Neoplasias Ginecológicas GRM

Objetivos Condiciones premalignas del Cervix. Carcinoma de Cervix Adenocarcinoma de Endometrio Carcinoma de Ovario Carcinoma de Mama

5 Primeras Causas de Cancer en Hombres y Mujeres en EEUU Prostata (25%) Mama (26%) Pulmón (15%) Pulmón (14%) Colon y Recto (10%) Sistema urinario (7%) Sistema urinario (6%) Linfoma (5%) Linfoma (4%) American Cancer Society, 2008

Incidencia de Cáncer en Antioquia

Condiciones Premalignas de Cervix Union Escamocolumnar: Área de proliferación activa de células escamosas. La unión escamocolumnar esta ubicada inicialmente (en la niñez) dentro de la vagina. En la pubertad (bajo el influjo hormonal) migra proximalmente dejando una zona que se denomina Zona de Trasformación.

Visualización de la unión escamocolumnar y la zona de transformación.

Que importancia tiene la Unión Escamocolumnar? Allí se asientan las alteraciones histológicas de conllevan al Carcinoma de Cervix.

PVH 80 Genotipos 40 Genotipos son capaces de infectar el tracto genital femenino 75% de la Población Mundial Sexualmente activa está infectada

PVH Genotipos del PVH Bajo Riesgo Alto Riesgo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 6, 11 Genotipos 16 y 18: Responsables del 70% de los Carcinomas de Cervix y 50% de las Condiciones Premalignas (NIC II y NIC III) Genotipos 6 y 11: Responsables del 90% de las Verrugas Genitales.

Vacunas 2 vacunas : Conclusiones más importantes de los estudios: Cuadrivalente (Gardasil™): 16, 18, 6 y 11. Bivalente (Cervarix ™): 16 y 18. Conclusiones más importantes de los estudios: La mayor utilidad se da si se aplica antes de iniciar la vida sexual. Ambas tienen una eficacia para prevenir NIC II en poblaciones no infectadas por PVH del 93-100%. El análisis en la población general (infectadas y no infectadas) muestran una efectividad del 30 al 44%. Protegen aproximadamente un 20-50% contra serotipos relacionados no incluidos en la vacuna (31/33/45/52/58 y 45)

Vacunas Las vacunas están compuestas por Partículas Similares a Virus (VLP) que son proteínas recombinantes. No son virus vivos atenuados.

Cuando Iniciar la Vacanución Depende del Comité que realice la recomendación: Comité en Practicas de Inmunización: Rutina: 11-12 años. Puede administrarse desde los 9 años. Se recomienda vacunación en pacientes hasta los 26 años (aunque la eficacia disminuye significativamente) Colegio Americano de Gineco-obstetricia: Iniciar en todas las adolescentes para facilitar “ponerse al día” en vacunación a pacientes que no fueron vacunadas previamente. Sociedad Americana del Cancer: Iniciar: 11-18 años (puede iniciarse desde los 9 años) Útil hasta los 26 años (poca costoefectividad, no recomendación rutinaria) Organización Mundial de la Salud: Iniciar: 9-13 años

Recomendaciones en Poblaciones Especiales Embarazadas: No hay riesgos documentados pero no se recomienda por falta de información. No hay riesgo en madres lactantes. Inmunocomprometidos: No se han haberse documentado beneficios, pero se recomienda, por ser segura. Lo más importate es el screening. Trabajadores de la Salud: No tienen aumento del riesgo por exposición ocupacional. Mujeres con anormalidades cervicales pre-existentes (verrugas, citología anormal) con DNA para el PVH negativo: Si están en el rango de vacunación, deben vacunarse (pero el beneficio es menor).

Vacunación en Hombres Enfermedades masculinas relacionadas con PVH: Verrugas Cáncer anal y perineal. Los hombres tienen igual seroconversión que las mujeres. Podría potenciar el efecto de transmisión sobre las mujeres. No es una medida de salud pública útil (no es costoefectivo).

Seguimiento No se recomienda seguimiento con DNA para PVH después de la vacunación.

Dosis y Administración Gardasil ™: 0, 2 y 6 meses. Cervarix ™: 0, 1 y 6 meses. El CDC recomienda que si hay alguna interrupción entre alguna dosis solo se debe retomar el esquema y no reiniciarlo de nuevo.

Efectos Adversos El más frecuente: dolor en el sitio de inyección 2 efectos adversos que parecen estar más aumentados de lo común: Síncope: se recomienda reposo por al menos 20 minutos luego de su aplicación Eventos tromboembólicos en pacientes con factores de riesgo. No se documentó riesgo de Guillian-Barre.

No se modifica y continúa según los protocolos establecidos. Screening Citológico No se modifica y continúa según los protocolos establecidos.

Neoplasia Intraepitelial Cervical Sistemas de Clasificación de las Citologías Numérico Displasia NIC Sistema Bethesda 1 Benigno Normal 2 Benigno con inflamación Normal, ASC-US 3 Displasia Leve NIC I Lesión Intraepitelial Escamosa de bajo grado (LSIL) Displasia Moderada NIC II Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado (HSIL) Displasia Severa NIC III 4 Carcinoma in Situ 5 Carcinoma Invasor

La displasia es un término que describe PROLIFERCIÓN DESORDENADA, más no un proceso neoplásico. Se define como la pérdida de la uniformidad de célular y el patrón arquitectural de un epitelio. Las figuras mitóticas suelen no reservarse a los estratos basales.

La neoplasia intraepitelial cervical es asintomática

Tamizaje Citológico Comenzar 2 a 3 años luego de haber iniciado la vida sexual. A los 21 años independiente del inicio de la vida sexual. Debe realizarse cada 2 años entre los 21 y los 29 años. 3 citologías consecutivas negativas = ampliar el tamizaje cada 3 años. Tamizaje más frecuente en mujeres con alto riesgo de NIC: Infección por VIH Inmunocomprometidas Exposición a Dietiletilbestrol. NIC 2, 3 o carcinoma cervical previo. Parar: Entre los 65 y los 70 años cuando se tengan 3 citologías consecutivas normales. Mujeres con histerectomía por etiología benigna NO requieren screening.

Cuando Hacer Colposcopia + Biopsia Mujeres con lesiones de alto grado (NIC 2 o 3 = HSIL) Mujeres > 21 años con ASC-US. Mujeres < 21 años con ASC-US debe repetirse la citología al año y si reitera el dx de ASC-US se realiza biopsia. Otra opción: Hacer DNA para PVH y si es positivo hacer colposcopia. Si es negativo, repetir citología a los 4-6 meses x 1 año. Si en algún momento es positiva para ASC-US = Colposcopia.

Tratamiento Varias técnicas dependiendo del grado del NIC: Cauterización o Criocirugía: Lesiones pequeñas no invasivas en el cérvix sin extensión endocervical. Laser de CO2: Lesione grandes visibles. Vaporiza la zona de transformación del cérvix y los 5-7 mm distales del canal endocervical. Escisión con asa: Lesiones visibles en su totalidad. Sirve como biopsia escisional. Conización: Remoción quirúrgica de toda la zona de transformación y el canal endocervical. Reservado para casos de Displasia Severa o Carcinoma in Situ, particularmente los que tienen extensión endocervical.

Carcinoma de Cervix 2 variedades histológicas: Escamocelular: el más frecuente (85% de los casos) Adenocarcinoma

Carcinoma Escamocelular = El mas frecuente Carcinoma Escamocelular = El mas frecuente. Se define como carcinoma por la invasión de la membrana basal e invasión del estroma subyacente (flecha).

Adenocarcinoma de Cervix Adenocarcinoma de Cervix. El prefijo “Adeno” denota formación de estructuras glandulares (Flecha). Comparar la atipia celular de una glándula endocervical normal a la derecha con una glándula con células anaplásicas.

Estadificación de Carcinoma de Cérvix: puntos claves Puntos y sitios a evaluar para determinar estadificación: Invasión del estroma: No visible clínicamente (Estadio IA) Profundidad = < 3mm > Extensión = < 7 mm > Lesión clínica = < 4 cm > (Estadio IB) Compromiso de los Parametrios (Estadio IIB) Compromiso de los 2/3 superiores de la vagina (Estadio II) 1/3 inferior (Estadio III) Compromiso vesical con hidronefrosis asociada. (Estadio III) Compromiso de la Pared pélvica. (Estadio IV) Compromiso del Recto. (Estadio IV) Metástasis (Estadio IV)

Que estadio es este? Lesión clínicamente evidente > 4 cm. Si es clínicamente visible es IB. IB1: < de 4 cm IB2: > 4 cm

Que estadio es este? Compromiso de los parametrios y 2/3 superiores de la vagina Si compromete vagina: > II. Compromiso de 2/3 superiores = II (Sin compromiso de parametrios = IIA, Con compromiso de parametrio IIB) Si compromete el tercio inferior de la vagina = III.

Compromiso de vejiga y recto. Compromiso a distancia = Estadio IV

Tratamiento Carcinoma in Situ: Carcinoma Invasivo: Desean hijos: Conización o ablación con laser. Paridad satisfecha: Histerectomía Seguimiento cada 3 meses por 1 año y luego cada 6 meses. Carcinoma Invasivo: Microinvasivo (IA1): Histerectomia extrafascial. IA2, IB1 y IIA: Histerectomia radical + radioterapia y quimioterapia. IB2, IIB, III y IV: Radioterapia + quimioterapia basada en cisplatino. Histerectomía extrafascial = No se separa la fascia pubocervical del cervix.

Ca de Cérvix y Embarazo 1-3% de la mujeres en embarazo o postparto se dx con Ca de Cérvix. La mayoría se diagnostican en estadios tempranos. El pronóstico es similar a las mujeres no embarazadas. Paciente < 20 años con citología con anormalidad mínima (ASC-US, NIC 1, LSIL) = Citología postparto (90% se resuelven solas). Si es > 20 años: Diferir colposcopia hasta 6 semanas postparto. HSIL, NIC 2 o 3 o Atipia de Células Glandulares = Colposcopia inmediata sin curetaje endocervical *. Si la colposcopia es normal repetir a las 6 semanas postparto. This repeat evaluation postpartum is essential, as persistent high grade disease is common [15,16]. As an example, one study reported persistent HSIL postpartum in all 28 patients with antepartum HSIL, three of whom were diagnosed with microinvasive carcinoma TI Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamous intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy. AU Kaplan KJ; Dainty LA; Dolinsky B; Rose GS; Carlson J; McHale M; Elkas JC SO Cancer. 2004 Aug 25;102(4):228-32. * En la medida de lo posible

Ca de Cérvix y Embarazo La conización solo está indicada en embarazo para confirmar enfermedad invasiva = Puede alterar el tiempo y modo de parto. Estudios para estadificación en maternas: Rx tórax con protección abdominal Resonancia magnética.

Ca de Cérvix y Embarazo: Principios del Tratamiento Si hay maduración fetal al momento del diagnóstico = Parto inmediato + Tratamiento del Ca. Si es un embarazo previable y la madre decide no continuar el embarazo = Parto inmediato. NIC III y Carcinoma in Situ = Diferir tratamiento hasta el postparto (tasa de progresión 0 – 0.4%). Enfermedad Microinvasiva (IA1) = Examen clínico + Colposcopia trimestral + Parto por Cesárea. Repetir Colposcopia a las 6-8 semanas. Enfermedad Invasiva Temprana (IA2, IB, IIA): Si es un embarazo previable, prima la salud de la madre = Terminar embarazo.

Ca de Cérvix y Embarazo: Principios del Tratamiento El tratamiento debe ser definitivo independiente de la edad gestacional en: Enfermedad localmente avanzada. Metástasis ganglionar documentada. Progresión de la enfermedad durante el embarazo. Elección del paciente.

Carcinoma de Endometrio

Puntos Claves Variedad histológica: Adenocarcinoma. Es el segundo cáncer más común del tracto genital femenino. Factores de Riesgo: Edad entre 50-70 años Obesidad Nuliparidad Diabetes Sindrome de Ovario Poliquístico. Uso prolongado de Tamoxifén. Sindrome de Lynch (Cancer Colorectal No Polipósico Hereditario): Incidencia del 30%.

Puntos Claves Síntoma más frecuente (80%): Sangrado uterino anormal. Diagnóstico: Ecografía: determinar el grosor del endometrio. Premenopáusica: > 10 mm Postmenopáusica: > 5 mm Curetaje endocervical. Tratamiento: Histerectomía y salpingo-ooferectomia bilateral. Si invasión profunda = Radioterapia

Hiperplasia Endometrial

Video de Hiperplasia Endometrial Endometrio Normal Hiperplasia Endometrial

Carcinoma de Ovario

Puntos Claves La mayoría de los tumores de ovario son Benignos. Es la principal causa de muerte por carcinomas del aparato reproductor femenino. > riesgo en pacientes con BRCA1 (45%) y BRCA2 (25%). Tamizaje anual con Eco TV y CA-125. Ooferectomia despues de los 35 años. CA-125 es un buen marcador de que un tumor ovárico es maligno. Se consideran altos valores > 35 unidades. Se eleva en el 80% de la Neoplasias epiteliales. Sólo 50% de éstas estarán en un estadio temprano. Causa no neoplásica de elevación: Endometriosis.

Puntos Claves Sospechar neoplasia por EcoTv si quiste tiene: Pared gruesa (>3 mm) e irregular Septos gruesos Proyecciones papilares Componente sólido con necrosis Tamaño > 5 cm Aumento de la vascularización al Doppler Tratamiento: Neoplasia benigna = Ooferectomía unilateral. Neoplasia maligna = Ooferectomía bilateral + Omentectomía + Linfadenectomía selectiva- Enfermedad Avanzada = Anexar Quimioterapia con Cisplatino o Carboplatino + Paclitaxel. En el contexto clínico de una mujer joven con lesión quística se tolera un tamaño hasta de 7.5 cm. Si no posee ninguno de los otros criterios solo se le realiza seguimiento.

Quiste Ovario Laparoscopia Quiste de Ovario Quiste Ovario Eco Quiste Ovario Laparoscopia

Variedades Histológicas: Puntos Claves Tumor maligno más frecuente: Carcinoma Endometrioide (15% de los tumores de ovario). Puede coexistir con carcinoma de endometrio (15-30%). Teratoma Maligno: Generalmente en niños y adolescentes. Suele ser grande (> 20 cm) Eleva la hCG La cirugía sola suele ser curativa. Cistadenoma y Cistadenocarcinoma: En edades reproductivas. El Cistadenoma Seroso es bilateral hasta en el 33% y tiene mayor riesgo de malignidad (>50%) Tumor de Krukenberg: Metástasis ovárica de un adenocarcinoma mucinoso (Estomago, Páncreas, Apéndice)

Carcinoma de Mama

Puntos Clave Cáncer más común en la mujer. Segunda causa de muerte por neoplasias después del carcinoma de pulmón. Factores de Riesgo: Familiar en primer grado. Nuliparidad o primer embarazo a término despues de los 35 años. Menarca temprana (<12 años) o menopausia tardía (>50 años). Hiperplasia epitelial atípica, papilomatosis o cambios proliferativos de la mama. Cáncer en mama contralateral. Obesidad Estrogenos suplementarios por largos periodos (estrogenos + progestinas aumentan mas el riesgo que los estrogenos solos) Alcohol Gen BRCA BRCA1: 85% desarrollan Cáncer de Mama. 60% desarrollan Ca de Ovario. BRCA2: 85% desarrollan Cáncer de Mama. 27% desarrollan Ca de Ovario

Puntos Clave Triada diagnóstica: Examen Clínico Mamografía Ecografía de Mama Tipo histológico más común: Carcinoma Ductal Infiltrante (80- 90% de los casos). Es fundamental la determinación de Receptores hormonales y Oncogenes en el análisis del espécimen (pronóstico). Se solicitan: Receptores Estrogénicos, Progestagénicos y el HER- 2/neu (oncogén). Si hay receptores = Mejor pronóstico por respuesta al tratamiento hormonal. Si hay sobreexpre´sión del HER2/neu mejor respuesta al manejo con Trastuzumab (Herceptin®) Oncogén: Mutación de un proto-oncogén que se comporta un Gen supresor de tumores. La sobreexpresión del HER2/neu (Erb2) favorece la progresión del tumor, pero a su vez consituye un blanco molecular para el manejo con Trastuzumab (Herceptin®, anticuerpo monoclonal contra el HER2/neu).

Breast Imaging Reporting and Database System (BI-RADS®) Categoría Interpretación Recomendaciones de Seguimiento A. Valoración Incompleta Necesidad de una evaluación imaginológica adicional o comparación con mamografías previas. B. Valoración Completa – Categorias Finales 1 Negativa Screening Anual 2 Hallazgos Benignos 3 Hallazgos probablemente benignos Seguimiento a corto plazo (6 meses) 4 Anormalidades Sospechosas Subdivisiones opcionales: 4 A: Baja sospecha de malignidad 4 B: Sospecha Intermedia 4 C: Sospecha moderada pero no clásica de malignidad Biopsia 5 Alta sospecha de Malignidad Biopsia o tratamiento qx 6 Malignidad Conocida Permite reestadificar

Distribución de la localización

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