El incidentaloma tiroideo y la evidencia científica Concepción Ferreiro Argüelles, Juan Luís Cervera Rodilla,*Purificación Martínez de Icaya, Manuel Martínez Pérez, *Dolores del Olmo, Elena Pertusa. Servicio de Radiodiagnóstico y Endocrinología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

Introducción El término “incidentaloma” hace referencia a una lesión asintomática descubierta de forma fortuita durante un procedimento realizado por otros motivos. Prevalencia de n. tiroideos (autopsia) > 50% Importancia clínica: excluir carcinoma de tiroides; incidencia del 5 al 10% dependiendo de edad, sexo, historia familiar y otros factores El término incidentaloma hace referencia a una lesión asintomática descubierta de forma fortuita durante un procedimiento realizado por otros motivos. . La prevalencia de los nódulos tiroideos depende del método de estudio, pero en series autópisicas rebasa el 50%. La importancia clínica de la detección de nodulos tiroideos radica en la necesidad de excluir carcinoma de tiroides que presenta una incidencia del 5 al 10% dependiendo de la edad, sexo, historia familiar y otros factores.

Introducción Problemas derivados de los “incidentalomas” Puede generar ansiedad al paciente ante una “nueva enfermedad”. Dilemas derivados de las opciones de manejo médico. Impacto económico de su evaluación, seguimiento y/o tratamiento. Es necesario encontrar un equilibrio entre la necesidad de identificar todos los nódulos clínicamente relevantes y evitar innecesarias operaciones quirúrgicas para demostrar benignidad en una población asintomática Los problemas derivados de la detección de un incidentaloma tiroideo son múltiples tanto en el ambito de la angustia generada al paciente, como en los diltemas derivados de las opciones de manejo médico pasando por el nada desdeñable impacto econçomico derivado de su evaluación, seguimiento y/o tratamiento. Por todo ello se debe llegar a un balance entre la necesidad de identificar todos lo nódulos clinicamente relevantes y evitar innecesarias operaciones quirúrgicas para demostrar la benignidad en una población asintomática.

Objetivo Revisión de las publicaciones científicas acerca de los incidentalomas tiroideos, extrayendo los siguientes datos: Prevalencia Riesgo de malignidad Recomendaciones de manejo Revisar la literatura radiológica, endocrinológica y quirúrgica de los incidentalomas tiroideos con especial interes en tres factores: prevalencia, riesgo de malignidad y recomendaciones de manejo, para la elaboración de una guía de práctica clínica para su evaluación y tratamiento. Guía de Práctica Clínica

Material y Método

Material y Método Búsqueda sistemática para identificar artículos relevantes publicados en la literatura en los últimos veinte años MEDLINE. Búsqueda sistemática para identificar artículos relevantes publicados en la literatura en los ultimos veinte años en las bases de datos de MEDLINE. Además se revisaron las citas bilbliográficas

Material y Método Límites Artículos publicados en los últimos 20 años. Artículos publicados en inglés. Cualquier tipo de diseño de estudio fue aceptado. Revisión de las citas bibliográficas Revisión de resúmenes de los congresos y conferencias radiológicas, endocrinológicas y quirúrgicas

Material y Método Criterios de inclusión Diagnóstico mediante procedimiento de imagen realizado por otro un motivo diferente al examen tiroideo Asintomáticos Trabajos originales de MEDLINE que refieran la prevalencia del incidentaloma tiroideo la tasa de malignidad las características ecográficas de los nódulos encontrados la presencia de enfermedad extratiroidea al diagnóstico. Estudio que incluyan diagnóstico por PAAF o cirugía. Pacientes diagnósticados de nódulo tiroideo mediante un procedimiento de imagen realizado por otro motivo diferente al examen tiroideo. Pacientes asintomáticos en cuanto lo que enfermedad tiroidea se refiera. Trabajos originales de MEDLINE que refieran la prevalencia del incidentaloma tiroideo, las tasa de malignidad las características ecográficas de los nódulos encontrados y la presencia de enfermedad extratiroidea al diagnóstico.

Material y Método Criterios de exclusión Estudios en los que se incluya a pacientes con enfermedad tiroidea conocida, irradiación cervical previa o transplante de médula ósea. Estudios que no incluyen el tamaño de las lesiones encontradas y sus resultados tras biopsia. Estudios que no cumplen cualquiera de los criterios de inclusión establecidos

Material y Método Nº Estrategia búsqueda Artículos Selección 1 Thyroid incidentaloma 32 5 2 Thyroid cancer &incidentaloma 22 6 3 Thyroid cancer & ultrasound 41 4 Occult thyroid cancer & incidentaloma Occult thyroid cancer & imaging 72 Nonpalpable thyroid nodules 36 8 7 Referencias bibliográficas - Repetidos TOTAL ARTICULOS SELECCIÒN 9

Material y Método Se evaluó el nivel de evidencia de los estudios según los criterios descritos en la tabla (adaptada de Oxford Centre for Evidence-based Medicine). Todos los estudios tenían un grado II-2 o II-3 de evidencia al tratarse de cohortes o series múltiples prospectivas y retrospectivas. NIVEL DE EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO Grado Definición I Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) II-1 Ensayos Controlados sin aleatorización II-2 Cohortes o estudios casos-controles II-3 Series múltiples o estudios incontrolados

Recogida de datos 1.- Número de pacientes y características demográficas. 2.-Criterios de inclusión y de exclusión. 3.- Prevalencia de los incidentalomas tiroideos. 4.- Tamaño de las lesiones encontradas y relación con malignidad. 5.- Tasa de malignidad. 6.- Hallazgos por imagen para la selección de las lesiones subsidiarias de PAAF. 7.- Extensión de la enfemedad: extratiroidea, adenopatías cervicales o metástasis a distancia. 8.- Estudio con casos control: tasa de malignidad de los incidentalotas respecto a grupo control. 9- Recomendaciones de manejo para el diagnóstico y seguimiento de los incidentalomas tiroideos.

Resultados Autor Año Técnica Pac. Preval Malign Tamaño Característic Extens. Hagag 1998 Eco 108 - 6,40% >10 NO Sí (57%) Leenhardt 1999 450 26% 6.9%-4.4% 0,8; >10 Sólido hipecogénico Papini 2002 Eco-Doppler 494 9,2%-6,3% 0,8-15 Sólido hipecog+otro Sí (35,5%) Kim 115 15% indep Varios Nam Goon 2003 267 12% Sí (50%) Kang 2004 1475 13.6 28% <15 Calcio, margen No Liebeskind 2005 US,TC,RM 225 16% 17% Steele 9,40% 7,60% Shetty 2006 TC 230 11,30% Calcificaciones

Análisis de los resultados Prevalencia incidentaloma: 9,40 - 26% Tasa de malignidad: 4,4% - 28% Tamaño de los nódulos: factor independiente para malignidad. Únicos o múltiples: misma tasa de malignidad. Tasa de malignidad comparada entre los incidentalomas tiroideos y los nódulos palpables. Sólo un estudio encontró mayor tasa de malignidad en los incidentalomas tiroideos frente a los nódulos palpables. En el resto de los estudios se indica similar tasa de malignidad entre los nódulos palpables y no palpables.

Análisis de los resultados Aspecto y caracterización Sospechosas: sólidas, hipoecogénicas y al menos una de las siguientes: márgenes nodulares mal definidos o microlobulados, halo periférico incompleto o grueso calcificaciones (microcalcificaciones o calcificaciones centrales) vascularización central (y no periférica). Benignas: completamente quísticas.

Análisis de los resultados Extensión extratiroidea y ganglionar Extensión extratiroidea (3/5) afectando al 35%, 50% y 57% de los casos. Adenopatías en cadenas ganglionares cervicales (2/9);19,4% y al 68% de los casos. No se encontraron metástasis.

Análisis de los resultados Manejo La mayoría de los autores revisados recomiendan seguimiento en las lesiones incidentales. Leenhardt et al: PAAF>10mm. Papini et al: PAAF>8mm hipoecogénicas + algún otro criterio por imagen de riesgo independiente (márgenes irregulares, microcalcificaciones y vascularización central)

Guía de práctica clínica

¿?

¿Qué nos planteamos? ¿Cual es el planteamiento clínico apropiado para los nódulos incidentales? ¿Qué modalidades de imagen están indicadas? ¿Cuál es el papel de la PAAF? ¿Cuál es el mejor método de seguimiento a largo plazo de pacientes con nódulos tiroideos? ¿Cómo se deben manejar los incidentalotas tiroideos en niños y mujeres embarazadas?

¿Cual es el planteamiento clínico apropiado para los nódulos incidentales? Se debe realizar historia clínica completa, con exploración física dirigida a la glándula tiroides y a las adenopatías cervicales. De la historia clínica son relevantes los datos asociados con malignidad tiroidea que incluyen: historia de irradiación de la cabeza y cuello; irradiación de todo el cuerpo para transplante de médula ósea, historia familiar de cáncer de tiroides en un familiar de primer grado o ronquera. Los hallazgos que sugieren malignidad incluyen parálisis de la cuerda vocal, adenopatías cervicales ipsilaterales y fijación del nódulo a los tejidos adyacentes.

Respuestas

¿Qué modalidad de imagen está indicada? La ecografía de tiroides

Respuestas que deben salir de la ecografía Nódulo único o múltiple Aspecto ecográfico: quístico, sólido o mixto. Presencia de características ecográficas asociadas a malignidad: nódulo sólido hipoecogénico de márgenes mal definidos con halo incompleto grueso más alto que ancho con micro-calcificaciones y/o vascularización central Crecimiento significativo respecto a estudio control Adenopatías latero-cervicales asociadas

¿Cuál es el papel de la PAAF? Cualquier tamaño (>8mm), sólido hipoecogénico y con microcalcificaciones. Nódulos sólidos >1,5 cm hipoecogénicos + algún factor de riesgo adicional por imagen: márgenes mal definidos, halo incompleto grueso, más alto que ancho, microcalcificaciones vascularización central. Nódulos sólido-quísticos >2cm Crecimiento respecto a control Si adenopatías sospechosas.

¿Cuál es el mejor método de seguimiento? La ecografía es el mejor método de seguimiento a largo plazo (intervalos de 6-18 meses). En el seguimiento se debe documentar los cambios significativos de tamaño. La ecografía es el mejor método de seguimiento a largo plazo (intervalos de 6 a 18 meses). En el seguimiento se deben documentar los cambios significativos de tamaño. No hay consenso actual de crecimiento que haga necesaria la biopsia, algunos sugieren un 15% de incremento del volumen, y otros recomiendan seguiemiento con el diametro mahor del nódulo. Una definicion razonable de crecimiento es un incremento mayor del 20% del volumen o de un mínimo de 2mm en al menos dos dimensiones.

Seguimiento. PAAF BENIGNA No se requieren más estudios. Seguimiento clínico y ecografía eventual 6-18m. Los nódulos tiroideos benignos requieren seguimiento debido a la posibilidad de falsos negativos de la PAAF (5%).

Seguimiento PAAF NO DIAGNÓSTICA Se recomienda repetir punción de los nódulos con aspirados no diagnósticos siguiendo los criterios previos

Seguimiento. PAAF INDETERMINADA PAAF sospechosa de lesiones foliculares considerar radioisótopos, y si se encuentra un nódulo concordante funcionante autónomo considerar cirugía. PAAF sospechosas para carcinoma papilar o carcinoma de células de Hürthle no es necesario hacer isótopos recomendándose cirugía

¿Cómo se deben manejar los incidentalotas tiroideos en niños y mujeres embarazadas? La conducta con los nódulos en niños y mujeres embarazadas debe ser igual a la recomendada anteriormente. La única excepción son las pruebas de imagen nuclear que están contraindicadas en mujeres embarazadas.

*SÓLIDO: >8 mm microcalc. ó>1,5mm hipoecogénicos + otro criterio de imagen +. **MIXTO: >2 cm o crecimiento

Conclusiones Se debe llegar a un equilibrio entre la necesidad de identificar todos los nódulos clínicamente relevantes y evitar innecesarias operaciones quirúrgica para demostrar benignidad en una población asintomática.

Bibliografía Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid 1998; 8(11):989-95. Leenhardt L, Gilles H, Franc B et al. Indications and limits of ultrasound-guided cytology in the management of nonpalpable thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metabolism 1999;84:24-28. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules :predictive value of ultrasound and color doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1941-1946 Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK et al. New Sonographic Criteria for recomending fine needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR 2002;178:687-691 Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, Lee HK, Hong SJ, Kim WB et al. Ultrasonography guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 1: 21-8. Kang HW, No JH, Chung JH, et al. Prevalence, clinical and ultrasonographic characteristics of thyroid incidentalomas. Thyroid 2004;14:29-33 Liebeskind A, Sikora AG, Komisar A, Slavit D, Fried K. Rates of malignangy in incidentally discovered thyroid nodules evaluated eith sonography and fine needle aspiration. J Ultrasound Med 2005;24:629-634. Steele SR, Martin MJ, Mullenix PS et al. The significance of incidental thyroid abnormalities identified during carotid duples ultrasonography. Arch Surg 2005;140: 981985 Shetty SK, Maher MM, Hahn PF, Halpern EF, Aquino SL. Significance of incidental thyroid lesions detected on CT: correlation among CT, sonography and pathology. AJR 2006;187:1349-1356.