Microcirugía Transanal Endoscópica (TEM) Estado actual y perspectivas futuras Dr. Javier Ernesto Barreras González Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso Ciudad de La Habana. Cuba 2009

Historia Primer reporte de Microcirugía Transanal Endoscópica (TEM) Buess G, Hutterer F, Theiss J, Bobel M, Isselhard W, Pichlmaier H. [A system for a transanal endoscopic rectum operation]. Chirurg. 1984;55:677-80 Tübingen University Prof. Dr. Gerhard Buess HELIOS Klinik, Müllheim

Historia Programa de entrenamiento para la Microcirugía Transanal Endoscópica (TEM) Kipfmueller K, Buess G, Naruhn M, Junginger T. Training program for transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc (1988) 2:24-27. Prof. Dr. Gerhard Buess

Indicaciones Lesiones benignas Adenomas Úlceras rectales Estenosis postquirúrgicas Prolapso rectal Lesiones Malignas Tis N0 M0 T1 N0 M0 G1-2 T2 N0 M0 (??) G1-2 T3 N0 (paliativo)

Grupo III (En consenso) Clasificación Grupo I (curativo) Lesiones benignas Grupo II (curativo) Tis N0 M0 T1 N0 M0 G1-2 L0 Grupo III (En consenso) T2 N0 M0 G1-2 L0 Grupo IV (Paliativo) T3 N0 M0

Diagnóstico Estadiamiento Rectosigmoidoscopia y biopsia Colonoscopia TAC RMN Estadiamiento Ultrasonido abdominal Ecoendoscopia Tacto Rectal

Diagnóstico Colonoscopia Rectosigmoidoscopia Ecoendoscopia

Criterios de selección Lesiones benignas Tamaño tumoral Distancia del margen anal Lesiones Malignas Tamaño tumoral - Menores de 3 cm - Que ocupen menos del 25% de la circunferencia Distancia del margen anal (zona extraperitoneal) Profundidad de invasión tumoral Características histológicas del tumor - Grado de diferenciación - Invasión vascular, linfática y perineural - Componente mucinoso

Técnica quirúrgica Rectoscopio (4cm de diámetro) Requerimientos Rectoscopio (4cm de diámetro) (15-25 cm de longitud) Óptica tridimensional-esteroscópica

Técnica quirúrgica Insuflador de CO2 con sistema de aspiración-succión Requerimientos Insuflador de CO2 con sistema de aspiración-succión Instrumental de corte, disección y sutura

Posición del paciente

Técnica quirúrgica

Áreas de resección Mucosectomía (zona intraperitoneal) Resección total (zona extraperitoneal)

Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso Estadísticas Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (Mayo 2004 - Mayo 2009) 37 pacientes: - 26 pacientes con Adenomas - 5 pacientes con AC T1 N0 - 5 pacientes con AC T2 N0 - 1 paciente con AC T3 N0 34 resecciones totales de la pared rectal 3 mucosectomías Distancia del borde anal: 3-18 (8,8) cm Tamaño del tumor: 1-7 (3,6) cm Estancia hospitalaria: 1-10 (2,6) días

Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso Estadísticas Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (Mayo 2004 – Mayo 2009) Localización en la pared rectal: - 13 en la pared posterior - 6 en la pared lateral izquierda - 6 en la pared anterior - 5 en la pared lateral derecha - 4 en la pared posterolateral izquierda - 3 en la pared posterolateral derecha No Conversión Uso de transfusión: 4 pacientes (10,8%)

Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso Estadísticas Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (Mayo 2004 – Mayo 2009) 3 Complicaciones postoperatorias (8,1%) - 1 dehiscencia parcial (reintervención) - 1 fístula rectovaginal (reintervención) - 1 sangramiento (tto endoscópico) 1 fallecido (2,7%) - Dehiscencia parcial de la sutura - Reintervención - Complicaciones cardiorrespiratorias Seguimiento: 1-60 meses - 3 recidivas (8,1%) * 2 Adenomas * 1 AC T2 N0

Tratamiento de los Adenomas Polipectomía Endoscópica TEM Incompleta Sangramiento Perforación

Tratamiento de los Adenomas Recurrencia de los adenomas después de una polipectomía endoscópica: 32-42% - 37% (1 a 5 años) - 42% (3 años) - 11% (1 año), 38% (3 años) y 53% (5 años) - Riesgo acumulado de recurrencia: * 20% (2 años) * 35% (4 años) * 50% (8 años) Rapuri S, Spencer & , Eckels D. Importance of postpolypectomy surveillance and postpolypectomy compliance to follow-up screening-review of literature. Int J Colorectal Dis (2008) 23:453–459 . Recurrencia de los adenomas después de Microcirugía Transanal Endoscópica (TEM): inferior al 10% Guerrieri M, Baldarelli M, Morino M, Trompetto M, Da Rold A, Selmi I, et al. Transanal endoscopic microsurgery in rectal adenomas: experience of six Italian centres. Dig Liver Dis. 2006; 38:202-7.

Cáncer de recto (Tis N0, T1 N0) Posible invasión ganglionar: 0-12% de los T1, 12-28% de los T2 36-79% de los T3 Estadio 0 (Tis N0) Opciones de tratamiento estándar: Escisión local o polipectomía simple. Resección del recto en todo su espesor por vía transanal o trascoccígea para las lesiones grandes no susceptibles de escisión local. Estadio 1 (T1 N0) Opciones de tratamiento estándar: Resección local transanal Resección anterior baja (RAB) Escisión total del mesorrecto (ETM) + Anastomosis coloanal Resección abdominoperineal (RAP) + ETM Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) PDQ. En: www.cancer.gov. ww.cancer.gov. Actualizado: 02/26/2009 .

Cáncer de recto (Tis N0, T1 N0) Posible invasión ganglionar: 0-12% de los T1, 12-28% de los T2 36-79% de los T3 Criterios de resección transanal Tumores menores de 3 cm Que ocupen menos del 30% de la circunferencia Márgenes libres mayores de 3mm Hasta 8 cm de las márgenes del ano T1 y T2 (se asocian estos últimos a un alto índice de recurrencia) Pólipos removidos endoscópicamente y que muestren cáncer invasor No invasión linfovascular o perineuronal No adenopatías National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. In: www.nccn.org. www.nccn.org. Update: 02/2009 .

Cáncer de recto (Tis N0, T1 N0) TEM Índice de recidiva para los T1 de 4-12,5% y supervivencia relacionada con la enfermedad a 5 años del 100% Lee W, Lee D, Choi S, Chun H. Transanal endoscopic microsurgery and radical surgery for T1 and T2 rectal cancer. Surg Endosc. 2003;17:1283-7. “Los últimos estudios publicados sobre los adenocarcinomas de recto T1 consideran la exéresis local mediante TEM como la técnica de elección” Floyd ND, Saclarides TJ. Transanal endoscopic microsurgical resection of pT1 rectal tumors. Dis Colon Rectum. 2006;49:164-8.

Cáncer de recto (T2 N0) Posible invasión ganglionar: 12-28% de los T2 y 36-79% de los T3 Lesiones T2 con ganglios negativos (estadio 1) la resección quirúrgica es el tratamiento de elección con excelentes resultados oncológicos y de supervivencia “El tratamiento de elección indicado es el radical” Inconvenientes: - Mortalidad del 1-7% - Morbilidad, como disfunciones genitourinarias y cierto grado de incontinencia fecal del 18-34% - Los trastornos que comporta la necesidad de practicar ostomías temporales o definitivas Serra Aracil X. Microcirugía endoscópica transanal y cáncer de recto: realidad o quimera. Cir Esp. 2007; 82(5):251-3.

TEM VS Resección laparoscópica Estudio prospectivo aleatorizado 40 pacientes T2N0 G1-2 con 3 años de seguimiento : 20 pacientes 20 pacientes Quimiorradioterapia preoperatoria+TEM Quimiorradioterapia preoperatoria+TME

Cáncer de recto (T2 N0) Conclusión I No diferencias significativas en cuanto a: Probabilidad de recurrencia local o metástasis a distancia Intervalo libre de enfermedad (85% en TEM y 80% Laparoscópico) Complicaciones postoperatorias Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, D’Ambrosio G, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period. Surg Endosc. 2005;4:57-66.

Cáncer de recto (T2 N0) Conclusión II Ventajas del TEM: Uso de colostomía temporal o permanente (p 0.016) Indice de conversión (p 0.05) Tiempo operatorio (p 0.001) Pérdidas sanguíneas y necesidad de transfusión (p 0.001) Uso de analgésicos (p 0.001) Estancia hospitalaria (p 0.001) Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, D’Ambrosio G, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period. Surg Endosc. 2005;4:57-66.

Cáncer de recto (T2 N0) Conclusión II Ventajas del TEM: Menor trauma operatorio Retorno mas rápido a: * Funciones respiratorias normales * Deambulación precoz * Actividades normales Mejores resultados cosméticos Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, D’Ambrosio G, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Transanal endoscopic versus total mesorectal laparoscopic resections of T2-N0 low rectal cancers after neoadjuvant treatment: a prospective randomized trial with a 3-years minimum follow-up period. Surg Endosc. 2005;4:57-66.

Cáncer de recto (T2 N0) Conclusión Similar resultados en términos de: Recurrencia local Metástasis a distancia Supervivencia Lezoche G, Baldarelli M, Paganini AM, De Sanctis A, Bartolacci S, Lezoche E. A prospective randomized study with a 5-years minimum follow-up evaluation of transanal endoscopic microsurgery versus total laparoscopic total mesorectal excision after neoadjuvant therapy. Surg Endosc. 2008; 22:312-16. 70 pacientes (35 en cada grupo)

Conclusiones “La Microcirugía Endoscópica Transanal es un método seguro y eficaz en el tratamiento de los tumores benignos y malignos del recto (en estadios iniciales). Es la técnica de elección en grandes adenomas rectales y cánceres de recto con estadios pT1 localizados en toda la ampolla rectal. Tiene todas las ventajas de la cirugía de mínimo acceso, los resultados de recidiva son similares a los de la cirugía abdominal y no tiene complicaciones de disfunción urinaria o sexual y las de incontinencia fecal son mínimas” Serra Aracil X, Bombardó Junca J, Mora López L, Alcántara Moral M, Ayguavives Garnica I, Navarro Soto S. Microcirugía endoscópica transanal (TEM). Situación actual y expectativas de futuro . Cir Esp2006;80(3):123-32 Maslekar S, Pillinger SH, Monson JRT. Transanal endoscopic microsurgery for carcinoma of the rectum. Surg Endosc (2007) 21: 97–102