GESTIÓN COMPARTIDA DE CASOS: Conciliando recursos MARI JOSE MARTINEZ MIREN JOSEBE PEREZ DE LOZA TRABAJADORAS SOCIALES Comarca Interior (RSMB) OCTUBRE 2012

INTRODUCCION Las personas con enfermedad mental grave deben ser atendidas en recursos sanitarios y sociales según modelo comunitario. Aún teniendo en cuenta su evolución crónica y de larga data, pueden alcanzar la estabilidad.

Para ello es necesario: Dotar de recursos de hospitalización y servicios comunitarios Garantizar, a través de políticas flexibes, el acceso al alojamiento, al mercado laboral y a los recursos económicos. Facilitar el acceso a los servicios de rehabilitación Dar soporte a cuidadores.

La atención según modelo comunitario, se puede mejorar con planes a atención individualizados y coordinados, con una MISIÓN: GARANTIZAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS Y SOCIALES SOBRE UN MISMO INDIVIDUO, FAMILIA O GRUPO SOCIAL, Y LA CALIDAD DE LA GESTIÓN.

IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA ASISTENCIAL TRASTORNO MENTAL GRAVE EN CSM En el contexto de desarrollo de esta atención comunitaria y equilibrada, la RSMB marca como un objetivo prioritario la atención a las personas que padecen TMG de curso crónico.

La información disponible de la evolución, necesidades socio asistenciales y flujo entre recursos es escasa y fragmentada, por lo que , añadiendo dificultades de coordinación, la atención a este grupo de pacientes puede verse condicionada.

El elemento fundamental que caracteriza a esta población es la discapacidad asociada a la sintomatología persistente, las necesidades de atención no limitadas al ámbito estrictamente sanitario y la necesidad de planes integrales de tratamiento que incluyan el control de los síntomas y el abordaje de la discapacidad.

Se trabajará el PAI: Objetivos Tareas Recursos apoyos

PLAN DE ATENCIÓN INDIVIDUALIZADA (PAI) Es la herramienta principal a implantar. Incluye una sistemática evaluación basada en la escala Honos, unos objetivos específicos, unas intervenciones relacionadas con dichos objetivos y un plazo de revisión.

Todo paciente adscrito a este programa (según los criterios de inclusión en el mismo) debe tener un PAI consensuado entre los equipos asistenciales, teniendo en cuenta sus necesidades detectadas y con una evaluación periódica de los mismos.

EQUIPOS PROFESIONALES Médic@s psiquiatras Psicolog@s Diplomad@s en Enfermeria Diplomad@s en Trabajo Social EQUIPO MULTIPROFESIONAL

INTERVENCIONES Son prioritarias las siguientes intervenciones Optimización del tratamiento farmacológico Control y seguimiento de patologías orgánicas asociadas Intervenciones psicoeducativas y de apoyo Apoyo a las familias

Fases de la intervención Captación del caso por miembros del equipo asistencial . Valoración del plan conjunto Problemas de salud Situación emocional Necesidad de cuidados Apoyo socio familiar

Prestación de recursos / servicios sanitarios y/o sociales Seguimiento y evaluación.

CAPTACIÓN Y SELECCIÓN DEL CASO Hay unos criterios para la selección de pacientes, referidos a su diagnóstico y presencia de discapacidad: Pacientes de “baja adherencia” y mayor componente de gravedad. Pacientes con patologías orgánicas asociadas de entidad. Pacientes con elevado componente sociosanitario.

Siempre en reunión multidisciplinar ELABORACIÓN DEL PAI Siempre en reunión multidisciplinar

Se completa la escala Honos Otras escalas a completar Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) Escala de impresión clínica global (CGI) Euroquol-5D

Se concretan OBJETIVOS de manera explícita y acciones previstas en el PAI, para poder realizar un seguimiento y hacer operativas las decisiones tomadas por el equipo.

SE MARCA UNA FECHA DE REVISIÓN, PARA LLEVAR A CABO LA EVALUACIÓN Se asigna explicitamente un GESTOR DE CASO, que es quien va a llevar la coordinación del procedimiento y quien va a hacer el seguimiento del PAI.

Es fundamental que se mantenga la coherencia entre los contenidos del PAI y el resto de la documentación de la historia clínica.

Hay una metodología para completar los formularios del PAI y las correspondientes escalas a nivel informático, desde Osabide Global.

Trabajo social en el PAI Si bien al PAI es un instrumento acordado entre los equipos asistenciales de los CSM, el Trabajador Social, como miembro de dichos equipos y en muchos momentos, gestor del caso, debe establecer los mecanismos de coordinación necesarios con otros profesionales de recursos sociosanitarios para trazar su propio plan de cuidados, que será integrado dentro de la intervención con el paciente.

Estamos dentro de una realidad cambiante y compleja, donde todos somos participantes, por lo que el Trabajador Social debe situarse en el eje tratando de conciliar políticas sociales y sanitarias.

Su eje de actuación es la persona, la familia y la comunidad.

TS CARACTERISTICAS: Atención integral a pacientes con TMG. Garantizar su accesibilidad. TS

OBJETO: TRABAJADOR SOCIAL NECESIDADES RECURSOS PACIENTES, FAMILIA PROFESIONALES RESOLUCION DE PROBLEMAS

T. SOCIAL CON PACIENTE CON LOS EQUIPOS Y FAMILIA SOCIOSANITARIOS O COMUNITARIOS CON EL RESTO DEL EQUIPO

GESTIÓN COMPARTIDA Está indicada en aquello casos de especial complejidad que requieren intervención de más de un dispositivo de atención y precisan trabajar de forma integrada y conjunta. Necesitan una atención muy intensa y una coordinación estrecha.

PACIENTE VALORACIÓN CLÍNICA Y PSICOPATOLÓGICA NECESIDAD DE CUIDADOS SANITARIOS VALORACIÓN SOCIAL NECESIDAD DE CUIDADOS SOCIALES PLAN DE INTERVENCIÓN COMPARTIDO COMPROMISOS. ACCIONES COMUNICACIONES SEGUIMIENTO: cada cuánto tiempo EVALUACIÓN: ¿Objetivos alcanzados? Cuando se considere necesario, se deberán realizar las visitas domiciliarias . Dar a conocer nuestros procedimientos de tratamiento en los CSM *Se evaluará: el número de planes compartidos, la calidad de las actuaciones tanto sanitarias como sociales y sociosanitarias.

EL PROCESO DE COORDINACIÓN La coordinación en Trabajo Social tiene un papel muy importante destacado como puente o enlace entre el resto del equipo de salud y la comunidad, para optimizar los recursos y desarrollar las actividades previstas en el Plan de Atención Individual

OBJETIVOS Impulsar y participar activamente en las actividades de coordinación interna entre los miembros del equipo, aportando la dimensión social Participar activamente en la coordinación entre distintos niveles y dispositivos de la red de salud Participar y colaborar en actividades de coordinación con el resto de sistemas de protección social

ACTIVIDADES - De coordinación, apoyo y continuidad de cuidados: Atención primaria Atención especializada Espacio socio-sanitario Comunidad Justicia - interior Sistema escolar

RECURSOS Implica tener toda la información actualizada así como protocolos actualizados. Derivación Coordinación Seguimiento TRABAJO en RED

A MODO DE RESUMEN…… Con los avances en la coordinación sociosanitaria y el acceso a recursos de apoyo comunitario de alojamiento, ocupación e inserción sociolaboral, rehabilitacion, tutela…y una compleja red de recursos, se plantea como objetivo delimitar y atender de una manera más diferenciada a los personas con TMG actualmente atendidas en los CSM.

ESKERRIK ASKO