Trastornos Hipertensivos en el Embarazo Paola Andrea Múnera Carmona Medica U de A - Residente GO UPB

Generalidades Trastornos hipertensivos complican10 % de los embarazos La preeclampsia ocurre en 3 a 14 % de todos los embarazos Pacientes con preeclampsia o hipertensión gestacional tienen riesgo elevado de hipertensión arterial crónica

Hipertensión Arterial Presión > 140 y/o 90 mmHg en dos tomas con al menos 4-6 horas de diferencia, ó una sola toma con Presión arterial diastólica > 110 mmHg.

Clasificación Hipertensión Gestacional Preeclampsia Eclampsia Hipertensión Arterial Crónica Hipertensión Arterial Crónica más preeclampsia sobreagregada

Hipertensión Gestacional Hipertensión arterial después de las 20 semanas de gestación Sin proteinuria asociada Sin antecedentes de hipertensión antes del embarazo La presión sanguínea retorna a lo normal antes de las doce semanas posparto; usualmente se normaliza en el puerperio. Tiene un curso benigno y buen pronostico, con una tendencia recurrir en los siguientes embarazos y mayor riesgo de desarrollar hipertensión posteriormente

Hipertensión Gestacional Severa HTG Severa > 160 y/o 110 mmHg

Pronóstico de HG Preeclampsia HTA Gestacional transitoria HTA crónica Si desarrollan proteinuria positiva HTA Gestacional transitoria Resolución de la hipertensión en las primeras 6 semanas posparto HTA crónica Cifras tensionales persistentemente elevadas después de 6 semanas posparto

Preeclampsia Presión arterial > de 140/90, después de la semana 20 de gestación (más temprano en caso de mola hidatidiforme o hidrops) Proteinuria Presencia de más de 300 mg de proteínas en orina de 24 horas

Fisiopatología Preeclampsia Respuesta vascular anormal a la placentación Incremento en la resistencia vascular sistémica Activación del sistema de coagulación Disfunción endotelial Vasoespasmo y alteración sistemas humorales* * Relacionados con control del volumen y la presión sanguínea Los cambios patológicos en este desorden son primariamente de naturaleza isquémica y afectan la placenta, el riñón, el hígado y el cerebro.

Epidemiología de preeclampsia La frecuencia de preeclampsia en nulíparas es 2 al 7% En multíparas del 1 al 5% Embarazo gemelar al 14% Pacientes con preeclampsia previa 18% HTA crónica 25% Antecedente de preeclampsia temprana 50%

Preeclampsia Moderada o No Severa PA > 140 / 90 pero < de 160 / 110 Proteinuria < de 5 gr en orina de 24 horas Débito urinario > 400 c.c en 24 hr. Ausencia de síntomas premonitorios Ausencia de complicaciones.

Preeclampsia Severa PA > 160/110 Proteinuria > 5 gr en 24 horas Trombocitopenia < 100.000 plaquetas CID Alteración de pruebas hepáticas Premonitorios HELLP

Preeclampsia Severa Oliguria < 400 cc/ 24 horas Creatinina > 1.2 ACV, IRA Edema Agudo de Pulmón Abrupcio de placenta RCIU Oligoamnios

Eclampsia 0,5% de preeclámpticas Actividad convulsiva (tónico-clónica focal o generalizada) o coma no relacionada con otra condición cerebral en paciente obstétrica con preeclampsia

Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada Hipertensa crónica sin proteinuria previa que presente proteinuria luego de las 20 semanas

Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada Hipertensa crónica + proteinuria antes de las 20 semanas que: Aumente súbitamente la proteinuria (1 gr) Aumento súbito de PA en paciente que venia controlada. Trombocitopenia (<100.000) Aumento de las aminotransferasas

HELLP Hemólisis Aumento de enzimas Hepáticas Plaquetas Bajas Frotis sangre periférica. Esquistocitos, Bilirrubina > 1.2, LDH > 600 Aumento de enzimas Hepáticas AST > 70 ó mayor a 3DS Plaquetas Bajas Plaquetas < 100.000

Factores de Riesgo Preeclampsia Preeclampsia Previa Diabetes Embarazo múltiple Nuliparidad Historia familiar de Preeclampsia IMC > 35 Embarazo Molar Enfermedad Renal LES y Enf Tejido conectivo Edades extremas

Diagnóstico HLG con recuento de plaquetas Extendido de sangre periférica Creatinina Enzimas hepáticas Citoquimico de orina Proteinuria y depuración creatinina en 24 horas Pruebas de coagulación: Fibrinógeno TP TPT Bilirrubina

Prueba Interpretación HB-HCTO Hemoconcentración sugiere hipertensión con o sin proteinuria y se correlaciona con severidad; La Disminución abrupta sugiere hemólisis Plaquetas (>150.000) < 100.000 Trombocitopenia; sugiere severidad Proteinuria en 24 horas Confirma el diagnóstico de preeclampsia o nefropatia, indica severidad Creatinina (< 0.8 mg/dl) Anormalidad o incremento, sumados a oliguria sugieren deterioro Ácido úrico (<4.5 m/dl) Poco específico. Su elevación indica progresión. Marcador de disfunción tubular ALT - AST (<35 U/L) Su elevación al doble indica severidad y compromiso hepático DHL (180 -550 U/L) Su elevación indica compromiso hepático o hemólisis. Indica severidad TP, TPT, Fibrinógeno y extendido de sangre periférica Alteradas indican severidad. No de rutina sino en cuadros de preeclampsia severa o sospecha de CID

tratamiento

Hipertensión Gestacional Determinar gravedad de la hipertensión Evaluar signos y síntomas de Preeclampsia Evaluar el bienestar fetal No usar antihipertensivo de rutina Manejo ambulatorio (control por ARO cada 8 días). No requiere maduración fetal. Parto hasta el término.

Hipertensión gestacional severa Complicaciones equiparables con PE severa. Maduración fetal Antihipertensivos No control de cifras tensionales o Complicaciones  Terminación del embarazo

Manejo de HTA crónica con o sin PE sobreagregada Manejo ambulatorio Paraclinicos antes de las 20 semanas EKG, ecocardiografia, Pruebas de función renal Mayor incidencia de abrupcio de placenta y RCIU Proteinuria mensual: Vigilar desarrollo de preeclampsia sobreagregada. Terminación del embarazo >37 semanas.

Manejo PE Moderada Hospitalizar para Dx Seguimiento de laboratorio: 1 – 2 veces /semana (HLG plaquetas creatinina, AST, ALT, LDH) Control de líquidos administrados y eliminados Evaluar Bienestar Fetal 1 – 2 veces por semana

Manejo de PE Severa Manejo debe ser todo el tiempo hospitalario, la gravedad de la situación no permite un manejo ambulatorio por el estrecho control que debe tenerse

Manejo de PE Severa Manejo en Nivel III Premonitorios  Prevenir convulsiones mientras se logra el parto Manejo antihipertensivo: Indicado con cifras de PA mayores a 160/110

Manejo de PE Severa Seguimiento de Laboratorio interdiario o según gravedad Pruebas de Bienestar Fetal: máximo cada 3 días Medidas Generales: control de líquidos, tromboprofilaxis

Sulfato de Magnesio Aumenta el flujo sanguíneo placentario Controla el 95% de las convulsiones eclámpticas Aumenta el flujo sanguíneo placentario

Sulfato de Magnesio Indicado en pacientes con síntomas premonitorios: Cefalea, fotopsias, escotomas, visión borrosa, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, ROT exaltados Se administra durante el trabajo de parto, parto y se debe continuar hasta 48 horas posparto

Mecanismo de acción Anticonvulsivante Sulfato de Magnesio Mecanismo de acción Anticonvulsivante Produce vasodilatación cerebral Inhibe la enzima NMDA disminuyendo el daño hipóxico celular Bloquea el impulso del nervio motor al músculo periférico Tiene acción depresora central y periférica

Sulfato de Magnesio Dosis de carga: 4 – 6 gr IV Mantenimiento 1 – 3 gr hora Dosis terapéuticas: 4.8 a 8.4 mg/dl. Pérdida de ROT: 9-12 mg/dL Depresión respiratoria 12-17 mg/dL Coma 13-17 mg/dL Paro cardiaco: 19-20 mg/dL Signos de Toxicidad: 1gr IV de gluconato de calcio lentamente  

Contraindicaciones del Sulfato de Magnesio Hipersensibilidad documentada Bloqueo cardiaco Enfermedad de Addison Daño miocárdico Hepatitis severa Miastenia gravis

Terminación del Embarazo 37 semanas Preeclampsia No Severa 34 semanas o antes si aparecen complicaciones Preeclampsia Severa

PE Severa Manejo según Edad Gestacional Terminar el embarazo, maduración cervical e inducción con oxitocina >34: monitoreo fetal intraparto Mayor de 34 o menor de 26 semanas Pruebas para definir la madurez pulmonar entre 32 y 34 semanas 26 – 32 sem ó Prueba negativa: Intentar Manejo expectante hasta las 34 semanas Entre 26 - 34 semanas

Vía del parto Inducción con maduración cervical u oxitocina Cesárea por indicación obstétrica o no respuesta a la Inducción

Interrumpir manejo expectante si Aparecen complicaciones Inestabilidad en la PA a pesar de tratamiento hipotensor (PA > de 160/105 mmHg) Recuento plaquetario < de 100.000 / ml Deterioro de la función renal: incremento en la proteinuria y/o en la creatinina, disminución del débito urinario a < de 400 cc / día. Aumento de la deshidrogenasa láctica: > 1000 Un / ml Signos de S.F, R.C.I.U, oligoamnios, Doppler alterado, disminución de movimientos fetales Inicio espontáneo del trabajo de parto o ruptura de membranas.  

Antihipertensivos Medicación Dosis usual Efectos adversos Comentarios Afametildopa Tab 250 – 500 mg 250 a 500 mg vo c/ 6-8-12 hs Máximo 3 gr/día Efecto : 4 a 6 horas Persiste por 10 a 12 h Xerostomia, retención de líquidos, sedación, depresión, hipotensión postural, elevación de las enzimas hepáticas Agonista alfa 2 central = disminuye el tono simpático y la presión arterial. Potencia leve. Ideal en HTAC esencial Labetalol Ampollas 100 mg 100 a 400 mg vo c/ 2 h. Máximo vo 2.400 mg/día    Cefalea, bloqueo cardíaco, Xerostomia. Disminuye la RVS con poco efecto en el GC y ninguno útero-placentario Bloqueador alfa y beta. No usar en asma, ICC. Precaución en diabetes. Es moderadamente potente y causa menos hipotensión que la hidralazina. Nifedipina Cápsulas 10 -30 mg Mínimo 30 mg - Max 120 mg /día No usar sublingual Cefalea, fatiga, edema, constipación, flush Calcio antagonista Hidralazina Tab: 10, 25, 50, 100 mg – Amp 20 mg c/ 6-8 hs Inicia el efecto en 30 min. Dura 6 a 8 hs. Máximo 300 mg/día.   Taquicardia, cefalea. Retención de líquidos, síndrome similar al Lupus Vasodilatador arteriolar y disminución de la RVP. Usar por periodos cortos cuando la PA es mayor 160/110 Tiazidas Tabletas: 25 – 50 mg 12.5 mg a 25 mg/día Máximo 50mg/dl Alteración hidroelectrolítica, disminución del volumen plasmático No usarlo en preeclampsia, RCIU,

Preeclampsia Complicada Objetivo : Prevenir la muerte de la madre ó del feto Siempre que se detecte alguna complicación deberá terminarse el embarazo por la vía más idónea en un lapso de tiempo prudencial después de mejorar las condiciones de la madre que le permitan afrontar mejor el parto

Medidas Específicas Eclampsia 70% Ocurre antes del parto 5% Durante el trabajo de parto 25% Ocurre después del parto

Eclampsia Medidas Generales Control de la vía aérea: aspirar secreciones Lateralizar la paciente Hiperextensión Cánula para evitar lesiones de la lengua. Aplicar venturi al 50%

Manejo Eclampsia Control de la convulsión: sulfato de magnesio es la droga de elección Sangrar para evaluar función renal, hematológica y hepática completa Control de la hipertensión Monitorizar el estado neurológico, signos vitales, gasto urinario, respiraciones. Insertar sonda foley

Eclampsia Monitoreo fetal: La bradicardia es común luego de la convulsión eclámptica y dura de unos 30 segundos a 9 minutos Puede ocurrir taquicardia transitoria luego de la bradicardia, perdida de la variabilidad latido a latido y desaceleraciones tardías Considerar abruptio de placenta si la hiperactividad uterina permanece y la bradicardia fetal persiste

Tratamiento Eclampsia Si persiste la convulsión: Fenilhidantoina Anestesia general TAC de Cráneo Tratamiento Definitivo: parto luego de la estabilización de la paciente