NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONÍA Infección aguda del parénquima pulmonar producida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria o en pac hospitalizados en 2 primeros días de ingreso, que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados con un infiltrado nuevo en la radiografía pulmonar.

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia de 5 – 15% en población adulta a nivel mundial. Es más frecuente en: Extremos de la vida Mayores de 65 años, Estación de invierno Personas con factores de riesgo asociados.

EPIDEMIOLOGÍA Se estima una mortalidad que fluctúa entre 1 – 5% de los casos de NAC ambulatorios, 6 – 14% de los casos requieren hospitalización, Entre 35 – 50% de los casos que ingresan a UCI

NEUMONÍA Perú: 2008/Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud Infecciones Respiratorias Agudas:3ra causa de muerte

NEUMONÍA 20,000 muertes anuales por neumonía. Después de las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas Representando el 11,6% del total 20,000 muertes anuales por neumonía.

ETIOLOGÍA Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophylus influenza, Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Legionella spp Neumococo resistente BEGN, Chlamydophilia psitacci, Coxiella burnetti

ETIOLOGÍA No supera el 40% de los casos Depende mucho de la técnica empleada S. Pneumoniae 19% Atípicos ( M. pneumoniae , C. 22% pneumonie; C. burnetti) Virus 12% No se conoce causa 60%

PACIENTES AMBULATORIOS HOSPITALIZADOS (NO UCI) SEVERA (UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae Viruses S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella spp. Aspiration S. pneumoniae H. influenzae Legionella spp. Gram-negative bacilli Staphylococcus aureus

FISIOPATOLOGIA Los mecanismos mediante los cuales los microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son: 1. Vía inhalatoria: 2. Aspiración de contenido orofaríngeo 3. Diseminación hematógena a partir de un foco séptico distante 4. Contigüidad: Extensión directa de un foco infeccioso al tejido pulmonar

FACTORES DE RIESGO Edad avanzada. Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatías, diabetes mellitus, hepatopatías, enfermedad renal, neoplasias). Consumo de tabaco Malnutrición por defecto. Deterioro del estado mental.

FACTORES DE RIESGO Tratamiento crónico con corticoides Alcoholismo Hacinamiento Sospecha de aspiración (alcohólico, epiléptico, laringectomizados, enfermedad periodontal, trastornos de conciencia y de la deglución

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Criterios diagnósticos

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Manifestaciones clínicas

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Hallazgos auscultatorios

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Infiltrado pulmonar nuevo en la Rx. de tórax

Diagnóstico Clínico Enfermedad aguda (menor a 2 semanas) Síntomas : Tos (90%) Fiebre (80%) Disnea (66%) Producción de esputo (66%) Dolor pleurítico (50%) Signos de Consolidación Pulmonar Matidez Aumento de frémito Egofonía Ruidos bronquiales Estertores

Radiografía de Tórax Evaluación Basal - Detecta enfermedades - Diagnóstico Sustancial - Detecta enfermedades asociadas. - Evalúa severidad. 18

Diagnóstico Radiológico Sin infiltrado NO hay neumonía Los infiltrados se resuelven luego de los síntomas La resolución Radiológica es más lenta en adultos mayores y en compromisos multilobares

Radiografía de Tórax Adicionalmente al cuadro clínico se debe demostrar un Infiltrado en la Radiografía de Tórax u otras imágenes, con o sin datos microbiológicos. ( Recomendación Moderada; Nivel III) Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Diagnóstico Etiológico Hemocultivo BK en esputo directo y cultivo Gram directo y Cultivo de Esputo Serología

Hemocultivos Sólo en pacientes que van a ser Hospitalizados. Rendimiento entre el 10 y 15%. Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 22

Esputo Menos de 5 células epiteliales/campo. Más de 25 células blancas /campo. Organismo predominante. 23

Muestras Alternativas Aspirados Intubados, Traqueostomías y aspirado nasotraqueal. Esputo Inducido para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii. Broncoscopia M. tuberculosis en pacientes sin esputo. Detección de P. jirovecii en la ausencia de esputo expectorado. Neumonía sin respuesta. Inmunocomprometidos. Otras indicaciones. 24

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Procesos infecciosos o alteraciones radiológicas similares a NAC: Infecciones respiratoria altas. Bronquitis aguda. Tuberculosis pulmonar. Cáncer Pulmonar. Bronquiectasias infectadas. Exacerbación de una EPOC. Nódulo o Masa pulmonar. Otros cuadros que presenten imagen radiográfica de consolidación.

COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes son: Derrame paraneumónico y Empiema bacteriano. Absceso pulmonar. Hidroneumotórax o Neumotórax espontáneo secundario. Sepsis que requiera Unidad de Cuidados Intensivos – UCI.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC CURB-65 1. SCORE DE SEVERIDAD Edad>65 años Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min PAS< 90, D< 60mmhg CURB 0-1 TTO extrahospitalario CURB 2 Ingreso hospitalario CURB>=3 Ingreso en UCI IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

CRB-65 Escala CRB-65: Confusión (1), Respiración > 30 x´ (1), PAS < 90 mmHg (1), Edad > 65 (1).

TRATAMIENTO

Tratamiento Patógenos causantes frecuentemente no hallados. Tratamiento predominantemente empírico. Importante cobertura neumocócica y atípicos. Incremento de Resistencia Antibiótica. Dar tratamiento rápido ( < 8 hrs.) Decisión de Hospitalización.

Tratamiento ambulatorio 1. Si el paciente no tiene comorbilidades el tratamiento puede ser: A. Macrólidos: Claritromicina Azitromicina B. Doxiciclina

NAC Neoplasias 2. Si presenta comorbilidades: Cardiopatías Hepatopatías Nefropatías Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Diabetes Esplenectomizados Alcoholismo Neoplasias Inmunosupresión Medicación inmunosupresora Uso de antibióticos en los 3 meses previos

Se incrementa el riesgo de S. pneumoniae resistente y Gram negativos. Fluoroquinolona respiratoria: Moxifloxacino Levofloxacino B. Amoxicilina 1g c/8h Amox-Clav 2 g c/12h Ceftriaxona Cefuroxima 500 mg c/12h + MACROLIDO

Pacientes Hospitalizados Fluoroquinolona respiratoria: Moxifloxacino Levofloxacino 750 mg B. ß-LACTÁMICO Ampicilina Cefotaxime Ceftriaxona + MACROLIDO

Si se sospecha en pseudomona A. ß-lactámico antineumococico antipseudomona: Piperacilina-Tazobactam Cefepime Meropenem Imipenen + Ciprofloxacino o Levofloxacino B. ß-lactámico antineumococico antipseudomona + Aminoglicosido Azitromicina C. ß-lactámico antineumococico antipseudomona + Aminoglicosido Fluoroquinolona Respiratoria

Se sospecha de S. aureus por: Enfermedad renal terminal. Uso de drogas endovenosas. Uso previo de antibióticos. Es cubierto por recomendaciones previas. Si es S. aureus meticilino resistente se puede agregar vancomicina o linezolid.

Guías Clinicas IDSA/ATS 2007: Puntos Claves de cambios Inicio de Terapia Antibiótica Inicio de antibiótico tan pronto como sea posible . Duración de la Terapia Antibiótica Pacientes con NAC deben ser tratados oportunamente. Pacientes deben estar afebriles por 48-72 horas y deben tener por lo menos ≤1 un signo asociado a inestabilidad antes de descontinuar la terapia.(Moderada Recomendación Nivel de evidencia II) Mandell L, Anzueto et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.

PREVENCIÓN VACUNACIÓN NEUMOCOCO VIRUS INFLUENZA EVITAR TABAQUISMO

MUCHAS GRACIAS