Tratamiento Médico de Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP) Borja Azaola Estevez Médico de Familia. Sección Evaluación y Calidad Asistencial Temas Candentes en Farmacoterapia (17-24 abril del 2012)

Definición

Síntomas Obstructivos: Irritativos: Dificultad inicial Polaquiuria Chorro débil/lento Goteo postmiccional Micción intermitente Vaciado incompleto Irritativos: Polaquiuria Nocturia Urgencia miccional Incontinencia de urgencia Dolor suprapúbico

Evaluación Anamnesis Exploración Física Analítica Básica Otros Pruebas Complementarias

Cuestionario IPSS (Índice Internacional de Síntomas Próstaticos) Valora gravedad síntomas Autoaplicada Validada 7 preguntas de 0-5. Suma de las puntuaciones: Leve: <8 Moderada: 8-19 Severa: >19 8ª Pregunta: Valora la calidad de vida. >=4 : Afectación severa.

PSA 0-4Ng/ml: Normal >10ng/ml: Biopsia y Eco. 4-10ng/ml: PSA libre/PSA Total: >0,2 o 20%:HBP PSA libre/PSA Total: <0,2 o 20%:Biopsia PSA Aumenta 0,75 ng/ml/año: pensar en Ca. Próstata Pacientes con 5 Alfa reductasa: PSA/2

STUI Derivar al urólogo Diagnóstico de HBP Estudio diagnóstico inicial: Anamnesis (IPSS) Exploración con Tacto Rectal (TR) Orina: tira reactiva/sedimento Bioquímica: glucemia, creatinina y PSA ECO urológica en centro que dispongan de ella Otras patologías: Vejiga hiperactiva ITU Sospecha HBP Sospecha de cáncer de próstata: Tacto rectal patológico PSA >10ng/ml PSA 4ng/ml y PSA libre<20% Sospecha de complicaciones HBP: Litiasis vesical Divertículos Uropatía obstructiva Residuo miccional > 150 RAO IPSS severo (≥ 20) con mala calidad de vida Edad <50 y STUI Creatinina elevada > 1,5ng/ml NO SI Sospecha de cáncer de próstata o Sospecha complicaciones HBP SI SI MAP Derivar al urólogo Diagnóstico de HBP Modificado de Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado en 2011.

Tratamiento Objetivos. Depende de. Opciones terapéuticas.

Opciones Terapéuticas: 1-Vigilancia Expectante y MHD 2-Tratamiento Farmacológico 3-Tratamiento Quirúrgico

1-Vigilancia Expectante y Medidas Higiénico dietéticas Programa activo: Revisiones periódicas Cambios estilo de vida: Evitar sedentarismo Restricción líquidos a la noche Restricción consumo café y alcohol Evitar ciertos medicamentos Modificar hábitos miccionales.

1-Vigilancia Expectante y Medidas Higiénico dietéticas Indicaciones: IPSS < 8 Situación clínica sin complicaciones

Síntomas HBP leves I-PSS<8 Vigilancia expectante Medidas higiénica-dietéticas Consejos sobre estilo de vida Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado en 2011.

2-Tratamiento Farmacológico  Bloqueantes Inhibidores de la 5-reductasa. Tratamiento Combinado Otros: Antimuscarínicos, inhibidores de la 5 fosfodiesterasa… Agentes Fitoterápicos (extractos de plantas)

Agentes Fitoterapéuticos Cucurbita pepo Hypoxis rooperi Pygeum Africanum Secale cereale Serenoa Repens, Saw Palmetto Urtica dioica

Agentes Fitoterapéuticos Cucurbita pepo Hypoxis rooperi Pygeum Africanum Secale cereale Serenoa Repens, Saw Palmetto Urtica dioica No se recomienda su uso

 Bloqueantes Relajan fibra muscular lisa. Disminuyen síntomas 4-6 puntos IPSS Rapidez de acción No efecto sobre: Volumen próstata No previenen RAO Cuales son? : alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, silodosina… Uroselectivos: alfuzosina, tamsulosina, silodosina

Efectos Secundarios Astenia Mareo Hipotensión ortostática Síndrome del Iris Flácido

Consideraciones Prácticas Todos pueden darse 1 vez al día Pacientes con clínica moderada-severa Minimizan Efectos 2arios:: Administrarlos a la noche Comenzar con dosis bajas Se pueden utilizar como tratamiento Intermitente

Inhibidores de la 5-reductasa Acción: Disminuye tamaño próstata Tardanza PSA/2 Reducen IPSS 15-30% ¿Cuales son?: Finasterida y Dutasterida Igualmente efectivos en manejo de STUI

Efectos secundarios Alteraciones de la sexualidad: Ginecomastia:1-2 % Disfunción eréctil Disminución de la libido Alteraciones de eyaculación Ginecomastia:1-2 %

Consideraciones Prácticas Pacientes con clínica moderada-severa y próstata grande Tratamientos a largo plazo Reducción PSA/2 Reducen RAO y Necesidad de Cirugía a largo plazo.

Tratamiento Combinado Mayor mejoría de STUI y progresión de enfermedad Efectos secundarios típicos de ambos pero más frecuentes Moderado a severo con factores de progresión Con intención de largo plazo: discutir con paciente Dejar  Bloqueantes a partir del 6 mes: a tener en cuenta

Otros: Antagonistas receptores muscarínicos. Análogos de Vasopresina: Desmopresina Combinación: Bloqueante con antimuscarínico Inhibidores de la 5 Fosfodiesterasa.

INDICACIONES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Síntomas HBP moderados I-PSS 8-19 Sin criterios de progresión Con criterios de progresión: VP> II/IV (TR) o VP>30cc PSA≥1,5ng/ml -bloqueantes o inhibidores de 5-reductasa Tratamiento de combinación -bloqueantes + inhibidores de 5-reductasa Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.

Diagnóstico de HBP IPSS 8-20 TR con próstata pequeña IPSS 8-20 TR con próstata grande IPSS 8-20 TR con próstata grande PSA>1,5ng/ml -bloqueantes -bloqueantes o inhibidores de 5-reductasa Tratamiento de combinación -bloqueantes + inhibidores de 5-reductasa Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.

3-Tratamiento Quirúrgico Indicaciones: Síntomas moderados-graves que no mejoran con fármacos Pacientes que solicitan intervención activa en vez de fármacos Pacientes con indicación clara: Insuficiencia Renal Litiasis vesical Retención urinaria refractaria Infección urinaria recurrente Hematuria refractaria recurrente.

Seguimiento  bloqueante: Vigilancia expectante: Revalorar al año: Complicaciones Cambio síntomas  bloqueante: 1r mes: Tolerabilidad: Anamnesis. 3r mes: Eficacia : IPSS Inhibidores de la 5-reductasa: 6r mes: Eficacia : IPSS  bloqueante + Inhibidores de la 5-reductasa:

Síntomas HBP leves I-PSS<8 Vigilancia expectante Medidas higiénica-dietéticas Consejos sobre estilo de vida Revisión anual: Mismo estudio diagnóstico inicial Cambios NO SI Revisión al año (con las mismas pruebas) Manejo según gravedad Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.

Síntomas HBP moderados I-PSS 8-19 Sin criterios de progresión Con criterios de progresión: VP> II/IV (TR) o VP>30cc PSA≥1,5ng/ml -bloqueantes o inhibidores de 5-reductasa Tratamiento de combinación -bloqueantes + inhibidores de 5-reductasa Alfa bloqueante I 5AR 1er mes: Valorar tolerancia/efectos adversos Mala tolerancia Reacciones adversas Valorar cambio de tratamiento o remitir al Urólogo NO SI 3er -6º mes: Valorar efectividad Remitir al urólogo Revisión al año (con las mismas pruebas) SI Mejoría NO Valorar cambio de tratamiento o remitir al Urólogo Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.

Derivar al urólogo Remitir al urólogo Síntomas HBP leves I-PSS<8 Síntomas HBP moderados I-PSS 8-19 Síntomas HBP graves I-PSS ≥ 20 IPSS <8 Sin criterios de progresión Con criterios de progresión: VP> II/IV (TR) o VP>30cc PSA≥1,5ng/ml Derivar al urólogo Vigilancia expectante Medidas higiénica-dietéticas Consejos sobre estilo de vida -bloqueantes o inhibidores de 5-reductasa Tratamiento de combinación -bloqueantes + inhibidores de 5-reductasa Alfa bloqueante I 5AR Revisión anual: Mismo estudio diagnóstico inicial 1er mes: Valorar tolerancia/efectos adversos Cambios Mala tolerancia Reacciones adversas NO SI Valorar cambio de tratamiento o remitir al Urólogo NO SI 3er -6ºmes: Valorar efectividad Remitir al urólogo Revisión al año (con las mismas pruebas) Manejo según gravedad Mejoría SI NO Valorar cambio de tratamiento o remitir al Urólogo Revisión al año (con las mismas pruebas) Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.

Resumen STUI: Descartar patologías necesiten derivación Valoración: Anamnesis (IPSS), EF (tacto), Analítica (PSA) y Pr. Compl. Tratamiento: Vigilancia, Fármacos, Quirúrgico. Fármacos:  Bloqueantes Inhibidores 5-reductasa Combinación Otros

Controversias PSA: Solicitarla?  Bloqueantes: A largo plazo o los quitamos? Inhibidores 5-reductasa: Recetas en A.P.?

Discontinuamos los Bloqueantes? American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Revised, 2010

Bibliografía -Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. -Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Actualización del 2011. -2010 uptodate: Guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia. Collaborative Consensus document prepared for the Canadian Urological Association -Guía NICE Lower urinary tract symptoms. May 2010. -Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology. Febrero 2012. -Uptodate enero 3, 2012.: Cunningham Glenn R, Kadmon D. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia -Dynamed: Benign prostatic hypertrophy (BPH) updated:2012 march20. -American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Revised, 2010

Muchas gracias Eskerrik asko