ABORDAJE DE LA ANGINA ESTABLE EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD: PROTOCOLO DE DERIVACIÓN

ES UN DIAGNOSTICO FUNDAMENTALMENTE ANGINA ESTABLE ES UN DIAGNOSTICO FUNDAMENTALMENTE CLINICO QUE SE PUEDE HACER EN ATENCIÓN PRIMARIA

ANGINA ESTABLE : EVALUACION (i)‏ ANAMNESIS EXPLORACION FISICA EKG ANALITICA

ANGOR ESTABLE: Evaluación (ii)‏ Características del dolor Valoración de los factores de riesgo coronario del paciente concreto TIPICO ATIPICO NO CORONARIO

ANGOR ESTABLE: Evaluación (iii) Características del dolor - ¿El dolor o molestia de pecho se localiza en la región precordial, es de carácter opresivo y no es de localización puntual? - ¿El dolor o la molestia son provocados por el esfuerzo físico?. - ¿El dolor o la molestia ceden con el reposo o con nitroglicerina en menos de 10 minutos?.

Clasificación de la CCS para establecer el grado de angina Grado I: la actividad física ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina.La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rápidos o prolongados. Grado II: limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rápida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras después de las comidas, con frío o viento, bajo estrés emocional o sólo durante las primeras horas del día. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano más de dos manzanas y subir más de un piso de escaleras. Grado III: limitación manifiesta de la actividad física ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras. Grado IV: el paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina, ningún tipo de actividad física. De forma ocasional puede aparecer angina de reposo.

Probabilidad intermedia Se descarta enfermedad coronaria ANGOR ESTABLE: Evaluación (iv)‏ Angina típica Angina atípica Probabilidad alta Probabilidad intermedia Probabilidad baja 2 FR > 1 FR < Dolor no anginoso Se descarta enfermedad coronaria Angina estable Angina inestable Angina La probabilidad clínica de enfermedad coronaria la deducimos de las características del dolor precordial que cuenta el enfermo (angina típica, angina atípica, dolor no anginoso) y de la presencia o ausencia de factores de riesgo. A los pacientes con probabilidad clínica intermedia de enfermedad coronaria los tratamos inicialmente como a los de probabilidad alta: los manejamos inicialmente como si tuvieran angina. Es fundamental definir de entrada si la angina es estable o inestable, debido a que su manejo es radicalmente distinto. La angina estable es la que se produce tras un esfuerzo físico o un estrés emocional.

Angor estable: indicaciones de ergometría 1.- Con la finalidad de confirmar el diagnóstico de cardiopatía isquémica en un paciente con clínica compatible, aunque sin certeza. 2.-Con la finalidad de hacer un pronóstico, detectando en la ergometría factores de mal pronóstico (isquemia precoz, profunda, etc..) ). Angor estable: contraindicaciones de ergometría Imposibilidad física de hacer ejercicio Bloqueo de rama izquierda

Angor estable: derivación Tras una evaluación inicial, que incluya historia clínica y ECG: Se derivarán a urgencias Todas las anginas INESTABLES La angina estable de alto grado (Clase III CCS con ECG de alto riesgo -isquemia subepicárdica anterior- o clase IV) Se derivarán a Consulta: Angina estable grados I, II CCS o III con ECG sin datos de alto riesgo. Tratamiento inicial en AP Cita con carácter preferente (cita inicial estimada en 1 mes) fcaligl: Si un paciente está estable y correctamente tratado, no es preciso realizar evaluación en menos de 15 días la angina estable de alto grado tiene la misma consideración pronóstica que la angina inestable.

Angina estable. Manejo clínico según resultado de ergometría ECG Revascularización Alto riesgo Tratamiento médico Eco-dobutamina MIBI-adenosina Coronariografía No diagnóstica (esfuerzo insuficiente)‏ Ergometría ECG Angina refractaria Coronariografías Valorar otras etiologías de dolor torácico Bajo riesgo Probabilidad alta Ergometría isotópica o coronariografía Negativa No valorable (ECG basal alterado)‏ Probab. intermedia El manejo del paciente con angina estable por parte del cardiólogo se basa en el resultado de la ergometría. En la diapositiva se recogen las actitudes ante los diferentes resultados de la ergometría.

Angor estable: tratamiento Tratamiento de base: para prevenir la progresión de la placa aterosclerótica causante del dolor. Tratamiento del dolor agudo Tratamiento preventivo del dolor

Angor estable: tratamiento tto de base Control efectivo de los factores de riesgo cardiopulmonar: eliminación del tabaco, control de la HTA y DM, y de la hipercolesterolemia, etc. Antiagregación con ácido acetilsalicílico

Angor estable: tratamiento tto del episodio agudo El tratamiento de elección del episodio agudo de dolor es la nitroglicerina sublingual, que consigue un alivio prácticamente inmediato del dolor anginoso Se utiliza a dosis de 0,4 mg en comprimidos o spray. Se puede repetir la dosis hasta un total de 3 dosis, con intervalos de 5 – 10 minutos: si esto no hace ceder la crisis, se acudirá al hospital.

Angor estable: tratamiento tto antianginoso Tratamiento sintomático Contraindicación para betabloqueante Inadecuado control sintomático HTA Nitrato Betabloqueante no sí Calcioantagonista (anemia, ICC, FA rápida, HTA, frío…)‏ En esta y la siguiente diapositiva se esquematiza el tratamiento de base de la angina. Inicialmente, sobre todo si la angina no interfiere de forma significativa con la calidad de vida del paciente, no hay inconveniente en que se utilice sólo la NTG sublingual a demanda (comprimidos de 0,4 mg o spray) hasta que el paciente se realice la prueba de esfuerzo y sea valorado por el cardiólogo. Volvemos a recordar la importancia de la antiagregación y el control de los distintos FRCV, que es lo que sustancialmente modificará el pronóstico. Las estatinas, sobre todo a la vista de los últimos estudios (Heart Protection Study, Lancet 2002) también habrían de incluirse ya como parte del tratamiento rutinario de la cardiopatía isquémica, prácticamente de forma independiente a los niveles de colesterol iniciales. El fármaco de primera elección, salvo contraindicación, es el betabloqueante. Si se precisa añadir un segundo fármaco, la opción más atractiva es asociar un nitrato oral o transdérmico.

Angor estable: tratamiento tto antianginoso Terapia combinada 1. Betabloqueante + Nitrato 2. Betabloqueante + Calcioantagonista (DHP)‏ 3. Calcioantagonista + Nitrato Inadecuado control sintomático Considerar triple terapia o revascularización Betabloqueante + Nitrato + Calcioantagonista (DHP)‏ (anemia, ICC, FA rápida, HTA, frío…)‏ Terapia combinada 1. Betabloqueante + Nitrato 2. Betabloqueante + Calcioantagonista (DHP)‏ 3. Calcioantagonista + Nitrato Inadecuado control sintomático Considerar triple terapia o revascularización Betabloqueante + Nitrato + Calcioantagonista (DHP)‏ (anemia, ICC, FA rápida, HTA, frío…)‏

Angor estable: seguimiento Realizada la evaluación clínica en Atención primaria... Realizadas las pruebas complementarias adecuadas para la confirmación diagnóstica y/o la evaluación pronóstica por parte de cardiología... El seguimiento de los factores de riesgo y de la propia angina estable, se realizará en Atención Primaria. Se derivará a Urgencias, cualquier cambio clínico que sugiera inestabilización de la placa de ateroma.