Antibióticos en Infecciones Urinarias

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Patogénesis: La invasión al tracto urinario está determinada por: virulencia de las bacterias tamaño del inóculo mecanismos de defensas inadecuados El tracto urinario se infecta por tres rutas: ascendente (colonización uretral y periutretral) hematógena contiguidad  

Principal mecanismo de defensa: flujo miccional normal Principal origen de bacterias patogénicas: flora fecal Principal mecanismo de defensa: flujo miccional normal

Defensas antibacterianas del huésped - Orina (osmolaridad, pH, ácidos orgánicos) - Propiedades bactericidas de la mucosa. - Inhibidores urinarios de adherencia bacteriana (Proteínas de Tamm-Horsfall,Mucopolisacáridos de la vejiga, Ig A) - Rta inflamatoria: PMN, Citoquinas - Sist. inmune: humoral, mediada por células - Misceláneas: secreciones prostáticas

no complicadas ITU complicadas

IU No complicadas • Generalmente mujeres, no embarazadas • Tracto urinario normal • Función renal normal • Sin inmunocompromiso • Adquisición extrahospitalaria • Permiten tratamiento ambulatorio • Cistitis aguda • Pielonefritis aguda

IDSA considera 103 ufc/ml recuento IU No complicadas • Cistitis aguda: 105 ufc/ml punto de corte de alta especif. pero baja sensibilidad.  1/3 a 1/2 de los casos de C. A. el recuento es < 105 ufc/ml.  102 ufc/ml: sensibilidad 95% y especif. del 85%. IDSA considera 103 ufc/ml recuento significativo para formas no complicadas, sensibilidad 80% y especif. 90%.

IDSA: considera ≥104 ufc/ml recuento significativo para las formas no IU No complicadas • Pielonefritis aguda  El 80 a 95% de los casos de P.N. están asociadas con ≥ 105 ufc/ml. IDSA: considera ≥104 ufc/ml recuento significativo para las formas no complicadas, con sensibilidad del 90% al 95%.

IU no complicada: microbiología  E. coli: 70- 95%  S. saprophytycus: 5-20%  Klebsiella sp  Proteus mirabilis  Enterococcus (ocasionalmente)

Elección del antimicrobiano • Actividad in vitro frente a los uropatógenos más frecuentes. • Concentración urinaria del agente. • Características farmacocinéticas. • Efecto sobre la flora fecal y vaginal. • Menor efectos adversos y poco severos. • Bajo costo.

 Trimetoprima-Sulfametoxazol  - Lactámicos orales: Tratamiento:  Trimetoprima-Sulfametoxazol  - Lactámicos orales: amoxicilina- ampicilina cefalosporinas inhibidores de -lactamasas  Quinolonas  Otros: Nitrofurantoína Fosfomicina

Cursos cortos (monodosis) ventajas: desventajas: Tratamientos: Cursos cortos (monodosis) ventajas: desventajas: compliance fallas de tratamiento < efectos secundarios recurrencias costo aspecto psicológico  Metaanálisis monodosis < efectividad que tratamientos más prolongados y que la monodosis es subóptima en caso de infección del tracto superior oculta, motivando recaídas.

Trimetoprima-Sulfametoxazol Combinación fija de dos ATB bacteriostáticos bactericida. Inhiben distintas etapas de la biosíntesis del ácido fólico inhibe síntesis DNA. trimetoprima dehidrofolato reductasa ác. dehidrofólico tetrahidrofólico sulfametoxazol inhibe la incorporación del ác. paraaminobenzoico al ác. fólico.

Trimetoprima-Sulfametoxazol Acción antimicrobiana: Bacterias G + : S. aureus (SAMR), S. saprophytycus, S. agalactiae. Bacterias G - : Enterobacterias (E. coli, Klebsiella sp, Proteus mirabilis, Enterobacter sp) Acinetobacter, Serratia, Burkodelia cepacia.

 Absorción por vía oral entre el 90-100%. Farmacocinética  Absorción por vía oral entre el 90-100%.  Concentración máxima entre las 2 y 4 hs.  Vida media de 9-10 hs.  Distribución: amplia (próstata)  Se elimina 50% sin modificación por orina. Recomendaciónes: administrar 1 h antes o 2h despúes de las comidas. Ajustar la dosis en Insuf. Renal. Administrar dosis post- diálisis.

Efectos adversos  Reacciones cutáneas  Alteraciones gastrointestinales  Discracias sanguíneas  Hepatitis  Alteraciones en el SNC  Colitis pseudomembranosa  Nefritis intersticial >10 % 1-10% < 1%

Indicaciones Tratamiento empírico inicial con TMT-SMZ de IU no complicadas, sólo se recomienda cuando la prevalencia de resistencia a E. coli es < al 20 %. 

Cepas extrahospitalarias: resistencia M P S C T N X Z I G E % E. coli 53 31 25 4 1 5 19 30 7 P. mirablis 42 21 24 10 2 12 26 - K. pneumoniae 40 34 20 16 14 Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

Cepas extrahospitalarias: resistencia V T I R F G C M S % S. aureus 85 11 0.6 16 20 15 12 5 S. saprophyticus 54 28 2 Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

Esquemas de tratamiento TMT-SMZ:  + efectivo 5 a 7 días vs monodosis   > erradicación < efectos adversos < recurrencia  3 días = efectividad a 7 días  > efectos adversos J. Warren: CID, 1999;29

Beta-lactámicos ATB bactericidas. Inhiben la síntesis de la pared bacteriana. Buena tolerancia oral, amplia distribución. Vida media corta. Excreción por vía urinaria > del 50 %. Concentraciones máximas en orina de corta duración. Pocos efectos secundarios. Menor costo.

Beta-lactámicos: Microbiología amoxicilina ampicilina amoxicilina – clavulánico G + S. aureus G - E. coli, Proteus Klebsiella cefalexina, cefadroxilo G + G - E. coli, Proteus cefixime: G - Enterobacterias G - (alta resistencia) Enterococcus

Cepas extrahospitalarias: resistencia M P S C T N X Z I G E % E. coli 53 31 25 4 1 5 19 30 7 P. mirablis 42 21 24 10 2 12 26 - K. pneumoniae 40 34 20 16 14 Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

Cepas extrahospitalarias: resistencia V T I R F G C M S % S. aureus 85 11 0.6 16 20 15 12 5 S. saprophyticus 54 28 2 Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

-lactámicos: vía oral amoxicilina, ampicilina. no recomendadas para TEI cefalexina, cefadroxilo. cefixime  actividad en Staphylococcus amoxicilina – clavulánico  efectos GI eficacia 90% ceftriaxona.

Esquemas de tratamiento Monodosis de -lactámicos < eficacia que 3 días < 7 - 10 días. -lactámicos < tasa de cura que TMT-SMZ (50-85 vs 85-95%) comparable erradicación > recurrencia

Quinolonas Actúan sobre las topoisomerasas bacterianas tipo II y IV. Inhiben DNA. Son bactericidas. Excelente penetración en tracto urinario. Eliminan reservorios (perineal, vaginal y perirectal) de patógenos urinarios. Vida media prolongada Tienen efecto post-antibiótico. Efectos secundarios: GI, CV, cutáneos, neurológicos, musculoesqueléticos,renales

Quinolonas 1era generación: Ac. Nalidíxico ’60 2da generación: Fluorquinolonas ’80 (Norfloxacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina) Bacterias G – (Enterobacterias, P. aerug.) 3era generación: Levofloxacina, Gatifloxacina, Moxifloxacina = Bacterias G – Vida media prolongada > Bacterias G + VO en infecc. severas Bacterias anaerobias

Cepas extrahospitalarias: resistencia M P S C T N X Z I G E % E. coli 53 31 25 4 1 5 19 30 7 P. mirablis 42 21 24 10 2 12 26 - K. pneumoniae 40 34 20 16 14 Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

Cepas extrahospitalarias: resistencia V T I R F G C M S % S. aureus 85 11 0.6 16 20 15 12 5 S. saprophyticus 54 28 2 Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

Farmacocinética de quinolonas Droga Dosis (mg) Intervalo (hs) Vida media Plasm.(hs) Ciprofloxacina 500 VO 400 IV 12 8 –12 3.3 Ofloxacina 400 O/IV 5 Levofloxacina 500 O/IV 24 6 Gatifloxacina 8 Moxifloxacina

Esquemas de tratamiento En general < eficacia con monodosis vs 3 a 7 días. (faltan estudios) Norfloxacina: monod. < 3 días < 7 días (< erradicación, > recurrencia) Ciprofloxacina: monod. < 3 d = 5-7 días (< erradicación) Nuevas quinolonas? Monodosis?

Pielonefritis aguda: Tratamiento  Se pueden utilizar los mismos ATB que para cistitis.  Los episodios de PN pueden producir bacteremias (tratamiento IV)  Frecuentemente se acompaña de vómitos (tratamiento IV)  Duración recomendada 14 días.  Opciones: Ceftriaxona, Quinolonas, Inhibidores de -lactamasas.

Beta-lactámicos: Microbiología Ceftriaxona: Enterobacterias vida media prolongada (8hs), dosis única diaria. eliminación hepática y renal. buena actividad frente a SAMS. útil por vía IM.

Infecciones Urinarias Complicadas  afectan a pac. con anomalías anatómicas o funcionales de la vía urinaria.  afectan a pac. con anormalidades metabólicas y hormonales.  afectan huéspedes inmunocomprometidos  provocadas por patógenos inusuales.

ATB en el tratamiento de IUC Quinolonas: Ciprofloxacina – Ofloxacina - Levofloxacina Cefalosporinas 3era y 4ta generación Ceftriaxona – Cefotaxima Ceftazidime - Cefepime

ATB en el tratamiento de IUC Beta-lactámicos más inhibidores de b-lact. Amoxicilina/ampicilina-sulbactam Piperacilina - Tazobactam Monobactams Carbapenems Aztreonam Imipinem-Meropenem Aminoglucósidos Gentamicina-Amikacina

Cepas intrahospitalarias: resistencia M S P T Z C X F I G E N K E. coli 43 10 12 5 01 16 18 8 P. mirablis 38 23 13 6 37 30 7 Enterobacter cloacae - 55 63 33 57 2 50 42 40 K. pneumoniae 70 51 62 41 45 05 56 25 Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000

Cepas intrahospitalarias: resistencia en bacilos G – no fermentadores Z C F A I M K P. aeuruginosa 27 22 23 18 37 33 Acinetobacter 93 80 90 87 82 Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000