DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE DR. EDUARDO SAGARO

DAR CONCEPTO Dolor de intensidad suficiente para interferir con las actividades normales diarias del niño Que tenga al menos 3 episodios durante un período no inferior a 3 meses En un porcentaje elevado de los pacientes, no existen anomalías demostrables, ni estructurales, ni bioquímicas y se considera entonces como dolor abdominal funcional

SIGNOS DE ALARMA PARA EL DIAGNOSTICO DEL DOLOR DE CAUSA ORGANICA Dolor persistente en epigastrio o cuadrante superior o inferior derecho, historia familiar de úlcera péptica o enfermedad inflamatoria intestinal, disfagia, vómitos persistentes, visceromegalias, hemorragia digestiva, dolor nocturno que despierta al paciente, manifestaciones extra-digestivas, enfermedad perirrectal, pérdida de peso, detención del crecimiento, fiebre, irradiación a hombro, espalda, escápula, genitales o piernas

DIAGNOSTICO Historia clínica y examen físico exhaustivo y adecuado que nos oriente a realizar las investigaciones adecuadas. Si el dolor es en epigastrio acompañado de síntomas dispépticos y con ritmo, periodicidad y relación prandial debe indicarse la endoscopia Los principales hallazgos endoscópicos son ulcera péptica, esofagitis, gastritis (relacionada o no con H. Pylori) y duodenitis. El US abdominal descarta trastornos de las vías biliares y páncreas.

Causas de dolor abdominal crónico orgánico Causas Características clínicas Prueba diagnóstica de certeza Esofagitis Dolor epigástrico con ardor retroesternal Endoscopia digestiva superior y biopsia. Enfermedad acidopéptica Epigastralgia intensa y acidez, Endoscopia digestiva superior, pesquisa de H. pylori. Parasitismo intestinal: Dolor difuso, distensión abdominal, diarreas, flatulencia. Estudio parasitológico de heces. Intubación duodenal.. Constipación Retención fecal con encopresis, cuerda cólica, fecalomas. Interrogatorio, examen físico con tacto rectal. Intolerancia a carbohidratos: Lactosa Fructosa Sorbitol Síntomas relacionados con la ingestión de lácteos, exceso de jugos de frutas y dulces. Distensión abdominal, diarreas, borborigmos, flatulencia. Prueba de supresión-provocación de la dieta del azúcar ofensor: lácteos, frutas y sorbitol

Alergia alimentaria Dolor abdominal, diarrea en relación con la ingestión de diversas proteínas. Pruebas de supresión y provocación. Enfermedad inflamatoria intestinal (CUI y EC) Dolor asociado a diarrea con o sin sangre, desnutrición y detención del crecimiento Rx Tránsito Intestinal Colonoscopía con ileoscopía y biopsias. Infección bacteriana: Dolor abdominal periumbilical y diarrea con mucus y sangre Estudio bacteriológico de las heces. Bezoares Dolor abdominal, distensión, halitosis, vómitos, masa palpable Rx de abdomen simple y estómago y duodeno; ecografía y gastroscopia. Colecistitis Dolor en HD y dispepsia. Ecografia abdominal. Quiste del colédoco Dolor en hipocondrio derecho, ictero y masa palpable. Ecografía, TAC,CPRE. Pancreatitis crónica Dolor persistente y vómitos. Amilasa, lipasa y US de páncreas. Epilepsia abdominal APF y convulsiones. Dolor seguido de somnolencia EEG en la crisis dolorosa y tras la privación de sueño.

Intoxicación por plomo Antecedentes, dolor abdominal vago, constipación. Niveles séricos de plomo y coproporfirina III en orina. Porfiria Dolor intenso desencadenado por fármacos, ayuno o infecciones. Porfirinas en orina. Tumores abdominales: Linfomas. Teratoma quístico del ovario, etc Dolor abdominal difuso o en fosas ilíacas derecha o izquierda con pérdida de peso y distensión abdominal. Rx de abdomen simple,Tránsito intestinal, Colon por enema, US y TAC

DAR DE CAUSA FUNCIONAL CRITERIOS DE ROMA: Síntomas crónicos o intermitentes al menos por 2 meses Los síntomas no pueden ser atribuidos a otra enfermedad digestiva tras una adecuada revisión médica.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL Características: Comienzo insidioso, localización mesogástrica o periumbilical, presentación paroxística, en ocasiones a la misma hora, no relacionado con las comidas, interrumpe la actividad normal diurna y no el sueño, cronicidad. Antecedentes: Inadaptación escolar, cambios en estilo de vida, problemas familiares (diversos). Exploración física y complementarios básicos (incluyendo US) normales

DAR DE CAUSA FUNCIONAL Se agrupa en 4 grandes síndromes: Dispepsia funcional Síndrome de intestino irritable Migraña abdominal Dolor abdominal inespecífico

DISPEPSIA FUNCIONAL Dolor persistente o intermitente, centrado en el abdomen superior (supraumbilical). No mejora con la defecación ni se encuentra relacionado con cambios en la forma ni frecuencia de las deposiciones. Sin evidencias de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.

DISPEPSIA FUNCIONAL Tratamiento: Suprimir medicamentos y alimentos agravantes. Bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato y los antidepresores tricíclicos (a bajas dosis). La Metoclopramida y la Domperidona pueden aliviar la llenura y las náuseas. Si el estrés agrava los síntomas, el médico y la familia deben colaborar para reducirlo.

SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE Dolor de al menos 8 semanas de evolución sin evidencias de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico ó neoplásico que mejora con la defecación o se asocia con cambios en la frecuencia de las deposiciones o en la forma de la materia fecal.

SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE TRATAMIENTO: Explicar que el efecto del estrés y la ansiedad pueden exacerbar el dolor, lo que ayuda a comprender al niño y a la familia el por qué del mismo. Dificultades psicosociales y eventos detonantes deben identificarse y tratarse. Antidepresivos tricíclicos (a bajas dosis). Amitriptilina y anticolinérgicos se usará en los pacientes con diarrea y la imipramina en los que predomina la constipación. Los anticolinérgicos se han usado por sus propiedades antiespasmódicas aunque no hay estudios bien diseñados que confirmen su eficacia. En caso de constipación, dar dieta rica en fibra (edad en años + 5g/día), los laxantes pueden ayudar.

MIGRAÑA ABDOMINAL Criterios (al menos 2 veces en el último año): Episodios paroxísticos de dolor periumbilical agudo intenso, que dura 1 hora ó más. Período intercrítico de buena salud que dura semanas ó meses. El dolor interfiere la actividad diaria y esta asociado con 2 ó más de los siguientes: anorexia, nauseas, vómitos, cefalea, fotofobia y palidez Sin evidencias de procesos inflamatorio, anatómico, metabólico ó neoplásico que explique los síntomas. Una historia familiar de migraña apoya el diagnóstico.

MIGRAÑA ABDOMINAL Cuando los episodios son frecuentes, la terapia profiláctica es similar a la de la cefalea migrañosa Los antagonistas de los receptores de la serotonina brindan una profilaxis efectiva. Ciproheptadina (0,25 a 0,5 mg/kg/día), propanolol y sumatriptan.

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO Criterios diagnósticos: Dolor abdominal episódico o contínuo. Criterios insuficientes para otros trastornos funcionales digestivos. Sin evidencias de proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que justifique los síntomas Cierta afectación de la actividad diaria. Síntomas somáticos adicionales como cefalea, fatiga o trastornos de sueño.

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO El tratamiento consiste en brindar seguridad y explicar cómo ocurren los síntomas en ausencia de anormalidades de laboratorio El apoyo psicológico es necesario. La mejor garantía para el éxito consiste en el seguimiento del niño a través de períodos difíciles de reajuste, y la reevaluación cada vez que cambien los síntomas. Lo principal en el tratamiento del dolor abdominal crónico es una adecuada coordinación entre la asistencia primaria y la especializada, con criterios similares o comunes para contribuir a aumentar la seguridad de los pacientes y su familia en lo benigno del proceso.