PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO Dr. Orestes Lydio Faget Cepero Especialista de Primero y Segundo Grado en Endocrinología Jefe de la Clínica del Pie Diabético Instituto Nacional de Endocrinología.

SITUACIÒN DE LA DIABETES AÑO 2013 Número de personas con DM por región (IDF, 2013)1 Norteamérica y el Caribe Centro y Suramérica Oriente medio y norte de África África Sudeste de Asia Pacífico oeste 56 M 37 M 35 M 72 M 138 M 24 M 20 M La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las enfermedades no transmisibles que actualmente impone la creciente carga social y económica de una epidemia global, tanto a pacientes y familias como a los sistemas públicos de salud en todas las naciones.1 Referencias: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6.a ed. [Internet]. Bruselas: International Diabetes Federation; 2013 [acceso 27 de enero de 2014]. Disponible en: http://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf Asociación Latinoamericana de Diabetes. Guías ALAD sobre el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en evidencia [Internet]. Grupo de trabajo ALAD; 2013 [acceso 7 de febrero de 2014]. Disponible en: http://issuu.com/alad-diabetes/docs/guias_alad_2013?e=3438350/5608514 382 M Personas con diabetes En el mundo 46% no diagnosticados IDF Diabetes Atlas, 6.a ed., 2013 Guías ALAD, 2013

80% EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES Diabetes e IGT (20–79 años)1 2013 de las personas con diabetes viven en países en vías de desarrollo1 Diabetes e IGT (20–79 años)1 2013 2035 Diabetes Prevalencia global (%) Personas con diabetes (millones) Distribución por género (millones hombres/mujeres) Centro y Suramérica (millones) 8,3 382 198/184 24   10,1 592 303/288 38,5 IGT Personas con IGT (millones) 6,9 316 22,4 8,0 471 25,5 La Federación Internacional de Diabetes presentó en 2013 evidencia sobre el aumento abrupto de casos a nivel mundial, en particular de DM2.1 Aproximadamente 80% de las personas con diabetes habitan países en vías de desarrollo y los desfavorecidos socialmente son los más vulnerables a la enfermedad, lo que convierte a la DM2 en una prioridad cada vez mayor para la salud pública.1 La expectativa de crecimiento se basa en la prevalencia alta de condiciones que preceden a la diabetes como la obesidad y la intolerancia a la glucosa. Si los patrones demográficos continúan, se prevé que para el 2035 habrá 471 millones de diabéticos en todo el mundo (8% de la población adulta) de los cuales el 60% estará en Centro y Suramérica y que sin una acción preventiva concertada, en menos de 25 años serían más de 592 millones.1,2 Frente a estas preocupantes previsiones la mayoría de los casos son evitables; y las medidas más urgentes son para los países en vías de desarrollo y con economías emergentes, cuyos sistemas de salud tienen dificultades para afrontar esta crisis de salud pública.1 Referencias: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6.a ed. [Internet]. Bruselas: International Diabetes Federation; 2013 [acceso 27 de enero de 2014]. Disponible en: http://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf I Adaptado de: IDF Diabetes Atlas, 6.a ed., 2013

INTRODUCCIÓN Casi el 100% de los pacientes afectados con Diabetes Mellitus desarrollan complicaciones que comprometen la integridad morfo- funcional del organismo. Una de las complicaciones màs frecuentes es el pie diabètico, que repercute desfavorablemente sobre la calidad de vida.

INTRODUCCIÓN Según el Grupo Internacional de Trabajo de Pie Diabético de la Federación Internacional de Diabetes (IDF), cada año aproximadamente 4 millones de personas con diabetes desarrollan úlceras en los pies. De éstos, aproximadamente entre el 10-15% terminan en una amputación. Cada 30 segundos en algún lugar del mundo se lleva a cabo una amputación debida a la diabetes. Tras una amputación mayor, 70% de los diabéticos mueren cinco años después.

LA MAYORÍA DE LOS PROBLEMAS DEL PIE SON EVITABLES LA MAYORÍA DE LOS PROBLEMAS DEL PIE SON EVITABLES. La mayoría de los problemas del pie se pueden evitar mediante la identificación precoz y el tratamiento inmediato por parte de profesionales sanitarios preparados, sobre todo los de atención primaria. Ha sido demostrado que con planes de prevención, es posible disminuir hasta en un 80- 85% las amputaciones.

SÍNDROME DEL PIE DIABÉTICO PREVENCIÓN PRIMARIA La prevención primaria implica ante todo la detección temprana y el manejo de los factores de riesgo para pie diabético. Las medidas preventivas más importantes incluyen: Inspección de los pies en cada visita. Evaluación anual de los componentes neurológicos, vascular y biomecánicos (debe ser más frecuente si presenta factores de riesgo). Higiene podológica (atención de callos, uñas, entre otros). Educación sobre uso adecuado de calzado. Educación sobre prevención de trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, entre otros). Revisión interna del calzado. Ejercicio físico supervisado.

SÍNDROME DEL PIE DIABÉTICO. PREVENCIÓN SECUNDARIA El objetivo es evitar que la lesión úlcerosa avance de los grados 1 y 2 de Wagner a los más severos, como la gangrena, mediante el cuidado adecuado de las úlceras y corrección de los factores desencadenantes. Debe intervenir en lo posible un equipo multidisciplinario especializado.

SÍNDROME DEL PIE DIABÉTICO. PREVENCIÓN TERCIARIA La meta es evitar la amputación y la discapacidad. Las medidas son similares a las señaladas en la prevención secundaria con la adición de medidas de rehabilitación para asegurar una adecuada calidad de vida del paciente. Debe intervenir igualmente un equipo multidisciplinario especializado que incluya un experto en rehabilitación.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO Control metabólico Inspección y examen regular de los pies. Identificar el Pie de Riesgo. Educación terapéutica al paciente y familiares. Calzado adecuado. Higiene podològica y prevenciòn de traumas. Estructura diseñada para satisfacer las necesidades de pacientes que necesiten cuidados crònicos (Clìnicas interdisciplinarias) .

EXÁMENES DE LABORATORIO. CONTROL METABÓLICO Parámetros Adecuado Admisible Inadecuado Glucemia basal y preprandial (mmol/l) < 6.1 ≥ 6.1 - < 7,8 ≥7,8 Glucemia postprandial 2 h < 7.8 ≥ 7.8 - < 10.0 ≥ 10.0 HbA1c (%) < 6.5 ≥ 6.5 - < 8 > 8 Colesterol Total (mg/dl) <180 < 4.7 ≥180 - < 200 ≥4.7 - < 5.2 ≥ 200 ≥ 5.2 LDL < 100 ≥ 100 - < 129 ≥ 130 HDL > 40 > 35 - ≤ 40 < 35 Triglicéridos <150 <1.7 ≥ 150 - ≤ 199 ≥1.7 - ≤ 2.2 ≥ 2,3 IMC (KG/m² 19 - < 24.9 25 – 26.9 ≥ 27 Tensión Arterial Sistólica <130 ≥ 130 - <140 ≥ 140 Tensión arterial Diastólica < 80 ≥ 80 - < 90 ≥ 90

PIE NORMAL El pie está formado por 28 huesos, 114 ligamentos, 33articulaciones, 20 músculos, 7000 terminaciones nerviosas y más de 100 tendones El pie es imprescindible para la posición bípeda humana. Es una estructura tridimensional versátil. Es la plataforma del componente antigravitatorio (mantenimiento de la postura erecta). Es un elemento esencial para la marcha. El pie es una entidad equilibrada ( con una anatomía, biomecánica y funcionalidad adecuada).

PIE DE RIESGO Presenta un pie de riesgo cualquier individuo con diabetes mellitus en el que se demuestre, por mínimo que sea: Vasculopatía (enfermedad vascular periférica) sin lesiones tróficas. Neuropatía Artropatía y/o Dermopatía (solo las que tienen una influencia directa en el desarrollo del pie diabético) International Diabetes Federation (IDF). The IDF Diabetes Atlas. 5th. ed. Ed. IDF. 2011: pp. 24-61.

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES MODIFICABLES 1.- Edad > 40 años 10.- Tabaquismo 2.- DM > 10 años de evolución 11.- Alcoholismo 3.- Retinopatía 12.- Descontrol metabólico 4.- Nefropatía 13.- Sobrepeso/obesidad 5.- Neuropatía periférica 14.- Calzado inadecuado 6.- Angiopatía periférica 15.- Callosidad plantar 7. - Ulcera previa 16.- Bajo nivel socio económico 8.- Amputación previa 17.- Higiene defectuosa de los pies 9. - Limitación del movimiento articular 18.- Deformidad anatómica del pie

¿CÓMO DIAGNOSTICAR EL PIE DE RIESGO?

ENTREVISTA MÈDICA Historia previa de úlcera en el pie o de amputación. Daño de la visión Hábito de fumar Práctica del cuidado de los pies Presencia de síntomas neurológicos Disestesias. Parestesias. Hiperestesias Anestesia. Presencia de síntomas vasculares Claudicación Intermitente Dolor en reposo

ENTREVISTA MÉDICA Síntomas dermatológicos: Sequedad. Hiperqueratosis en zonas de apoyo. Atrofia del tejido celular subcutáneo. Alteraciones ungueales: Onicomicosis Onicocriptosis Paroniquia Infecciosos: Macerado interdigital y otras lesiones micóticas o bacterianas.

Quitese los zapatos

INSPECCIÒN DE MIEMBROS INFERIORES Deformidades en los pies: Trastornos en la alineación de los dedos: Hallus valgus, varus, dedos en garra o en martillo Trastornos estructurales: pie cavo, plano, pronado y supinado. Pie de "Charcot" (neuroartropatía): Presenta pérdida de la bóveda plantar, acortamiento del eje anteroposterior del pie, edema importante del mismo y convexidad medial.

INSPECCIÒN DE MIEMBROS INFERIORES Amputaciones menores. Valorar la integridad de la piel. Piel seca, callosa y fisuras. Infecciones en los pies. Signos relacionados con la presencia de vasculopatía: Cambios de coloración: palidez, cianosis, rubicundez, frialdad de los pies y dedos retardo del crecimiento de las uñas, ausencia de vellos en piernas y pies. Signos relacionados con la presencia de neuropatìa

DEFORMIDADES PODÀLICAS A- Dedos en garra, con incremeto de la presión sobre la superficie dorsal del dedo y sobre la cabeza del metatarsiano. B- Hallux Valgus o ¨juanete¨, con cabalgamiento de los dedos. C- Artropatía de Charcot, con incremento de la presión sobre el arco transverso.

EXPLORACIÓN CLÍNICA. EXAMEN NEUROLÓGICO Esta orientado a identificar la pérdida de la sensibilidad protectora más que a diagnósticar una neuropatìa temprana. Cinco pruebas sencillas pueden identificar la pérdida de la sensibilidad protectora. 1- Test del monofilamento (Semmens-Weinstein) 2-Test de sensibilidad vibratoria (palestesia) 3-Sensación del pinchazo 4-Evaluación del reflejo aquileano y rotuliano o patelar 5-Percepción vibratoria con un biotensiómetro

EXLORACIÓN CLÍNICA DEL PIE EXAMEN NEUROLÓGICO

EXPLORACIÓN CLÍNICA. EXAMEN NEUROLÓGICO

EXPLORACIÓN CLÍNICA. EXAMEN VACULAR Exploración de los pulsos arteriales en los miembros inferiores. Auscultación de la arteria femoral común y de la aorta abdominal. Podemos encontrar soplos arteriales sistólicos que indiquen la existencia de estenosis arteriales. Exploración de la temperatura en la cara dorsal y plantar de los pies.

Í NDICE DE PRESIONES POR DOPPLER BIDIRECCIONAL Do IT= Presión sistólica en la arteria tibial anterior, posterior o femoral superficial/presión sistólica humeral. Interpretación de los resultados: - Rango aceptable 0,9 – 1,3 mmHg - Valores inferiores a 0,9 son indicativos de enfermedad vascular moderada - Valores inferiores a 0,30 son indicativos de grado avanzado de isquemia. - Valores superiores a 1,30 sospechar la existencia de calcificación de Monckeberg.

EXAMENES DE LABORATORIO Estudios electrofisiológicos de la velocidad de conducción Exploración radiológica del pie: Rx en proyecciones AP y Oblicuas. Técnicas para valorar aquellas áreas o zonas del pie en que existe una presión plantar incrementada - Podoscopía - Podografía - Plataforma dinamométrica - Plantilla dinamométrica - Pedobarografía

Exámenes de Laboratorio

SISTEMA DE CLASIFICACIÒN DEL RIESGO

EDUCACIÓN DEL PACIENTE. MENSAJES CLAVES Los pacientes diabéticos con alto riesgo deben ser educados teniendo en cuenta el factor de riesgo y el tratamiento adecuado. Los pacientes en riesgo deben conocer la importancia que tiene la pérdida de la sensibilidad protectora. La frecuencia de la revisión del pie por parte del médico se basa en la estratificación del riesgo, pero debe hacerse una vez al año como mínimo El diabético debe saber la importancia de revisar los pies diariamente y su cuidado, incluyendo la piel y las uñas.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE MENSAJES CLAVES. Los zapatos son la causa más frecuente de úlcera en el pie, de ahí la importancia de la selección de un calzado adecuado. Los pacientes con pérdida de la sensibilidad protectora deben saber que los cuidados podológicos (corte de uñas, eliminación de callos y curas menores) deben ser realizados por un podólogo especializado. En la educación debemos evaluar cambios de conducta y comportamiento, no los conocimientos Los profesionales sanitarios necesitan ser entrenados en los cuidados del pie

10 PASOS EN LA PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO 10 PASOS EN LA PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO. National Diabetes Education Program 1.-Nunca camine descalzo Utilice calzado cómodo para cada ocasión. 2.-Utilice las medias adecuadas 3.-Haga una inspección de los pies una vez al día 4.-Lave diariamente los pies con agua tibia y luego seque cuidadosamente toda la región, particularmente entre los dedos. 5- Pase una lociòn suave en la parte del empeine y en la planta (No entre los dedos)   6-Corte las uñas periódicamente. Resulta conveniente la asistencia de un podólogo debidamente especializado en el pie diabético .

10 PASOS EN LA PREVENCIÒN DEL PIE DIABÈTICO 7.- Revise el interior del calzado La pérdida de sensibilidad en el pie puede hacerle pasar por alto pequeños objetos, pliegues en la plantilla interior o rotura del recubrimiento interno del zapato que pueden lesionar el pie. 8.- Haga que la circulación del pie se mantenga activa Mueva los dedos del pie y flexione el tobillo como si estuviera apretando los pedales del auto, durante 5 minutos 2 a 3 veces al día. 9.- Participe de programas de actividad física, cuidando el calzado y las medias que utilice para ellas 10.- Consulte al médico ante la aparición de cualquier lesión, deformación o ulceraciones que aparezcan en sus revisiones diarias.

OTRAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN Remitir a las consultas especializadas Abandono del hábito tabáquico. Rehabilitación. (Realizar ejercicios físicos a nivel de la extremidad inferior y más específicamente, sobre el pie) Ortopedia. (Deformidades podálicas) Neurología / Endocrinología. (Neuropatía Periférica) Angiología. (Vasculopatía Periférica) Dermatología. (Lesiones Dermatológicas)

CONCLUSIONES El pie es una estructura compleja y versátil que puede verse afectada por las complicaciones micro y macro vasculares de la diabetes mellitus. Las acciones de prevención del Pie Diabético son muy importantes en la reducción de amputaciones. Durante cada entrevista médica se debe realizar un adecuado interrogatorio y examen físico en busca de factores de riesgo de Pie Diabético.

CONCLUSIONES Realizar la estratificación del riesgo nos permite establecer la periodicidad del seguimiento y las acciones específicas de prevención. La educación terapéutica sobre el cuidado de los pies es imprescindible en la prevención de lesiones y la debe brindar todo el personal del equipo multidisciplinario (médico, enfermero, podólogo, promotor de salud, educador, diabéticos capacitados).

SALVEMOS LOS PIES SE DEBE SE PUEDE SE NECESITA HAGAMOS LA DIFERENCIA

Muchas Gracias