CURSO PRACTICO SOBRE EXAMENES PERIODICOS Estudios frente a riesgos biológicos y su interpretación

Superintendencia de Riesgos del Trabajo AGENTES BIOLOGICOS: Frecuencia anual Agente de riesgo Estudio específico Brucelosis Reacción de Huddlesson Reacción de Wright Tuberculosis Estudio de esputo Prueba de tuberculina (PPD) Hepatitis Víricas Antígeno Australiano Pruebas hepáticas Otros agentes físicos incluidos en el Decreto Nº 658/96 Estudios necesarios para la detección temprana de la patología correspondiente Superintendencia de Riesgos del Trabajo RIESGOS DEL TRABAJO Resolución 43/97

Superintendencia de Riesgos del Trabajo AGENTE: BRUCELLA AGENTE: VIRUS DE LA HEPATITIS A AGENTE: VIRUS DE LA HEPATITIS B Y C AGENTE: BACILLUS ANTHRACIS (Carbunclo) AGENTE: MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS AGENTE: LEPTOSPIRA (LEPTOSPIROSIS) AGENTE: CLAMYDIA PSITTACI (PSITACOSIS) AGENTE: HISTOPLASMA CAPSULATUM (HISTOPLASMOSIS) AGENTE: CESTODES; Equinococus Granulosus, Equinococus Multioculares (HIDATIDOSIS) AGENTE: PLASMODIUM (PALUDISMO) AGENTE: LEISHMANIA DONOVANI CHAGASI (LEISHMANIASIS) AGENTE: VIRUS AMARILICOS (FIEBRE AMARILLA) AGENTE: ARBOVIRUS— AVENOVIRUS— VIRUS JUNIN (FIEBRE HEMORRAGICA ARGENTINA) AGENTE: CITOMEGALOVIRUS AGENTE: VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) AGENTE: VIRUS DEL HERPES SIMPLE AGENTE: CANDIDA ALBICANS AGENTE: HANTAVIRUS AGENTE: TRYPANOSOMA CRUZI Superintendencia de Riesgos del Trabajo RIESGOS DEL TRABAJO Decreto 658/96

En el mundo: 1/3 de las personas está infectada con TBC 10% de ellas desarrollarán enfermedad en algún momento de sus vidas Cada enfermo contagiará 10-15 personas/año. 1er causa infectológica de mortalidad (8000 personas/día) En la Argentina: Prevalencia global 38,6 0/100000 Mortalidad (1998): 3,2 0/100000 Riesgo anual de infección: 0,5% (1 de cada 200 personas). Cap. Federal: 21,7 0/100000 Jujuy: 135,4 0/100000

Ingreso micobacteria  Primoinfección Curación Enfermedad TBC primaria 90% Enfermedad 10% TBC primaria 5% Dentro de los 2-5 años TBC secundaria En algún momento de la vida 5%

Inmunizaciones que debe recibir de acuerdo al sector en que trabaja: BCG/PPD Indicación vacuna: PPD negativa + Alta prevalencia TBC Alta prevalencia multirresistencia Evidencias de fracaso de las medidas de prevención La OMS recomienda la vacunación infantil de rutina si la incidencia de la infección > al 1%, o la prevalencia > al 10%. Bacilo Camette Guerin: gran heterogenicidad antigénica Por vacuna PPD raramente > a 10 mm, disminuye con los años y rara vez persiste luego de los 10 años. Eficacia: entre el 0 y el 80%! Smith PG. Proceedings of the XXVIth IUAT World Conference on Tuberculosis and Respiratory Diseases, 1987

Exposición a: TBC Freuler C. BEHA, 2001 PPD basal (dentro de los 12 meses previos) Negativa Desconocida Positiva Repetir PPD en 10-12 semanas PPD inmediata (dentro de la semana de la exposición) Anamnesis De acuerdo a ella Rx tórax Negativa Positiva Negativa Positiva Normal Patológica ALTA Diagn y tratam. ALTA Rx. tórax Normal Patológica Tratamiento preventivo* Diagn y tratam. * isoniacida 300 mg/día por 3 a 6 meses Freuler C. BEHA, 2001

HIV/SIDA Dra. Cristina Freuler STMBA 2006

Pruebas diagnósticas De t e rmi na c ió n r esp u st a in m un De t ec EL IS A s ang r e, aliva E I or i na We st er n b lo t De t ec c ió n de l v iru s ( o i ndi ci d e u p re a) D e t er mi na c ió n A g p24 N A S B Bra n c h e d A D P CR C arga vi r al

Enfermedades marcadoras de SIDA Infecciones oportunistas Bacterianas Micobacteriosis (típica y atípica) - Bacteriemia recurrente a Salmonella - Neumonía bacteriana a repetición Virales - Retinitis por CMV - Leucoencefalopatía multifocal progresiva - Sarcoma de Kaposi - Encefalitis subaguda Parasitarias - Enf. por Pneumocystis carinii - Estrongiloidiasis - Toxoplasmosis cerebral - Isosporidiasis - Enf. por Criptosporidium Micóticas - Candidiasis esofágica o pulmonar - Criptococosis - Histoplasmosis diseminada - Coccidioidiomicosis

Enfermedades marcadoras de SIDA Neoplasias - Linfoma no Hodgkin - Linfoma primario de cerebro - Carcinoma cervical invasivo Otras - Neumonía intersticial linfoide - Pérdida de peso > 10%

Enfermedades oportunistas y CD4 Sindr. retroviral agudo Leucoplasia vellosa Muguet Sarcoma de Kaposi Criptococosis Toxoplasmosis P. carinii TBC Linfoma Micobacteriosis atipica Retinitis CMV

Clasificación de infección por HIV y SIDA en mayores de 13 años (CDC, 1993) > 500/ m l 200 - 499 / < 200/ C a t egoría clí n ica Pr i mo in fecc ó / sin tomát co Sin ( e ferme dad m rc ado r ) Co d marca ora A1 A2 C1 C2 C3 B1 B2 A3 B3 SI DA

Efectos adversos Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Osteonecrosis Lipodistrofia

Efectos adversos Fallo terapéutico

Incidencia anual de enfermos Argentina 1982-2005

Adults and children estimated to be living with HIV as of end 2005 Eastern Europe & Central Asia 1.6 million [990 000 – 2..3 million] Western Europe 720 000 [570 000 – 890 000] North America 1.2 million [650 000 – 1.8 million] East Asia 870 000 [440 000 – 1.4 million] North Africa & Middle East 510 000 [230 000 – 1.4 million] Caribbean 300 000 [200 000 – 510 000] South & South-East Asia 7.4 million [4.5 – 11 million] Latin America 1.8 million [1.4 – 2.4 million] Sub-Saharan Africa 25.8 million [23.8 – 28.9 million] Oceania 74 000 [45 000 – 120 000] map in the back of epi update Total: 40.3 (36.7 – 45.3) million

Eastern Europe & Central Asia Estimated number of adults and children newly infected with HIV during 2005 Eastern Europe & Central Asia 270 000 Western Europe 22 000 North America 43 000 East Asia 140 000 North Africa & Middle East 67 000 Caribbean 30 000 South & South-East Asia 990 000 Latin America 200 000 Sub-Saharan Africa 3.2 million Oceania 8 200 map in the back of epi update Total: 4.9 (4.3 – 6.6) million

Hepatitis virales

PERSPECTIVA HISTÓRICA HEPATITIS VIRAL PERSPECTIVA HISTÓRICA “Infecciosa” A Transmisión entérica parenteral E Hepatitis viral “NANB” C otros “Sérica” Durante los años 60 y 70 antes de conocerse los virus A y B….. En 1977 se aísla el delta o D B D 2

Hepatitis A Dra. Cristina Freuler SMTBA 2006

Características clínicas de la Hepatitis A 30 días Promedio Incubación 15-50 días Rango 70%-80% >14 años 40%-50% 6-14 años Ictericia (según grupo etario) <10% < 6 años De comienzo relativamente brusco con fiebre, malestar gral, anorexia, nauseas, ictericia y coluria. Severidad mayor a mayor edad Hepatitis fulminante: mortalidad del 50% a pesar de tratamiento médico, incluyendo transplante; Hepatitis cholestatica: bilirubina muy alta por meses Hepatitis relapsing: exacerbationes Infeccion cronica: no existe. Secuelas crónicas: No Hepatitis en doble onda Hepatitis colestásica Hepatitis fulminante Complicaciones:

Eventos de la infección por Hepatitis A Síntomas Infección GPT IgM IgG Viremia Respuesta HAV en MF IgM anti-HAV 5-10 days antes de sintomas y hasta no más de 6 months IgG anti-HAV, which also appears early in the course of infection, remains detectable for the lifetime of the individual and confers lifelong protection against infection. Commercial tests are available for the detection of IgM and total (IgM and IgG) anti-HAV in serum. HAV se replica en el higado y se excreta por bilis a MF Pico de contagiosidad: 2 sem previas a ictericia y elevación enzimática. Los chicos eliminan virus por MF más tiempo que los adultos. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Semanas

Concentración del virus de Hepatitis A en los distintos fluídos Heces Suero Saliva Orina Fluído corporal 100 102 104 106 108 1010 Concentración por ml Viral Hepatitis and Liver Disease 1984; 9-22 J Infect Dis 1989; 160: 887-890

TRANSMISIÓN del VIRUS DE HEPATITIS A Contacto personal cercano (ej., convivientes, contactos sexuales, guarderías, TS en contacto con MF) Alimento y agua contaminadas (ej., persona infectada que manipula alimentos) Exposición a sangre (rara) (ej., drogadictos, rara vez por transfusión)

PREVENCIÓN de la HEPATITIS A Higiene (ej., lavado de manos) Sanidad (ej., fuentes de agua potable) Vacuna contra Hepatitis A (pre-exposición) Immunoglobulina (pre- and post-exposición)

Exposición a: Hepatitis A Reforzar precauciones standard Reveer estado de vacunación Ante contacto MUY estrecho : gamaglobulina* + vacuna Pocos datos de usar vacuna sola. Eficacia de gammaglobulina: 85% dada en las primeras 2 semanas. * 0,02 ml/kg

Inmunizaciones que debe recibir de acuerdo al sector en que trabaja: Hepatitis A serología vs. vacuna $ 42,50 $ 144,65 Vacuna a virus inactivados, dos dosis IM Pediatría Neonatología Personal involucrado en la preparación y transporte de alimentos: personal de cocina mucamas de comedor, etc. Áreas de mayor riesgo 45% de los mayores de 30 años es inmune, cifra que llega al 60% o más a los 40 años. En HA 66% entre 30 y 40 años eran suceptibles. El nivel de anticuerpos que se desarrolla es entre 10 y 100 veces menor que luego de la infección natural, y a menudo indetectables por los métodos de laboratorio habituales. Es así que no se recomienda el control serológico postvaccinal

Distribución geográfica de HAV CDC-2006

Prevalencia del anti HAV en la población general de Buenos Aires 2001 trabajo nuestro 30-39 años solo el 44% +

VACUNA CONTRA HEPATITIS A Altamente inmunogénica: 97 - 100% con Ac después de 1a dosis, 100 % después de 2da Efectos adversos: No se han reportado graves. Contraindicaciones: Ef. adverso grave en dosis previa Embarazo: en estudio, el riesgo debe ser bajo Inmunodeprimidos: sin riesgo Persistencia protección: Ac medidos hasta 10 años, por modelos matemáticos mínimo 20 años. Esquema: 2 dosis (0 y 6 a 12 meses)

Hepatitis B Dra. Cristina Freuler SMTBA 2006

Características clínicas de la Infección por Hepatitis B Período de Incubación 60 -90 días (rango 45 - 180 días) Enfermedad aguda (ictericia) < 5 años: < 10% > 5 años: 30 - 50% Mortalidad enfermedad aguda 0,5 - 1% Infección crónica < 5 años: 30 - 90% > 5 años: 2 - 10% Mortalidad enfermedad crónica 15%-25% 29

Manejo médico de la HBV Diagnóstico: Serología Seguimiento HBV crónica: Hepatograma (GPT y GT) Ecografía hepática Antígeno carcinoembrionario Tratamiento: 3TC, solo en enfermedad crónica Prevención: Inmunoglobulina hiperinmune Vacuna recombinante RIBA: recombinant immunoblot assay TRATAMIENTO: se decide x GPT alta persistente PCR + evidencia histológica de enf progresiva

Infección HBV aguda con recuperación Síntomas HBeAg anti-HBe Total anti-HBc Títulos HBsAg IgM anti-HBc anti-HBs 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 Semanas de la exposición 30

Infección HBV aguda con cronificación (6 meses) Crónica (Años) HBeAg anti-HBe HBsAg anti-HBc total Título IgM anti-HBc 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años Semanas Tiempo desde la exposición 31

+ + Infección aguda HBsAg Portador* INFECCIÓN HBcAc Curado HBsAc 10% Portador* INFECCIÓN HBcAc + 90% Curado HBsAc VACUNACIÓN (HBsAg) HBsAc * ya sea asintomático o con hepatitis crónica

Distribución geográfica de HBV crónica Alta (8%): 45% de la población mundial Riesgo de infección > 60% Infección en la infancia muy común Intermedia (2%-7%): 43% de la población mundial Riesgo de infección 20%-60% Infecciones en cualquier grupo etario Baja (< 2%): 12% de la población mundial Riesgo de infección < 20% Infecciones principalmente en adultos de grupos de riesgo Prevalencia de HBsAg 8% - Alta 2-7% - Intermedia < 2% - Baja CDC-2006 36

Hepatitis B Formas de Transmisión Sexual Parenteral Perinatal 2 2 2

Concentración de HBV en los distintos fluídos corporales Bajas o no detectables Alta Moderadas Sangre Orina Semen Heces Secreciones vaginales Suero Sudor Exudados de heridas Lágrimas Leche materna Saliva 1 1 1

PREVENCIÓN de la HEPATITIS B Sexo seguro Normas de bioseguridad Vacuna contra Hepatitis B Immunoglobulina específica

Vacuna contra Hepatitis B Altamente inmunogénica: Menor efectividad en: diabéticos, obesos, grandes fumadores, insuf. Renales, > 50 años) Efectos adversos: No se han reportado graves. Contraindicaciones: Ef. adverso grave en dosis previa Embarazo: No Inmunodeprimidos: sin riesgo Persistencia protección: ¿toda la vida? Esquema: 3 dosis (0, 1 y 6 meses)

Control post-vacunación Holanda Suiza Alemania Bélgica Gran Bretaña Italia España Francia EEUU Argentina* Control post-vacunación Sí No** Refuerzo Según títulos Sí, a > 25 años Momento del refuerzo A los 5 años 1-5 años, según títulos * Según recomendaciones de la Sociedad Argentina de Infectología ** Salvo situaciones especiales

Hepatitis C Dra. Cristina Freuler SMTBA 2006

Características clínicas de la Infección por HCV Período de Incubación 6 -9 semanas (rango 2 -26 semanas) Enfermedad aguda (ictericia) Leve (< 20%) Mortalidad enfermedad aguda Baja Infección crónica: 60%-85% Hepatitis crónica 10%-70% Cirrosis <5%-20% Mortalidad enfermedad crónica 1%-5% (Relacionada a edad de adquisición) Hepatitis crónica: generalmente asintomática

Serología de una HCV aguda con recuperación anti-HCV Síntomas +/- HCV RNA Títulos ALT Normal 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Meses Años Tiempo desde la exposición

Serología de una HCV aguda que se cronifica anti-HCV Síntomas +/- HCV RNA Títulos ALT Normal 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Meses Años Tiempo desde la exposición

Factores que influyen en la evolución a cronicidad de la HCV: Consumo elevado de alcohol Edad > 40 años en el momento de la adquisición Co-infección con HIV Otros: Sexo masculino Co-infección HBV

Manejo médico de la HCV Diagnóstico: ELISA Confirmación por RIBA. Seguimiento: Hepatograma (GPT y GT) PCR para carga viral Asesoramiento: Abstenerse de consumir alcohol Tratamiento: Combinado (peg-interferon + ribavirina) en enf. crónica 40 -50% respuesta sostenida RIBA: recombinant immunoblot assay TRATAMIENTO: se decide x GPT alta persistente PCR + evidencia histológica de enf progresiva

HCV según ruta de infección Sexual 15% Drogadicto EV 60% Transfusión 10% (previo a screening) Ocupacional 4% Drogad: Adquisición rápida, 30% prevalencia a los 3 aaños, >50% a los 5 años 4 veces más frecuente que HIV Ocupacional: Gralmente por lesión percutánea. Incidencia promedio 1,8%. Algún caso por salpicadura, uno por contacto con piel lesionada. Prevalencia en TS 1 - 2%, menor a la población general, 10 veces - que HBV. Iatrogenia: Brotes en hemodiálisis, hospitales o internación domiciliaria No asociado a TS salud enfermo que realiza procedimientos invasivos, sino a fallas en inyección: reuso agujas, fco amp de varios usos contaminados. Perinatal: Madre PCR +, (no claro si título influye), promedio 6%, si tb HIV = 17%. No relacionado a forma de parto o lactancia. Sexual: No eficiente, prevalencia 1,5% en parejas de larga data, representa el 15 - 20% de casos en USA. + fr de hombre a mujer. Contacto convivientes: raro. Podría ocurrir (cepillo de dientes, afeitadora) No pareciera transmitirse por tatuajes, piercing, acupuntura. Otros 1%* Desconocido 10% * Nosocomial, iatrogénico, perinatal

Conclusiones Dra. Cristina Freuler STMBA 2006

Riesgo del trabajador de la salud Población general Trabajadores de la salud Comentarios HIV Variable según región = HBV 0,7% 6,1% previo a planes de vacunación HCV 1,8% 1- 2% pocos estudios la seroprevalencia de anticore (HbcAc), es de aprox. 0,7%, mientras que en trabajadores de la salud alcanza el 6,1% promedio, variando de acuerdo a los años de ejercicio profesional.

Exámenes Subsiguientes o periódicos Intervención Al ingreso HCV HBV HAV - + IgG Nada Nada Vacuna Nada - + HBcAc o Nada (estudiar por OS) Vacunar HBsAc ? ¿Transaminasas? ? HIV + PPD - TBC Nada Control anual

¡Muchas gracias! Dra. Cristina Freuler