CONTROVERSIAS EN EL DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL Dra. Manuela Sosa. ASISTENTE CLINICA GINECOTOCOLOGICA “C” JORNADAS TOCOGINECOLOGICAS DE SOGIU REGIONAL CENTRO EN TRINIDAD. SABADO 6 DE SETIEMBRE 2014

Un poco de Historia… 1964: O’Sullivan propone que el screening, diagnóstico, y tratamiento de la HIPERGLICEMIA en mujeres embarazadas mejora los resultados perinatales.

Sin embargo la forma ideal de arribar a este diagnóstico ha sido y es motivo de CONTROVERSIA

1980: Organización Mundial de la Salud (OMS). Propone: Prueba de Tolerancia oral a la glucosa (75g). Criterios diagnósticos (igual población no embarazada). Glicemia en ayunas: > o igual 110mg/dl Glicemia post-carga(2hs): > o igual 140mg/dl. Objetivo: identificar a las gestantes en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en etapas posteriores de su vida. No fueron diseñados para identificar a aquellas gestantes con mayor probabilidad de tener complicaciones obstétricas.

2007: ASOCIACION LATINOAMERICANA DE DIABETES. ALAD. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 2 Glicemias en ayunas > o iguales a 100mg/dl (5,5mmol/l) Glicemia post-carga (120min): > o igual a 140mg/dl. Estos criterios fueron ratificados en 2013.

2008:

HYPERGLICEMIA AND ADVERSE PERINATAL OUTCOMES: HAPO. OBJETIVO: Determinar el riesgo de resultados perinatales adversos asociados a diferentes grados de hiperglicemia inferiores a los niveles diagnósticos.

HAPO: Estudio observacional Prospectivo Doble ciego Internacional (9 países) Multicéntrico (15). 25.505 pacientes. Criterios de inclusión: Glicemia en ayuno < 105mg/dl. Glicemia post-carga 2horas <200mg/dl.

RESULTADOS PRIMARIOS RESULTADOS SECUNDARIOS Peso > P90 Cesárea Hipoglicemia clínica neonatal. Péptido C >p90 edad gestacional (hiperinsulinismo). Parto prematuro Distocia de hombros Traumatismos del parto Ingreso a UCI Hiperbilirrubinemia SPE

CONCLUSIONES: Los resultados son consistentes con que el aumento progresivo en los niveles de glicemia por debajo de los criterios diagnósticos de Diabetes Gestacional (clásicos) se asocian con aumento de peso fetal y de péptido C en sangre de cordón. Sin embargo no identificó un punto de corte

International Association of Diabetes and Pregnancy Study groups International Association of Diabetes and Pregnancy Study groups. IADPSG (2009-2010).* En base a HAPO propone NUEVOS puntos de corte: Glicemia en ayuno > o = 92mg/dl Glicemia 1 hora post-carga: > o = 180mg/dl Glicemia 2 horas post-carga: > o =153mg/dl. Valores de Glicemia para los cuales los riesgos GEG, péptido C y % de grasa corporal >p90 son 1,75 veces mayores que en embarazadas sanas. * Grupo de consenso internacional representado por numerosas organizaciones obstétricas y de diabetes.

A mayor valor de glicemia en ayuno y post-carga, mayor riesgo de resultados perinatales adversos. Sin embargo que valores deben ser usados como punto de corte para realizar el diagnostico y pautar intervenciones es discutible. La IADPSG propone los ya analizados.

ASPECTOS POSITIVOS: ASPECTOS NEGATIVOS: Epidemia de obesidad, Diabetes tipo 2. Mayor prevalencia de DMG. Tratamiento disminuye: GEG Macrosómico Distocia SPE El 80-90% intervenciones simples. Seguimiento menos estricto. Aumento Prevalencia (3,5%-16%) Diagnostico con 1 solo resultado alterado (variabilidad) Medicalización del embarazo (controles, paraclínica, recursos materiales). Stress materno. Costo-efectivo? Efecto demostrado en resultados con poco impacto (peso al nacer) Peso al nacer influenciado por otros factores. PEG: no demostrado Efecto en resultados a largo plazo?

IADPSG: NUEVOS DIAGNOSTICOS Diabetes manifiesta: - Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL (7mmol/L) o - HbA1C ≥ 6,5% o - Glucemia aleatoria ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) que se confirma posteriormente con una glucemia en ayunas o una HbA1C elevadas. Deben realizarse en Primer Trimestre (identifica Diabéticas Pre-gestacionales). Diabetes Gestacional: Criterios analizados.

AMERICAN CONGRESS OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGIST 2013 Glicemia en ayunas a todas la embarazadas. PTOG solo a pacientes de Riesgo. No apoya criterios diagnósticos IADPSG. Langer et.al. Reevaluating New GDM Diagnostic Criteria. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vol. 121. Nº1, january 2013

National Institutes of Health (NIH) 2013 Concluyó que no existía suficiente evidencia en la mejora de los resultados perinatales y maternos para adoptar los nuevos criterios diagnósticos y recomendó continuar utilizando los criterios anteriores. (95 mg/dl /180 mg/dl /155 mg/dl)

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA 2014 Primer Trimestre: Glicemia <92mg/dl: PTOG 24-28 sem. 92- 99mg/dl: PTOG precoz: Normal: dieta+ejercicio y repetir PTOG 24-28 sem. >o= 100mg/dl: Repetir Glicemia >o=100mg/dl: DG. Segundo Trimestre (24-28sem): Glicemia 2hs post-carga: >o= 140mg/dl. Tercer Trimestre: Glicemia <92mg/dl: Normal 92-99mg/dl: PTOG >o= a 100mg/dl repetir.

Adaptado de NIH 2013. NDDG: National Diabetes Data Group; ADA: Asociación Americana de Diabetes, ACD: Asociación Canadiense de Diabetes.

OMS 2013 ADA 2013 Adoptan los criterios propuestos por IADPSG.

«Es necesario hacer una pausa, y en lugar de adoptar universalmente un nuevo criterio diagnóstico basado únicamente en un estudio como HAPO; tener una conducta responsable impulsando investigaciones prospectivas, que aumenten las certezas, consistencia y predicción de los efectos clínicos y sociales de los potenciales cambios en los criterios diagnósticos de diabetes gestacional» Langer et.al. Reevaluating New GDM Diagnostic Criteria. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vol 121. Nº1, January 2013

MUCHAS GRACIAS