USO RACIONAL DE BENZODIAZEPINAS EN ANCIANOS DR. MIGUEL ANGEL SASSANO 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

ACCION DE LAS BENZODIAZEPINAS (BZD) Hipnosis Ansiolítica Sedante Anticonvulsiva Relajación muscular Amnesia anterógrada Las desventajas de las BDZ en su mayoría se asocian a su uso crónico. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

USO RACIONAL DE BZD EN EL INSOMNIO El Comité de Seguridad de Medicamentos y el Royal College of Psychiatrics del Reino Unido recomiendan la prescripción de BZD para el insomnio sólo cuando es severo, discapacitante o expone al paciente a estrés extremo. El Drug and Therapeutics Bulletin recomienda la utilización de BZD cuando hay alteraciones marcadas del sueño y afecta la vida de un individuo o su familia habiendo fallado otras terapéuticas. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

USO RACIONAL DE BZD EN ANSIEDAD El Comité de Seguridad de Medicamentos del Reino Unido recomienda la utilización de BZD por un período corto de tiempo de 2- 4 semanas sólo en casos de ansiedad severa, discapacitante o que genera estrés inaceptable. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

USO DE BENZODIAZEPINAS (BZD) EN EL MUNDO (ambulatorio) Francia 25% Italia 19% Canada 24% * Argentina 18% Reino Unido 22% En relación a la edad * 20% entre 65 - 69 años 30% > 84 años En relación al sexo: mujeres 2- 2.5 hombres 1 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

USO DE BZD EN EL MUNDO (institucionalizados) Internación hospitalaria 36% (Australia) Geriátricos EEUU 24% Canada 23% Noruega 22% 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

¿QUIENES Y POR CUANTO TIEMPO PRESCRIBEN BZD? Los médicos de cabeceras: Dinamarca 90% Francia 86% Alemania 78% Argentina 74% Uso crónico ( > de 1 año): Francia 77% Italia 73% Suecia 65% España 50% Autoprescripción: Argentina 3,5% 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

¿POR QUE SE PRESCRIBEN BZD? Alemania: 40 ansiedad España: 45 ansiedad (%) 23 insomnio (%) 24 insomnio 10 depresión 10 depresión Característica de la prescripción Reino Unido: apropiada 35% -inapropiada 65% EEUU: apropiada 50% -inapropiada 50% Australia: apropiada 20% -inapropiada 80% (inter- nación hospitalaria) 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

TRASTORNOS POR ANSIEDAD DSM IV PANICO - con o sin agorafobia AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE PANICO FOBIA SOCIAL FOBIA SIMPLE TRASTORNOS GENERALIZADOS POR ANSIEDAD DESORDENES OBSESIVO-COMPULSIVOS SINDROME DE ANSIEDAD ORGANICA DESORDENES POR ANSIEDAD NO ESPECIFICADOS 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

SINTOMAS MULTIDIMENSIONALES DE LA ANSIEDAD COGNITIVOS Nerviosismo Aprehensión Irritabilidad Distracción Pensamiento acelerado Preocupación Temor 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

SINTOMAS MULTIDIMENSIONALES DE LA ANSIEDAD COMPORTAMIENTO Hiperkinesia Actos motores repetitivos Fobias Obstinación Discurso acelerado Respuesta de alarma 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

SINTOMAS MULTIDIMENSIONALES DE LA ANSIEDAD FISIOLOGICOS Taquicardia, palpitaciones Boca seca Hiperventilación Parestesias Polaquiuria Opresión torácica Sudoración Aturdimiento 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas PREVALENCIA Trastornos generalizados por ansiedad 6,5 % en USA, 3% en el Reino Unido (RU). Pánico, agorafobia y otras fobias 3,5% en USA. Síntomas de ansiedad del 15 -20 % en RU. Es 2 veces más frecuente en mujeres. Se calcula que el 25 % de los casos están tratados adecuadamente. En el programa del Instituto de Salud Mental de USA el 11% de la pob. con enfermedad crónica había sufrido un episodio reciente de ansiedad. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

BZD UTILIZADAS COMO ANSIOLITICOS Vida media Metab.Activos Dosis gerontes Alprazolam 12-15hs sí 0,25 - 1 Clordiazepóxido 7-28 sí 5 - 50 Clonazepam 18-56 sí 0,5 - 4 Clorazepato 30-200 sí 7,5 - 30 Diazepam 20-70 sí 2 - 15 Oxazepam 5 - 15 no 10 - 45 Lorazepam 10-20 no 0,5 - 3 Prazepam 25-200 sí 10 - 20 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

BZD EN ANSIEDAD: COMO, CUANDO Y CUANTO En situaciones de estrés predecibles (viajes) utilizar dosis única. En situaciones de estrés postcatástrofes utilizar por corto período de tiempo (1 a 7 días). En ansiedad generaliada curso de 2 a 4 semanas y disminución progresiva de 1 a 2 semanas, restituyendo el tratamiento si hay recurrencia. En crisis de pánico usar altas dosis corto tiempo (2 a 4 semanas) con disminución progresiva de 1 a 2 semanas. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas INSOMNIO - DSM IV Queja de insomnio de menos de un mes: buscar un desencadenante agudo y reciente (evento de vida adverso). Queja mayor de un mes: evaluar si puede ser explicado por un trastorno médico concomitante o su tratamiento (insuf. cardíaca, reflujo gastroesofágico). Automedicación y/o abuso de sustancias ( OL). Trastornos mentales o neuropsiquiátricos (depresión, andiedad, delirium, demencia). Alteración del ritmo circadiano del sueño. Trastornos del sueño por alteraciones respiratorias. Insomnio primario o condicionado. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas PREVALENCIA El 40 % de las personas mayores de 65 años se quejan de alguna forma de alteración del sueño que consiste en dificultad para conciliar el mismo, despertares nocturnos frecuentes, despertar temprano o insatisfacción con la calidad del sueño (superficial). 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas CAUSAS Higiénico-dietéticas ( alcohol, cafeína) Fisiológicas (trabajo nocturno, necesidad de cuidado nocturno) Físicas (dolor, nicturia, prurito) Psicológicas (evento de vida adverso) Psiquiátricas (psicosis, demencia) Farmacológicas (diureticos) Sociales (geriátricos) 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

EFECTO DE LAS BZD SOBRE EL SUEÑO Aceleran el comienzo del sueño Disminuyen los despertares nocturnos Aumentan el tiempo total de sueño Generan sensación de sueño profundo Alteran el patrón normal del sueño prolongando el estadío 2 (sueño liviano) lo que aumenta el tiempo total de sueño, mientras que la duración de las ondas lentas y el REM están disminuídos así como el primer episodio REM esta retrasado (ayuda a disminuir las pesadillas pero determina el rebote del insomnio cuando se suspenden las BZD) 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

BZD EN INSOMNIO: COMO CUANDO Y CUANTO Utilizar dosis bajas en caso de insomnio resultante de situación de estrés temporario durante 1 o 2 semanas o en forma intermitente. En casos de insomnio crónico (generalmente secundario a otras causas) los hipnóticos pueden ser útiles en bajas dosis (la mínima efectiva) por cortos períodos (2 semanas) o en forma intermitente. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

BZD UTILIZADAS COMO HIPNOTICOS Vida media Dosis inicial Dosis ancianos Midazolam 1-3 hs 2,5 3,75-7,5 Triazolam 1,5-3 0,0625- 0,125 Quazepam 36 3,75-7,5 Temazepam 6-16 3,75-15 Flurazepam 50-90 7,5-15 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas BZD EN EPILEPSIA Convulsiones y estatus epiléptico Diazepam. Mioclonías Clonazepam y crisis de ausencia Clonazepam o Clobazam. Prevención de convulsiones o como tratamiento en abstinencia alcohólica Diazepam o Clordiazepóxido. . 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

BZD EN TRASTORNOS MOTORES Distonías musculares Movimientos involuntarios Mioclonías Sindrome de piernas inquietas Contractura muscular asociada a dolor BZD EN ANESTESIA Medicación anestésica previa Lorazepam o Temazepam oral y Midazolam IV. Cirugías o procedimientos menores Midazolam IV. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

COMPLICACIONES POTENCIALES DEL USO CRONICO DE BZD Somnolencia diurna excesiva Reacciones paradojales Alteraciones cognitivas Confusión Sindromes amnésicos Alteraciones Psicomotoras Riesgo de caídas, fracturas Alteraciones respiratorias 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

COMPLICACIONES POTENCIALES DEL USO CRONICO DE BZD Depresión Abuso y dependencia Intoxicación aún con dosis terapéuticas Abstinencia con la suspensión Sindrome pseudodemencial Tolerancia Rebote del isomnio o ansiedad con la suspención 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

FACTORES DE RIESGO PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS Factores predisponentes Historia familiar Abuso previo de sustancias Patrón previo de consumo de sustancias (in- dividual o colectivo) Rasgos de personalidad 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

FACTORES DE RIESGO PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS Factores que pueden incrementar la exposición y nivel de consumo de sustancias Genero: hombre -alcohol y drogas ilícitas mujer- ansiolíticos e hipnóticos Enf. crónicas asociadas con dolor (opiodes), insomnio (hipnóticos) o ansiedad (ansiolíticos) Prescripción crónica Sobreutilización por cuidadores Aislamiento social, pérdidas, estrés 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

FACTORES DE RIESGO PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS Factores que pueden incrementar los efectos y el abuso potencial de sustancias Sensibilidad de las drogas asociado a la edad Enfermedades médicas crónicas Interacciones (Droga-Alcohol y Droga-Droga) 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas DEPENDENCIA Los síntomas aparecen con la suspensión de las BZD utilizadas como ansiolíticos por más de 4 semanas en 35% de los pacientes. * Síntomas recurrentes (reaparición y persis- tencia de los síntomas de ansiedad) * Rebote de síntomas de ansiedad (síntomas recurrentes de mayor magnitud que al inicio) * Sindrome de abstinencia (en general luego de 8 a 12 meses de consumo diario) 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

SINTOMAS DE SUSPENSION DE BZD Frecuentes Comunes Infrecuentes Ansiedad Aumento de los Delirium Insomnio sentidos Despersonalización Agitación Dolores y molestias Tinitus persistente Irritabilidad Visión borrosa Irrealidad Tensión mus-. Sind. gripal Delusiones para- cular Depresión noides Inquietud Hiperreflexia Alucinaciones Ataxia Psicosis Hiperactiv. Autonom. Convulsiones Pesadillas 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

MANEJO Y PRONOSTICO DE LA DEPENDENCIA BZD En general la respuesta es pobre luego de los intentos terapéuticos de suspender las BZD. FACTORES DE RIESGO PARA RECAIDAS Intento aislado de suspensión Personalidad patológica Dependencia de agentes con vida media corta Altas dosis de BZD Alto consumo de cafeína Persistencia de síntomas psiquiátricos 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

MANEJO DE LA DEPENDENCIA BZD Las BDZ de vida media corta cambiarlas por las de vida media larga Tratamiento no menor a 4 semanas con tiempo que va de 2 a 4 meses con disminución lenta de la dosis Utilizar antidepresivos en pánico Las técnicas alternativas para reducir ansiedad no mostraron mejor respuesta que el consejo médico Las terapias psicológicas y grupales de autoayuda son útiles 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

BENEFICIOS DEL USO CRONICO DE BZD El uso como hipnóticos es discutible ya que la eficacia disminuye sustancialmente luego de varias semanas de tratamiento. Muchos pacientes no desarrollan dependencia con el uso de las BZD como ansiolítico, por lo que muchos autores proponen su utilización acorde al beneficio que generen. La decisión de prescripción crónica de BZD es muy difícil debiendose tener en cuenta un balance entre alivio de la ansiedad mórbida y los posibles efectos adversos y dependencia física. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

BENEFICIOS DEL USO CRONICO DE BZD Bajas dosis de BZD estan justificadas en los pacientes que no responden bien a las terapias alternativas. Se debe informar al paciente y a la familia los posibles efectos adversos. 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas

CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas DESAFIO Frente a cada receta de Trapax, Lexotanil, Valium, Rohypnol, Dormicum, etc., etc., etc., pensar si hay otra alternativa, si no se están produciendo efectos adversos, si no se está internando un paciente con fractura de cadera o con delirium, etc., etc., etc. PENSEMOSLO GRACIAS Dr. Miguel Angel Sassano 23-24-25/10/02 CIGA II - Dr. M. A. Sassano - Uso Racional de Benzodiacepinas