis/ cada 20 minutos

ATENCION DEL NIÑO CON OBSTRUCCION BRONQUIAL AGUDA O CRISIS ASMATICA EVALUE DIAGNOSTIQUE TRATE (*) Puntaje Clínico de Bierman y Pierson corregido por tal n y Pierson co rregido por Tal ATENCION DEL NIÑO CON OBSTRUCCION BRONQUIAL AGUDA O CRISIS ASMATICA TOS PERSISTENTE Y/O SIBILANCIA PREGUNTE OBSERVE Y ESCUCHE TOS NOCTURNA y/o SIBILANCIA RECURRENTE (3 ó más en un año) NO SI SOB CRISIS ASMATICA CLASIFIQUE LA SEVERIDAD SEVERA (10 ó más) puntos) LEVE (3 a 5 puntos) ó MODERADA (6 a 9 puntos) Beta 2 agonista de acción corta: : En inhalac. 2 puff cada 10 min por 5 veces, o en nebulización, cada 20 min por 3 veces. Corticoide sistémico : administre en crisis mod. a severa, presencia de Tiraje subcostal o antecedente de hospitalización ó haber recibido corticoide sistémico en crisis anterior REEVALUE EN 1 HORA Rpta. MALA: PUNTAJE > 9 Rpta. PARCIAL: PUNTAJE 3 A 9 Rpta. FAVORABLE: PUNTAJE < 3 Beta 2 agonista de acción corta : 2 puff cada 20 min ó nebulización cada 30 min, por 2 hrs. Corticoide sistémico: hidrocortisona 10 mg/kg o Dexametasona 0.3-0.6 mg/kg IM, o Prednisona 1-2 mg/kg VO REEVALUE EN 2 HORAS PUNTAJES > 9 SI PUNTAJE SE MANTIENE O SE HA INCREMENTADO, O HA DISMINUIDO PERO SE MANTIENE EN 3 ó MAS OBSERVACION, HOSPITALIZACION O TRANSFERENCIA INMEDIATA ALTA CON INDICACIONES: Beta 2 Ag. de acc. corta: 2 puff c/3-4 hr. por 48 hrs., luego c/4-6hr. ó salbutamol por VO c/6 hr. por 7días, MAS Prednisona por 3 a 5 días.

¿Es la educación y capacitación de los padres el elemento más importante para la prevención de las IRAs?

ACTIVIDADES Y COMPONENTES A PROMOVER Y A CAPACITAR: Lactancia materna, mínimo 6 meses Alimentación balanceada Cumplir Esquema Vacunación Evitar hacinamiento y promover habitación ventilada No fumar cerca del niño, no exponerlo a humos irritantes en habitación cerrada

ACTIVIDADES Y COMPONENTES A PROMOVER Y A CAPACITAR: En épocas fría, mantenerlos abrigados Evitar cambios bruscos de temperatura Ofrecer abundantes líquidos Enseñar el uso de método de barrera (mascarilla) Promover el lavado de manos Fomentar el control del niño sano

TODA ACTIVIDAD EDUCATIVA Y DE PROMOCIÓN EN SALUD POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD HACIA LA COMUNIDAD ES UNA INTERVENCIÓN QUE FAVORECE A LA PREVENCIÓN DE LAS IRAS Y DE LAS NEUMONÍAS.

GRACIAS POR LOS NIÑOS DEL PERÚ