Colecistitis Alitiasica Dr. Chiocconi Luis M

Definicion:   Colecistitis alitiásica (CAA) es una enfermedad aguda de la vesícula biliar, necroinflamatoria con etiopatogenia multifactorial. Representa aproximadamente el 10 %(2%-15%) de todos los casos de colecistitis aguda y se asocia a una alta morbimortalidad.

Fisiopatología: Las condiciones asociadas con la colecistitis alitiásica llevan a la estasis vesicular y la isquemia, que dan como resultado una respuesta inflamatoria local en la pared de la vesícula biliar.

Histológicamente, hay un daño endotelial, la isquemia vesícula biliar y la estasis, que se traducen en la concentración de sales biliares y, finalmente, necrosis del tejido de la vesícula biliar. La perforación se produce en casos graves.

Epidemiología Paciente críticos Hombres 6° década Comorbilidades (enfermedad vascular) Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335. Savoca, PE, Longo, WE, Zucker, KA, et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-year study. Ann Surg 1990; 211:433.

Clínica: Dolor (Murphy +, molestia) Vomitos Fiebre Leucocitosis Masa palpable en HD Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335. Savoca, PE, Longo, WE, Zucker, KA, et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-year study. Ann Surg 1990; 211:433.

Factores de riesgo: Quemados Émbolos de Colesterol Enfermedad coronaria aguda Diabetes mellitus Inmunosupresión Infecciones Major trauma

Factores predisponentes ARM Medicación (eg, opiates, sunitinib) Múltiples transfusiones Cirugía no biliar Sepsis/ hipotensión Nutrición parenteral Vasculitis Acute acalculous cholecystitis associated with systemic sepsis and visceral arterial hypoperfusion: a case series and review of pathophysiology. Dig Dis Sci 2003; 48:1960. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.

Infecciones predisponentes de CA E. Coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, and Bacteroides Campylobacter jejuni Candida species Clostridium perfringens Cryptosporidium Cytomegalovirus

Epstein-Barr virus Hepatitis A and B Isospora Leptospirosis Q fever Salmonella enteritidis Typhoid fever Vibrio cholerae

Laboratorio Inespecifico Leucocitosis con Formula desviada a la izq. Enzimas hepaticas mas frecuente en alitiasica Sme coledociano sin colangitis

Imágenes: Ecografia (S 65-98%, E 95-100%) TAC

Ecografía: La ausencia de cálculos o barro biliar El engrosamiento de la pared vesicular (> 5 mm) líquido pericolecístico Murphy + ecografico Colecistitis enfisematosa con burbujas de gas que se plantean en el fondo de la vesícula biliar (signo de champagne) Perforación de la vesícula biliar con formación de abscesos asociados

Falsos positivos La vesícula no se visualiza, a pesar de un conducto cistico obstruido puede ocurrir en una variedad de escenarios, incluyendo: Enfermedad hepática grave. El ayuno los pacientes que reciben nutrición parenteral .

Complicaciones: Perforación Gangrena Absceso World J Gastroenterol 2003;9(12):2821-2823

TRATAMIENTO : Debe ser de respuesta rapida, sobre todo en los pacientes críticos: cultivos de sangre Antibióticos de amplio espectro EV. Wang, AJ, Wang, TE, Lin, CC, et al. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9:2821.

El tratamiento definitivo es la colecistectomía con drenaje de cualquier absceso asociado. Tanto la colecistectomía abierta y laparoscópica se han utilizado. Es conveniente que se intente un abordaje laparoscópico y convertir a una colecistectomía abierta si es necesario. Kalliafas, S, Ziegler, DW, Flancbaum, L, Choban, PS. Acute acalculous cholecystitis: Incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg 1998; 64:471. Frassinelli, P, Werner, M, Reed, JF III, Scagliotti, C. Laparoscopic cholecystectomy alleviates pain in patients with acalculous biliary disease. Surg Laparosc Endosc 1998; 8:30. Yang, HK, Hodgson, WJ. Laparoscopic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis. Surg Endosc 1996; 10:673.

Cuando se contraindica la cirugía En estos pacientes, el drenaje de la vesícula biliar se puede realizar bajo guía radiológica a través de una colecistostomía percutánea. Boland, GW, Lee, MJ, Leung, J, Mueller, PR. Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients: Early response and final outcome in 82 patients. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:339. Davis, CA, Landercasper, J, Gundersen, LH, Lambert, PJ. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients: techniques, tube management, and results. Arch Surg 1999; 134:727.

PRONÓSTICO: La mortalidad en los pacientes con colecistitis alitiásica depende de condiciones coexistentes , puede ser tan alta como 90 % en los enfermos criticos y tan bajo como el 10 por ciento en los casos adquirida en la comunidad. La rapidez del diagnóstico disminuye la mortalidad. Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335. Kalliafas, S, Ziegler, DW, Flancbaum, L, Choban, PS. Acute acalculous cholecystitis: Incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg 1998; 64:471. Wang, AJ, Wang, TE, Lin, CC, et al. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9:2821. Barie, PS, Eachempati, SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep 2003; 5:302.

Conclusiones Es una patología poco frecuente. Se da en gente mayor que en la colecistitis aguda Predomina en hombres Se acompaña gralmente de comorbilidades Sospecharla cuando aumenta la leucocitosis sin motivo en el paciente critico La cirugía es el tratamiento

The Increasing Prevalence of Acalculous Cholecystitis in Outpatients Results ofa 7-Year Study PAUL E. SAVOCA, M.D., WALTER E. LONGO, M.D., KARL A. ZUCKER, M.D., MARVIN M. McMILLEN, M.D., and IRVIN M. MODLIN, M.D. Un total de 2346 pacientes con colecistitis aguda tratados en los tres hospitales(Yale-New Haven Hospital, the West, Haven Veterans Administration Medical Center, and Bridgeport Hospital) del 1 de enero de 1981 hasta el 31 de diciembre 1987. Cuarenta y siete pacientes (2%) cumplen los criterios para el diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica.La edad osciló entre 27 a 89 años (media 65,5 años). 36 hombres y 11 mujeres (3,3:1 hombre/mujer.) Ann Surg. 1990 April; 211(4): 433–437.

Desarrolllo de la enfermedad 36 pacientes(77%) ambulatorio. 7 pacientes (15%) en UTI 4 pacientes (8%) en sala De los 11 internados: 6 pop no relacionados con la via biliar. 3 por heridas traumaticas 1 IAM 1 post parto (3 semanas atrás)

Signos y sintomas: Abdominal Pain % Right upper quadrant 83 Epigastric 9 Diffuse 9 Fever 55 Leukocytosis 96 Jaundice 4 Nausea and vomiting 6 Septic shock 4

Diagnostico: Clinica Imágenes Laboratorio Tiempo promedio de Dx: 36,9+- 5,1hs 41% fueron ingresados con otro Dx 28% de vesiculas gangrenosas

Comorbilidades preexistentes: Ann Surg. 1990 April; 211(4): 433–437.

Otras comorbilidades Enfermedad hepatica alcoholica 15% EPOC 15% Ulcera peptica 4%

Complicaciones Complication Number Major complications Myocardial infarction 2 Sepsis 4 Pneumonia/ARDS 4 Arrhythmias 2 Heart failure 1 Deep vein thrombosis I Dehiscence I Pancreatitis I Intra-abdominal abscess I Total 17 Minor complications Urinary tract infection 3 Wound infection 2 Ileus I Mental status changes I Total 7

Morbimortalidad 18 pacientes (38%) tuvieron 24 complicaciones 3 muertes (2 por IAM y otro por sepsis) los 3 de UTI

Conclusiones El estudio muestra que la mayoria de las CAA vienen de la calle La mayoria (83%) tiene comorbilidades previas La media de edad es mayor (65,5 aprox) que el de la colecistitis aguda litiasica. Predomina en sexo masculino 3,3/1

Fin