TUMORES MALIGNOS DE VÍAS BILIARES DR. ALDO A. GARZA GALINDO Servicio de Gastroenterología Facultad de Medicina U.A.N.L.
TUMORES DE VÍAS BILIARES En su mayoría malignos Presentación clínica más frecuente: obstrucción biliar con ictericia Manifestaciones tardías con enfermedad avanzada Mal pronóstico Vesícula biliar > ColangioCa > Ámpula de Vater
Tumores Malignos del Tracto Digestivo Hospital Universitario UANL Ene ’00 – Jul ´04 23 % 22% n 11% 10% 9 % 8 % 7 % 6 % 4%
Distribución por Edad Vías Biliares n N = 36 46% Promedio 61.4 años Rango 30-90 años 31% n 20% Vías Biliares 3% N = 36 0% Hospital Universitario UANL
TUMORES DE VÍAS BILIARES Colangiocarcinoma Hiliar (Tumor de Klatskin) Colangiocarcinoma de Conductos Intrahepaticos Colangiocarcinoma Carcinoma del Ampula de Vater Carcinoma de Vesicula Biliar
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR Estadísticas (E.U.A.) 2.5 casos / 100,000 habitantes 6500 muertes por año Más frecuente en pacientes de edad avanzada Tres a cuatro veces más frecuente en mujeres 80% son adenocarcinomas Otros tipos Cistadenocarcinomas Carcinomas de células escamosas Carcinomas de células pequeñas
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR FACTORES ASOCIADOS Colelitiasis 80%-90% de pacientes tienen colecistolitiasis Vesícula biliar en porcelana 20% tienen carcinoma al momento de colecistectomía Canal común largo Conducto distal a unión de colédoco y conducto pancreático Colecistitis crónica por Salmonella typhi
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR PRESENTACIÓN CLÍNICA 1) Hallazgo incidental en colecistectomía (<10%) 2) Cuadro similar a litiasis de vesícula biliar pero más insidioso Dolor abdominal (80%) Náusea Intolerancia a grasas Pérdida de peso Fiebre leve Obstrucción biliar con ictericia EXAMEN FÍSICO Dolor en CSD / abdomen superior Masa palpable Hepatomegalia Ascitis
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR DIAGNÓSTICO Laboratorio Marcador Tumoral CA 19-9 Colestasis Malnutrición Anemia Estudios de Imagen Ultrasonido Abdominal TAC Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada RMN Gammagrama de vías biliares Ultrasonido Endoscópico
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR RMN
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR CPRE
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR Ultrasonido Endoscópico
Tumor Node Metastases (TNM) Staging of Gastrointestinal Malignancies N2 or N3 N1
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Poco frecuente por enfermedad avanzada Cáncer Incidental: Vigilancia estrecha vs reexploración MÉDICO Quimioterapia: pobre respuesta Radioterapia: respuesta limitada PALIATIVO Derivaciones quirúrgicas Biliar Intestinal Endoscópico CPRE
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR PRONÓSTICO Muy pobre ESTADIO SOBREVIDA A 5 AÑOS Ca in Situ 88% Estadio I 60% Estadio II 24% Estadio III 9% Estadio IV 1% Promedio 5%
COLANGIOCARCINOMA Carcinoma de vías biliares Extrahepáticas A nivel hiliar Tumor de Klatskin 60%-80% Distal al hilio Colangiocarcinoma 10%-30% Intrahepáticas Colangiocarcinoma intrahepático <5% Origen en epitelio de los conductos biliares 70% ocurren entre 50-70 años de edad Predominio ligeramente mayor en hombres
COLANGIOCARCINOMA
COLANGIOCARCINOMA
COLANGIOCARCINOMA FACTORES DE RIESGO Colangitis Esclerosante Primaria 30% de pacientes tienen carcinoma en autopsia Colitis Ulcerativa Quistes del Colédoco Canal común largo Anomalías de la unión pancreatobiliar Infección crónica por Clonorchis sinensis Cálculos de Vías Biliares Intrahepáticas Litiasis biliar crónica Exposición a Dióxido de Torio (Thorotrast)
QUISTES DEL COLÉDOCO
COLANGIOCARCINOMA PRESENTACIÓN CLÍNICA Depende de localización del tumor 90% de pacientes se presentan con ictericia Dolor abdominal vago Pérdida de peso Malestar, anorexia, debilidad Prurito Colangitis ascendente Hepatomegalia Signo de Courvoisier
COLANGIOCARCINOMA DIAGNÓSTICO LABORATORIO RADIOLÓGICO ENDOSCÓPICO PFHs elevadas con patrón obstrucivo Elevación de marcadores tumorales Antígeno CA 19-9 Antígeno Carcinoembrionario (ACE) RADIOLÓGICO Ultrasonido Abdominal Colangiopancreatografía por RMN (CPRM) TAC Colangiografía Transhepática Percutánea ENDOSCÓPICO CPRE con citología por cepillado / biopsia de vía biliar Ultrasonido Endoscópico
COLANGIOCARCINOMA
COLANGIOCARCINOMA RMN
COLANGIOCARCINOMA CPRM
COLANGIOCARCINOMA ULTRASONIDO ENDOSCOPICO
COLANGIOCARCINOMA
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA COLANGIOCARCINOMA
COLANGIOCARCINOMA COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTÁNEA
COLANGIOCARCINOMA
COLANGIOCARCINOMA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TUMOR PERIHILIAR TUMOR DISTAL Resección de vías biliares y hepatectomía segmentaria TUMOR DISTAL Resección de vía biliar con o sin pancreatectomía parcial MÉDICO Radiación Respuesta moderada ó parcial Quimioterapia Pobre respuesta PALIATIVO Quirúrgico, médico, endoscópico ó percutáneo
COLANGIOCARCINOMA
COLANGIOCARCINOMA
CPRE Colocación de endoprótesis biliar
PRÓTESIS BILIAR METÁLICA
COLANGIOCARCINOMA
COLANGIOCARCINOMA CPRE
COLANGIOCARCINOMA CPRE CON DILATACIÓN Y COLOCACIÓN DE PRÓTESIS
Tumores pancreatobiliares con obstruccion biliar maligna COLOCACION DE ENDOPROTESIS BILIAR METALICA MEDIANTE CPRE
CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATER Unión de duodeno, vías biliares y conducto pancreático Sitio en intestino delgado con mayor incidencia de neoplasias y cáncer Adenocarcinoma es tipo histológico más común Secuencia adenoma carcinoma similar a la de cáncer de colon Edad de incidencia más frecuente en 60-70 años 2.9 casos / millón de habitantes (E.U.A.)
CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATER FACTORES DE RIESGO Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) Síndrome de Peutz-Jeghers MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ictericia 80% Pérdida de peso 75% Dolor abdominal 50% Sangrado crónico 30% Pancreatitis Rara
CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATER HALLAZGOS FÍSICOS Ictericia Hepatomegalia Signo de Courvoisier Sangre oculta en heces Sangre Acolia = Heces “plateadas” HALLAZGOS DE LABORATORIO PFHs elevadas con patrón obstructivo Anemia
CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATER DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO Duodenoscopía con biopsias CPRE Ultrasonido Endoscópico RADIOLÓGICO TAC Ultrasonido RMN
CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATER DUODENOSCOPÍA
CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATER TAC
CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATER
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO Ámpula de Vater
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO Carcinoma del ámpula de Vater
CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATER ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO carcinoma ampular Estudio de elección para estadificación Exactitud en estadificacion TNM T 71% - 89% N 54% - 95%
ULTRASONIDO ENDOSCOPICO Ictericia obstructiva CA PANCREAS COLANGIOCA CA AMPULA DE VATER
CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATER TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Pancreatoduodenectomía (Cirugía de Whipple) Posible en 85% de pacientes ENDOSCÓPICO Pacientes no quirúrgicos Lesiones pequeñas (<1 cm) Adenomas PALIATIVO Derivación quirúrgica Drenaje endoscópico
CARCINOMA DEL ÁMPULA DE VATER PRONÓSTICO Depende de resecabilidad del tumor Resecable Sobrevida a 5 años 25%-55% No resecable Sobrevida promedio 5 a 9 meses