Dra. C. Alvarez Conejo Dr. Jesús S. Jiménez Hospital 12 de Octubre

Presentación del tema: "Dra. C. Alvarez Conejo Dr. Jesús S. Jiménez Hospital 12 de Octubre"— Transcripción de la presentación:

1 Dra. C. Alvarez Conejo Dr. Jesús S. Jiménez Hospital 12 de Octubre
ALTERACIONES CITOLÓGICAS Como es el manejo inicial/seguimiento de nuestras pacientes una vez que las remitimos al ginecólogo? Existe algún colectivo con mayor o menor riesgo de desarrollar patología por HPV? Cuando hablamos de HPV siempre le asociamos a cáncer de cérvix ,pero tenemos que tener en cuenta que desde que se inicio el cribado citológico siendo este adecuado y mantenido, ha disminuido el cáncer y su mortalidad en un 80-90%, por tanto nestro objetivo prioritario es la detección de lesiones precursoras y su tratamiento. En esta charla lo que pretendo es dar a conocer que hacemos en la consulta de Patologia Cervical cuando se nos remite una mujer con alteración citológica y asi desde Atención Primaria cuando se le informa a la paciente de que su citología esta alterada, poder informarle de por que van allí, y quitarles miedo , ansiedad, preocupación y sobre todo que la información que tengan sea de un profesional y no de internet. Dra. C. Alvarez Conejo Dr. Jesús S. Jiménez Hospital 12 de Octubre

2 Historia natural de la infección por VPH
80-90% 10-20% PERSISTENCIA LSIL Se sabe que la infección por el vph es el factor necesario para el desarrollo de la práctica totalidad de los casos de cáncer de cervix y de un % importante de los casos de cáncer de otras localizaciones anogenitales así como de cabeza y cuello. Ya se ha comentado a lo largo del curso que la infección por el VPH e¡constituye la ets MÁS FRECUENTE y está dotada de una alta contagiosidad. sABEMOS QUE ENTRE UN 75 Y UN 80% DE la población sexualmente activa entra en contacto con el virus en algún momento de su vida, fundamentalmente tras el inicio de las relaciones sexuales pero que en condiciones normales el 80-90% lo elimina en un plazo máximo de 2 años. Estas infecciones transitorias son irrelevantes desde el punto de vista oncogénico ya HOY SABEMOS QUE EL MODELO DE CARCINOGÉNESIS SE BASA EN LA PERSISTENCIA DE L A INFECCIÓN COMO ELEMENTO NECESARIO PARA EL DESARROLLO DE LAS LESIONES PRECURSORAS, puesto que son los virus que persisten los que pueden llegar a integrarse en el genoma de las células infectadas y expresar oncoproteinas que ALTERAN LA REGULACIÓN DEL CICLO CELULAR E IMPIDEN LA REPARACIÓN DEL DNA, PRODUCiendo UN ACÚMULO DE MUTACIONES QUE CONDUCEN AL DESARROLLO DEL CÁNCER. Por tanto SON LAS PORTADORAS CRÓNICAS DE LA INFECCIÓN ADQUIRIDA AL INICIO DE LAS RELACIONES SEXUALES LAS QUE CONSTITUYEN EL GRUPO DE ALTO RIESGO PARA EL DESARROLLO DEL CÁNCER. EN EL CASO DEL CÉRVIX ESTE PROCESO TIENE UNA DURACIÓN MEDIA DE AÑOS DESDE LA INFECCION INICIAL, de tal manera que en la población inmunocompetente la mayor prevalencia de la infección se da en la década de los 20, la de los cambios citológicos en la de los 30 y la del cáncer invasivo a PARTIR DE LOS 40. ¿Qué condiciona que en unas personas la infección persista y en otras no? Por un lado factores virales entre los que destaca el serotipo, siendo lo tipos 16 y 18 los más agresivos. Por otro lado están los factores genéticos que pueden condicionar una susceptibilidad inmunológica individual. Finalmente los estudios epidemiológicos han descrito factores medio-ambientales como el tabaco que duplica el riesgo de progresión de la mujer infectada y la INMUNOSUPRESIÓN, que como ya hemos dicho es un FR independiente para la persistencia y progresión de la infección. HSIL CÁNCER

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4 Edad inicio cribado 21 años POBLACIÓN INMUNOCOMPETENTE POBLACIÓN HIV
< 25 No cribado POBLACIÓN INMUNOCOMPETENTE 21 años Población ic: no cribar sabemos que no hay que hacer cribado antes de los 25 años independientemente de la edad de inicio de las rs u otros FR porque l infección transitoria es muy frecuente (>30%) y el cáncer excepcional con lo que sólo generaríamos morbilidad. A diferencia de la población IC los estudios realizado en adolescentes vih EVIDENCIAN UNA TASA DE hsil SIGNIFICATIVAMENTE SUPERIOR CON UNINCREMENTO DEL RIESGO RELATIVO DE 4,5 RESPECTOA POBLACIÓN VIH NEG. Cribado en población IS: iniciar a los 21 años. Porque estudios realizados en población adolescente evidencian que, a diferencia de la población IC, la tasa de HSIL es significativamente superior en este rango de edad con un riesgo 4,5 veces superior. Periodicidad: se recomienda citología anual, puesto que se ha visto que el ppal factor predictor de desarrollo de HSIL es el LSIL persistente. La infecciín por serotipos de AR o múltiple también predice el riesgo de desarrollo de HSIL pero dado que la preva,encia de la infección en este grupo de población supera el 70% el test del hpv NO ES RENTABLE. No se ha podido demostrar que las cifras de CD4 o el tratamiento con TARGA sirvan como predictores del desarrollo de HSIL en este grupo de pacientes por lo queno se tienen en cuenta. La oncoguía de la SEGO recomienda que En IS el cribado se inicie a los 21 años, Otras guias como las americanas recomienda empezar al año de las RRSS o a los 21 como muy tarde independientemente de que la transmisión del vih HAYA SIDO SEXUAL o no (hay un trabajo que en VIH perinatal que demuestra un 30% de alteraciones citológicas en primera citología siendo la edad media de 16 años, con un rango de 13 a 23) Se fundamenta en estudios realizados en población adolescente VIH+ como este que os presento, que es un trabajo multicéntrico en el que se siguen de manera prospectiva a un grupo de adolescentes con conductas sexuales de alto riesgo comparando el desarrollo de HSIL entre las infectadas por el VIH y las no infectadas. En este trabajo se observa como la prevalencia de LSIL en la primera visita es significativamente superior en el grupo de las adolescentes infectadas por el VIH, . (OR 4,5) y como a lo largo del seguimiento progresan más a HSIL, de tal manera que la incidencia de HSIL en el grupo HIV a lo largo del estudio es del 21,5%. ojo LA TASA DE HSIL EN ADOLESCENTES HIV+ ES MAYOR QUE EN ADULTOS HIV + (X3/4 VECES). En el análisis univariante TARGA no protege pero la adherencia era sólo del 40% Cuando seanalizan cuáles son los actores que predicen de manera significativa el desarrollo de HSIL en las mujeres adolescentes se observa como la infección por HIV es el predictor más potente. En el análisis multivariante del grupo de las pacientes hiv +se observa como la persistencia de LSIL citológico casi duplica el riesgo de desarrollo de HSIL. La infección por serotipos de alto riesgo o por múltiples serotipos también incrementa el riesgo pero en este grupo de población la prevalencia de la infección supera el 70% por lo que el test de VPH NO ES RENTABLE. Por tanto progresa más y hay que vigilar. Minimizar tratamiento porque en vih recurre más y generamos mucha morbilidad. LA ACOG DICE QUE TRAS EL DIAGNÓSTICO DE HIV HAY QUE HACER TRES CITOS ANUALES Y QUE DEPUÉS SE PUEDEN ESPACIAR CADA 3 AÑOS CON SEGURIDADINDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD. EL TEST NO DEBE REALIZARSE HASTA LOS 30 AÑOS. AP ARTIR DE AHÍ COTEST NEGATIVO PERMITE ESPACIAR 3 AÑOS. ESTUDIO: sexually active HIV-infected and -uninfected adolescents with similar high-risk sexual behaviors Fifteen clinical sites in 13 US cities 13–18 years with high-risk sexual behaviors had acquired HIV through sexual activity or injection drug use, preplanned ratio of 2:1 6-month intervals. 256 (172 HIV infected and 84 HIV uninfected) Thirty-two girls (7.8%) were excluded because they had HSIL at baseline or at the next consecutive visit, 33 (8.0%) did not complete the first 2 visits, and 90 (21.9%) had !2 follow-up visits after confirmation of HPV infection (12 months) More than 70% of HIV-infected subjects had HIV loads !10,000 copies/mL, and only 4.7% had CD4+ T cell lymphocyte counts !20HPV testing every 6 months, 0 cells/mm3 at baseline The prevalence of LSIL at baseline differed by HIV status (HIV infected vs. HIV uninfected, 22.5% vs. 10.2%; P p .0019). Among the 256 subjects who were considered to be negative for HSIL at baseline, the incidence of HSIL was cases/person-year (95% CI, 0.043–0.078 cases/ person-year) and was considerably higher for HIV-infected subjects than for HIV-uninfected subjects (HIV infected vs. HIV uninfected, vs cases/person-year [incidence by end of follow-up, 21.5% vs. 4.8%]; P ! .001). ANALISIS MULTIVARIANTE (ULTIMA TABLA) cervical HPV, persistence of LSIL, high concentrations of IL-12, and use of hormonal contraceptives were significant. We observed that risk for incident HSIL was high among HIV- infected adolescent girls In the multivariate PH regression, this high risk appears to be primarily due to the close association between HIV infection and persistence of LSIL. Although HSIL was more common in HIV-infected girls, as has been observed in adult women, the rate of HSIL in the present study was 3–4 times that reported for adults Mira la discusion, se refiere a adultos vih When we excluded subjects with LSIL at study entry, the rate of HSIL was lower (9.6%), albeit at a rate that was still higher than that for adult women. In contrast to the findings of studies of adults, CD4+ immunosuppresion did not contribute significantly to the risk of developing HSIL, when controlling for other cofactors, These findings in adolescents may also suggest that, early during their natural histories, HIV and HPV interact in such a way that enhances progression of HPV, and this interaction is not attributable solely to a reduction in CD4+ T cell lymphocytes. The high rate of progression of LSIL to HSIL mandates close observation for LSIL in HIV-infected adolescents. In summary, we have found the incidence of HSIL in HIV- infected adolescent girls to be alarmingly high. Our results sug- gest that this heightened risk for HSIL is strongly associated with the high rates of persistence of LSIL in HIV-infected girls. LAS ADOLESCENTES TIENEN MÁS ADQUISICIÓN DE VPH LA PREVALENCIA DE LSIL EN PRIMERA VISITA ES SUPERIOR EN VIH (22% VS 10% p<0,05). (OR 4,5) ADEMÁS LAS HIV PROGRESAN MÁS A HSIL. INCIDENCIA DE HSIL DURANTE ESTUDIO HIV + (21,5% VS 4,8%) P<0,05. ojo LA TASA DE HSIL EN ADOLESCENTES HIV+ ES MAYOR QUE EN ADULTOS HIV + (X3/4 VECES). En el análisis univariante TARGA no protege pero la adherencia era sólo del 40%. Sí se ve que HIV es el predictor más potente para desarrollo de HSIL. En el análisis multivariante de las HIV la persistencia de LSIL y la presencia de VPH O múltiple se asocian significativamente con progresión a HSIL. Por cada detección persistemte de LSILaumenta la probabilidad de progresión x 1,7). En adolescentes la cifra de CD4 no predice el riesgo de HSIL. DI QUE SI BIEN VPH ES PREDICTOR ES TAN PREVALENTE QUE NO TIENE NINGUNA RENTABILIDAD DETECTARLO 15 clinicas en 13 ciudades. Adolescentes con y sin HIV con conductas sexuales de alto riesgo comparables entre sí. Visitas cada 6 meses con cito y PCR-HPV. 256 mujeres, 172 HIV y 84 sin HIV. POBLACIÓN HIV

5 30-65 Cotest/ 5 años Periodicidad <30 Citología 3 años
En mujeres inmunocompetentes menores de 30 años no es rentable realizar test VPHya que 1/3 son portadoras transitorias del virus. Las citologías pueden espaciarse 3 años porque es altamente improbable que se desarrolle un cáncer durante este período. Massad LS Obstet Gynecol. 2012;120(4):791. Pertenece a Women’s Interagency HIV Study Participants in the Women’s Interagency HIV Study were monitored with conventional Pap tests every 6 months. After excluding those with abnormal Pap test results before study, cervical disease, or hysterectomy, women with negative enrollment Pap test results were monitored for development of precancer within 15 or 39 months, defined as a Pap test result read as high-grade squamous intraepithelial lesion, atypical glandular cells favor neoplasia, or adenocarcinoma in situ, or a cervical biopsy read as cervical intraepithelial neoplasia 2 or worse NPV of serial negative Pap test results. After three consecutive negative Pap test results, including those from baseline and subsequently, none of 539 eligible women who were HIV-seropositive developed precancer during the subsequent 15 months, whereas 10 (2%) developed precancer within 39 months Hay una tabla de análisis multivariante en la que se ve que a los 15 y a los 39 meses el riesgo de citología con precancer se duplica en VIH + y que uno de los FR es la edad (< 30 años) Our results show that women who are HIV-seropositive with negative Pap test results and no history of Pap test result abnormalities have a low short-term risk for precancer and negligible risk for cancer. Because the rate of progression from CIN to cancer may be accelerated in immunodeficient women, we used a more liberal definition of precancer than Castle and colleagues did, including CIN 2 and unconfirmed HSIL Pap test results Three-year risk for precancer among women who are HIV seropositive in the Women’s Interagency HIV Study with three consecutive negative Pap test results was only 2%; only 1% developed CIN 3 or worse and none developed cancer within 3 years. These findings suggest that women who are HIV-seropositive with negative Pap test result histories can be screened at longer intervals than currently recommended. Women with prior Pap test result abnormalities and those with treated precancer and cancer were not evaluated in this study and are not candidates for longer screening intervals. Unlike immunocompetent women, a high prevalence of HPV in excess of 40% is maintained at all ages, with the highest preva- lence of 75% amongst the younger age group of women less than 25 years of age. Additionally, there is a clear association between low CD4 counts and increasing prevalence of HPV (p < 0.001). The rate of HPV positive in cytologically negative women was 35% overall, 32% in Europe and 41% in South Africa. These fig- ures are around 2–4 times higher than would generally be expected in HIV-negative women over a similar age range TENER MENOS DE 30 AÑOS AUMENTA EL RIESGO DE PRECANCER A LOS 15 MESES!!!1: POR ESO SE HACEN CITOS ANUALES (ESTÁ EN LA TABLA DE ANÁLISI MULTIVARIANTE). EXPLICAR QUE SI HAY QUE ELEGIR ES MEJOR QUE LA CITO Y EN CUALQUIER CASO NO ES NECESARIO LA COLPO TRES CITOLOGÍAS NEGATIVAS TIENEN UN ALTO VPN POR ESO PERMITEN ESPACIAR EN ANALISIS MULTIVARIANTE MENOS DE 30 AÑOS AUMENTA EL RIESGO DE PRECANCER POR ESO LA CDC RECOMIEDA CONTROL ANUAL CD4 SON FACTOR PREDICTOR DE …. LOS PORCENTJES DE HPV + SON EN EUROPA: 631 MUJERES TRABAJO PROSPECTIVO MULTINACIONAL

6 Alteraciones Citológicas > 25 años
ASCUS 33-50% HPV 5-12% HSIL % cáncer HPV Pos Colposcopia Neg Co-Test (3 años) Valorable Co-Test (1 año) No Valorable LEC (-) La probabilidad de encontrar HSIL en citologías ASCUS es entre un 5-12 %. Probabilidad de CÁNCER EXTREMADAMENTE BAJA. El 50% de los ASCUS van a ser HPV negativos, por tanto la prueba con mayor rentabilidad ante citología ASCUS es una determinación de HPV.

7 ASC-H Colposcopia P.Especifico Citología (6ms) Co-Test (12ms)
60-87% HPV 26-68% HSIL NO HPV Citología (6ms) Colposcopia No HSIL Pos HSIL P.Especifico Neg Co-Test (12ms) Cribado rutinario)

8 LSIL Colposcopia VPH Co-Test (1 año) Cito/Colpo 6 meses Co-Test
> 70% HPV 12-16% HSIL VPH Positivo Neg Cito/Colpo 6 meses Colposcopia NO HPV Pos ProtocoloEspecifico Co-Test (1 año) Negativo (-) Co-Test (3 años)

9 ZT no valorable/valorable sin lesión
HSIL 60 % HSIL 2% Ca. Invasor Colposcopia HSIL P.Especifico Positivo ZT no valorable/valorable sin lesión Endocervical Negativo Cito/Colpo 6meses

10 AGC AGC-NOS Atip.endome AGC-H Patolg. Benigna
Patolg.maligna ( cérvix, endometrio,ovario -Endometriales -Cervicales -No especificadas AGC ≥ HSIL/CIN2 9-54% AGC-NOS Atip.endome AGC-H Colpscopia+ LEC Biopsia endometrial ( f,riesgo) ECO TV B.Endometrio B.Endocervical Colpscopia +LEC E.Endometrial El resultado de AGC es muy infrecuente, 0,4% de todas las citologías. El origen de las atipias en células glandulares, puede ser endometrial, endocervical o no especificada. La AGC se asocia a p. benigna: pólipos, metaplasia…. O maligna: ca.endometro, ca. Cérvix ( escamoso / adeno) y trompa y ovario. Por tanto , todas las mujeres con AGC deben de ser ESTUDIADAS. Aunque se asocia con mayor frecuencia a lesiones escamosas,sobre todo en gente joven < 35 años. La probabilidad de encontrar ≥ HSIL/CIN2 es de 9-54%. En mujeres > 35 años debemos de tener en cuenta la patología endometrial y glandular, sobre todo si el HPV es negativo. Una AGC con HPV negativo selecciona a un subgrupo de pacientes con > riesgo de patología endometrial. NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO Colposcopia Conización + LEC de cérvix restante. Citología +colposcopia 12 y 24 meses

11 ¿ existe un colectivo con mayor riesgo o menor de presentar infección por VPH?

12 Inmunosupresión CRONICO Alta susceptibilidad lesiones VPH. Congénita
Adquirida Enfermedades hematológicas Iatrogénica VIH CRONICO Alta susceptibilidad lesiones VPH. Cuando hablamos de población IS nos estamos refiriendo a un grupo variado de población que inluye… Enfermedades IS: Hematológicas: leucemia, linfoma Enfermedades que precisen de tratamiento IS prolongado: trasnplantadas, EII, LES, AR Pero que tiene en común un Deterioro crónico del sistema inmunológico que predispone a estos pacientes a la adquisición del VPH y dificultan su eliminación, de tal manera que presentan una alta susceptibilidad ala infección y al desarrollo de las lesiones relacionadas, tanto benignas como malignas, que tienden a ser extensas, múltiples,a responder peor a los tratamientos y a progresar en mayor medida y más rápidamente a lesiones neoplásicas. Esto es así hasta tal punto que los expertos recomiendan descartar IS siempre quenos encontremos ante un paciente que presenta una enfermedad relacionada con el HPV severa o especialmente refractarias a los tratamientoc convencionales. Los avances médicos de calidad de vida han mejorado notablemente la sv de estas pacientes que antes morían prematuramente por infecciones oportunistas o complicaciones derivadas de su enfermedad de base, de tal manera que en la actualidad estamos asistiendo a un aumento significativo de la prevalencia de todas las enfermedades relacionadas con la infección por el vph que se han convertido en un problema de salud pública y que, al comportarse de manera diferente a como se comportan en la población inmunocompetente, precisan de unas guias de prevención y tratamiento individualizadas que de momento no han sido suficientemente estudiadas por lo que disponemos de pocos pocos trabajos con resultados muchas veces contradictorios que dificultan la elaboración de un protocolo basado en la evidencia científica. La mayor evidencia disponible procede de estudios realizados sobre población infectada por el VIH por lo que las sociedades científicas que incorporan recomendaciones en sus guias clínicas lo hacen siempre refiriéndose a este grupo de poblacion, y extrapolan las recomendaciones al resto, con alguna salvedad a la que haremos mención brevemente durante esta revisión. Aumento supervivencia Aumento prevalencia enfermedades relacionadas con el VPH

13 Historia natural de la infección por VPH en la población inmunosuprimida
Múltiples genotipos Genotipos alto riesgo Genotipos poco convencionales PORTADORA CRÓNICA >30% PERSISTENCIA Edades más tempranas Curso más agresivo Multifocalidad Peor respuesta a tratamiento LSIL EN LAS PACIENTES IS LA DISFUNCIÓN DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO HACE QUE TENGAN INCREMENTADO EL RIESGO DE INFECCIÓN PERO FUNDAMENTALMENTE QUE NO SEAN CAPACES DE ELIMINAR LOS VIRUS ADQUIRIDOS, DE TAL MANERA QUE AUMENTA LA TASA DE INFECCIÓN PERSISTENTE Y AUMENTA LA PREVALENCIA DE INFECCIÓN POR EL VPH. A diferencia de la población inmunocompetente en la que hast un 90% de las infecciones por el VPH eran transitorias en la población VIH la tasa de infección persistente está aumentado. Hay más persistencia y más progresión a displasia leve y grave y finalmente a cáncer invasivo, en cualquiera de sus localizaciones, pero fundamentalmente en el cáncer de cervix, donde se ha descrito un incremento del riesgo de entre 5 y 10 veces respecto a la población inmunocompetente, y en el cáncer de ano, donde se ha descrito un incremento del riesgo 10 veces superior al de la población sana. Esta progresión se caracteriza por ser más rápida, de tal manera que la edad media de diagnóstico se adelanta entre 5 y 10 años. Además el curso es más agresivo, con frecuencia las lesiones son multifocales y la respuesta al tratamiento es peor, con mayor recurrencia y progresión. Existe una evidente relación entre el curso de la enfermedad relacionada con el vph y el grado de IS, reflejado a través de la cifra de CD4. El ca de cervix aparece con una cifra media de 200 cd4/ul LA MAYORÍA DE LOS TRABAJOS ESTABLECEN COMO SIGNIFICATIVA UNA CIFRA DE CD4<200 Enel articulo numero 2 (konopnicki) tienes la prevalencia de infeccion por HPV AR según cd4. El VIH y otras formas de IS han emergido como el principal factor de riesgo independiente para el desarrollo de cáncer de ano, habiéndose descrito un riesgo 10 veces superior en población transplantada y 35 veces superior en población con VIH problema emergente en la población VIH, ESPECIALMENTE EN VARONES MSM, que son el ppal colectivo afectado. Ç COMO CONSECUENCIA DEL DETERIORO DE SU FUNCION INMUNOLOGICA HSIL Cérvix OR 10 TARGA/ CD4 CÁNCER Ano OR 24-52 Vulva OR 50

14 Protocolo de cribado en Inmunosuprimidas
Cribado individualizado. No se modifica el manejo de las alteraciones citológicas. No se modifica el tratamiento de las displasias. Seguimiento pacientes tratadas. En el año 2014 la sección de ginecología oncológica de la sego publica la guiía de prevención del cáncer de cuello de útero. En esta guía se reconoce a las mujeres IS como un subgrupo especial y establece para ellas un cribado individualizado, diferente al de la población ic. El manejo de las alteraciones citológicas y anatomo-patológicas es el mismo que en VIH neg Incluso permite manejo expectante en CIN1, CIN2, CIN2/3 menores de 25 años. Se puede hacer tratamiento ablativo vs exerétco. Tasa de recurrencia 62% FR´: margen, LEEP y CD4 < 500 (< 200 recurre 87%) Para las recurrencias se recomienda directamente exéresis Si recurrencias repetidas y deseo genésico cumplido valorar ht Seguimiento cada 3 meses indefinidamente según uptodate Tras HT por enfermedad benigna no precisa seguimiento LISL EN VIH MANEJO EXPECTANTE PERO SEGUIMIENTO INTENSIVO PARA DETECTAR LA PROGRESION Y PODER TRATARLA, ASCUS: si test vph positivo mandarla a colpo (igualqueen ic). ¿Si negativo? La oncoguía no dice nada. En IC se haría cotest en 3 años. ASCUS sin posibilidad de test: en IC dos controles anuales. EN CDCsemestrales. Cualquier alteración colposcopia. TEST + con cito normal: según CDC y ACOG si es 16 o 18 colpo inmediata. Si no se puede esperar 1 año.

15 Cribado de cáncer de cervix en inmunosuprimidas
Edad inicio del cribado. Periodicidad de los controles.

16 Edad inicio cribado POBLACIÓN INMUNOCOMPETENTE POBLACIÓN HIV
< 25 No cribado POBLACIÓN INMUNOCOMPETENTE 21 años Población ic: no cribar sabemos que no hay que hacer cribado antes de los 25 años independientemente de la edad de inicio de las rs u otros FR porque l infección transitoria es muy frecuente (>30%) y el cáncer excepcional con lo que sólo generaríamos morbilidad. A diferencia de la población IC los estudios realizado en adolescentes vih EVIDENCIAN UNA TASA DE hsil SIGNIFICATIVAMENTE SUPERIOR CON UNINCREMENTO DEL RIESGO RELATIVO DE 4,5 RESPECTOA POBLACIÓN VIH NEG. Cribado en población IS: iniciar a los 21 años. Porque estudios realizados en población adolescente evidencian que, a diferencia de la población IC, la tasa de HSIL es significativamente superior en este rango de edad con un riesgo 4,5 veces superior. Periodicidad: se recomienda citología anual, puesto que se ha visto que el ppal factor predictor de desarrollo de HSIL es el LSIL persistente. La infecciín por serotipos de AR o múltiple también predice el riesgo de desarrollo de HSIL pero dado que la preva,encia de la infección en este grupo de población supera el 70% el test del hpv NO ES RENTABLE. No se ha podido demostrar que las cifras de CD4 o el tratamiento con TARGA sirvan como predictores del desarrollo de HSIL en este grupo de pacientes por lo queno se tienen en cuenta. La oncoguía de la SEGO recomienda que En IS el cribado se inicie a los 21 años, Otras guias como las americanas recomienda empezar al año de las RRSS o a los 21 como muy tarde independientemente de que la transmisión del vih HAYA SIDO SEXUAL o no (hay un trabajo que en VIH perinatal que demuestra un 30% de alteraciones citológicas en primera citología siendo la edad media de 16 años, con un rango de 13 a 23) Se fundamenta en estudios realizados en población adolescente VIH+ como este que os presento, que es un trabajo multicéntrico en el que se siguen de manera prospectiva a un grupo de adolescentes con conductas sexuales de alto riesgo comparando el desarrollo de HSIL entre las infectadas por el VIH y las no infectadas. En este trabajo se observa como la prevalencia de LSIL en la primera visita es significativamente superior en el grupo de las adolescentes infectadas por el VIH, . (OR 4,5) y como a lo largo del seguimiento progresan más a HSIL, de tal manera que la incidencia de HSIL en el grupo HIV a lo largo del estudio es del 21,5%. ojo LA TASA DE HSIL EN ADOLESCENTES HIV+ ES MAYOR QUE EN ADULTOS HIV + (X3/4 VECES). En el análisis univariante TARGA no protege pero la adherencia era sólo del 40% Cuando seanalizan cuáles son los actores que predicen de manera significativa el desarrollo de HSIL en las mujeres adolescentes se observa como la infección por HIV es el predictor más potente. En el análisis multivariante del grupo de las pacientes hiv +se observa como la persistencia de LSIL citológico casi duplica el riesgo de desarrollo de HSIL. La infección por serotipos de alto riesgo o por múltiples serotipos también incrementa el riesgo pero en este grupo de población la prevalencia de la infección supera el 70% por lo que el test de VPH NO ES RENTABLE. Por tanto progresa más y hay que vigilar. Minimizar tratamiento porque en vih recurre más y generamos mucha morbilidad. LA ACOG DICE QUE TRAS EL DIAGNÓSTICO DE HIV HAY QUE HACER TRES CITOS ANUALES Y QUE DEPUÉS SE PUEDEN ESPACIAR CADA 3 AÑOS CON SEGURIDADINDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD. EL TEST NO DEBE REALIZARSE HASTA LOS 30 AÑOS. AP ARTIR DE AHÍ COTEST NEGATIVO PERMITE ESPACIAR 3 AÑOS. ESTUDIO: sexually active HIV-infected and -uninfected adolescents with similar high-risk sexual behaviors Fifteen clinical sites in 13 US cities 13–18 years with high-risk sexual behaviors had acquired HIV through sexual activity or injection drug use, preplanned ratio of 2:1 6-month intervals. 256 (172 HIV infected and 84 HIV uninfected) Thirty-two girls (7.8%) were excluded because they had HSIL at baseline or at the next consecutive visit, 33 (8.0%) did not complete the first 2 visits, and 90 (21.9%) had !2 follow-up visits after confirmation of HPV infection (12 months) More than 70% of HIV-infected subjects had HIV loads !10,000 copies/mL, and only 4.7% had CD4+ T cell lymphocyte counts !20HPV testing every 6 months, 0 cells/mm3 at baseline The prevalence of LSIL at baseline differed by HIV status (HIV infected vs. HIV uninfected, 22.5% vs. 10.2%; P p .0019). Among the 256 subjects who were considered to be negative for HSIL at baseline, the incidence of HSIL was cases/person-year (95% CI, 0.043–0.078 cases/ person-year) and was considerably higher for HIV-infected subjects than for HIV-uninfected subjects (HIV infected vs. HIV uninfected, vs cases/person-year [incidence by end of follow-up, 21.5% vs. 4.8%]; P ! .001). ANALISIS MULTIVARIANTE (ULTIMA TABLA) cervical HPV, persistence of LSIL, high concentrations of IL-12, and use of hormonal contraceptives were significant. We observed that risk for incident HSIL was high among HIV- infected adolescent girls In the multivariate PH regression, this high risk appears to be primarily due to the close association between HIV infection and persistence of LSIL. Although HSIL was more common in HIV-infected girls, as has been observed in adult women, the rate of HSIL in the present study was 3–4 times that reported for adults Mira la discusion, se refiere a adultos vih When we excluded subjects with LSIL at study entry, the rate of HSIL was lower (9.6%), albeit at a rate that was still higher than that for adult women. In contrast to the findings of studies of adults, CD4+ immunosuppresion did not contribute significantly to the risk of developing HSIL, when controlling for other cofactors, These findings in adolescents may also suggest that, early during their natural histories, HIV and HPV interact in such a way that enhances progression of HPV, and this interaction is not attributable solely to a reduction in CD4+ T cell lymphocytes. The high rate of progression of LSIL to HSIL mandates close observation for LSIL in HIV-infected adolescents. In summary, we have found the incidence of HSIL in HIV- infected adolescent girls to be alarmingly high. Our results sug- gest that this heightened risk for HSIL is strongly associated with the high rates of persistence of LSIL in HIV-infected girls. LAS ADOLESCENTES TIENEN MÁS ADQUISICIÓN DE VPH LA PREVALENCIA DE LSIL EN PRIMERA VISITA ES SUPERIOR EN VIH (22% VS 10% p<0,05). (OR 4,5) ADEMÁS LAS HIV PROGRESAN MÁS A HSIL. INCIDENCIA DE HSIL DURANTE ESTUDIO HIV + (21,5% VS 4,8%) P<0,05. ojo LA TASA DE HSIL EN ADOLESCENTES HIV+ ES MAYOR QUE EN ADULTOS HIV + (X3/4 VECES). En el análisis univariante TARGA no protege pero la adherencia era sólo del 40%. Sí se ve que HIV es el predictor más potente para desarrollo de HSIL. En el análisis multivariante de las HIV la persistencia de LSIL y la presencia de VPH O múltiple se asocian significativamente con progresión a HSIL. Por cada detección persistemte de LSILaumenta la probabilidad de progresión x 1,7). En adolescentes la cifra de CD4 no predice el riesgo de HSIL. DI QUE SI BIEN VPH ES PREDICTOR ES TAN PREVALENTE QUE NO TIENE NINGUNA RENTABILIDAD DETECTARLO 15 clinicas en 13 ciudades. Adolescentes con y sin HIV con conductas sexuales de alto riesgo comparables entre sí. Visitas cada 6 meses con cito y PCR-HPV. 256 mujeres, 172 HIV y 84 sin HIV. POBLACIÓN HIV

17 Periodicidad 30-65 Cotest/ 5 años TARGA/CD4 TARGA y CD4>200 Cotest/3 años No TARGA CD4<200 Cotest anual <30 Citología 3 años Citología anual En mujeres inmunocompetentes menores de 30 años no es rentable realizar test VPHya que 1/3 son portadoras transitorias del virus. Las citologías pueden espaciarse 3 años porque es altamente improbable que se desarrolle un cáncer durante este período. Massad LS Obstet Gynecol. 2012;120(4):791. Pertenece a Women’s Interagency HIV Study Participants in the Women’s Interagency HIV Study were monitored with conventional Pap tests every 6 months. After excluding those with abnormal Pap test results before study, cervical disease, or hysterectomy, women with negative enrollment Pap test results were monitored for development of precancer within 15 or 39 months, defined as a Pap test result read as high-grade squamous intraepithelial lesion, atypical glandular cells favor neoplasia, or adenocarcinoma in situ, or a cervical biopsy read as cervical intraepithelial neoplasia 2 or worse NPV of serial negative Pap test results. After three consecutive negative Pap test results, including those from baseline and subsequently, none of 539 eligible women who were HIV-seropositive developed precancer during the subsequent 15 months, whereas 10 (2%) developed precancer within 39 months Hay una tabla de análisis multivariante en la que se ve que a los 15 y a los 39 meses el riesgo de citología con precancer se duplica en VIH + y que uno de los FR es la edad (< 30 años) Our results show that women who are HIV-seropositive with negative Pap test results and no history of Pap test result abnormalities have a low short-term risk for precancer and negligible risk for cancer. Because the rate of progression from CIN to cancer may be accelerated in immunodeficient women, we used a more liberal definition of precancer than Castle and colleagues did, including CIN 2 and unconfirmed HSIL Pap test results Three-year risk for precancer among women who are HIV seropositive in the Women’s Interagency HIV Study with three consecutive negative Pap test results was only 2%; only 1% developed CIN 3 or worse and none developed cancer within 3 years. These findings suggest that women who are HIV-seropositive with negative Pap test result histories can be screened at longer intervals than currently recommended. Women with prior Pap test result abnormalities and those with treated precancer and cancer were not evaluated in this study and are not candidates for longer screening intervals. Unlike immunocompetent women, a high prevalence of HPV in excess of 40% is maintained at all ages, with the highest preva- lence of 75% amongst the younger age group of women less than 25 years of age. Additionally, there is a clear association between low CD4 counts and increasing prevalence of HPV (p < 0.001). The rate of HPV positive in cytologically negative women was 35% overall, 32% in Europe and 41% in South Africa. These fig- ures are around 2–4 times higher than would generally be expected in HIV-negative women over a similar age range TENER MENOS DE 30 AÑOS AUMENTA EL RIESGO DE PRECANCER A LOS 15 MESES!!!1: POR ESO SE HACEN CITOS ANUALES (ESTÁ EN LA TABLA DE ANÁLISI MULTIVARIANTE). EXPLICAR QUE SI HAY QUE ELEGIR ES MEJOR QUE LA CITO Y EN CUALQUIER CASO NO ES NECESARIO LA COLPO TRES CITOLOGÍAS NEGATIVAS TIENEN UN ALTO VPN POR ESO PERMITEN ESPACIAR EN ANALISIS MULTIVARIANTE MENOS DE 30 AÑOS AUMENTA EL RIESGO DE PRECANCER POR ESO LA CDC RECOMIEDA CONTROL ANUAL CD4 SON FACTOR PREDICTOR DE …. LOS PORCENTJES DE HPV + SON EN EUROPA: 631 MUJERES TRABAJO PROSPECTIVO MULTINACIONAL

18 Cribado de cáncer de cervix en inmunosuprimidas H12O
Citología tras dco enfermedad Citología 6 y12 meses HPV TARGA/CD4 TARGA y CD4>200 Cotest anual No TARGA CD4<200 Cotest 6 meses Colposcopia Vaginoscopia Vulvoscopia Citología anal semestral Anuscopia Normal Anual

19 Cribado en gestantes Alteraciones citológicas: manejo conservador
CITO/COLPO 6-8 SEMANAS POSTPARTO ASCUS LSIL De acuerdo con estos datos la la guia de prevención del cancer de cuello de utero recomienda un manejo conservador de las alteraciones citológicas detectadas durante el embarazo y establece que ASCUS: en no gestantes se hace test de VPH. Si br cotest en 3 años y si AR colpo inmediata. En gestantes la colpo se puede diferir con seguridad al postparto. La presencia de lesiones ≥ a HSIL/CIN2 en mujeres con citología de ASC-US oscila entre 5-12%, y la de cáncer de cérvix entre 0,1- 0,2 %. LSIL: El riesgo de carcinoma oculto o lesión que progrese a carcinoma invasor en gestantes que presentan citología de LSIL y colposcopia con cambios menores es extremadamente bajo CIN2+: si agravamiento colpo o cito hacer bipsia para descartar progresión a microinvasor. Sólo HPV+: si AR control con colpo a las 6/8 semanas. S br control con cito a las 6/8 semanas del parto. Ante la duda biopsiar. CONIZACNION SOLO SI BIOPIA NO ES SUFICIENTE O COMO TRATAMIENTO DEL CANCER INVASOR CIN 1/< ASC-H HSIL AGC CITO/COLPO trimestral COLPOSCOPIA CIN 2+ INVASIÓN Biopsia

20 Historia natural VPH en gestación
Misma prevalencia No hay que modificar cribado NO ESTÁ JUSTIFICADO EL TRATAMIENTO DE LAS DISPLASIAS HAY QUE REPETIR ESTUDIO TRAS EL PARTO Historia natural: Durante mucho tiempo se ha creído que la disminución de la inmunidad celular que se produce durante los dos primeros trimestres del embarazo condicionaba una especial susceptibilidad a la infección por el VPH y un curso más agresivo de la enfermedad relacionada, por lo que se propugnaba un manejo activo de la enfermedad relacionada con el vph EN LA mujer gestante. En la actualidad sin embargo tenemos algunos datos que antes no teníamos y que hacen que la actitud hacia la gestante se haya modificado considerablemente. Estudios epidemiológicos demuestran que la prevalencia de la infección por el VPH, de las alteraciones citológicas y del cáncer de cervix en gestantes es la misma que en mujeres comparables no gestantes por lo que el embarazo no supone un factor de riesgo para la adquisición del virus ni para el desarrollo de displasia y por tanto NO HAY QUE MODIFICAR EL CRIBADO. Es decir, no hay que hacerlo sólo por el mero hecho de estar embarazo sino que hay que respetar las indicaciones en este caso de la SEGO atendiendo al grupo de edad y las pruebas realizadas con anterioridad. En cuanto a la evolución del SIL durante la gestación los estudios publicados en la literatura son estudios de cohortes retrospectivos, con bastantes limitaciones en su diseño, en los que se mezclan diagnósticos citológicos, histológicos y colposcópicos con diferentes criterios de enfermedad. Por tanto NO SON COMPARABLES entre sí y de hecho las cifras que publican son bastante dispares, pero sí que proporcionan información interesante en cuanto a la historia natural de las displasias durante la gestación. En esta tabla se resumen los más relevantes. Podemos ver cómo la mayoría de las displasias diagnosticadas durante la gestación regresan tras el parto, alcanzando hasta un 77% en la serie de Lurain and Gallup. Observamos también como hay un % de displasias que persisten en el mismo grado y otro que progresa. Las tasas de regresión son menores en mujeres fumadoras y para displasia de alto grado, pero aun así un 20-30% de éstas regresa. En cuanto a si el tipo de parto influye o no en la tasa de regresión los resultados son contradictorios por lo que no deben condicionar la actitud obstétrica. La tasa global de progresión a cáncer invasivo oscila entre el 0 y el 0,4%. Finalmente en la serie de Kaplan se detecta mediante colposcopia y biopsia hasta un 11% de carcinomas microinvasivos en las gestantes con citología HSIL. POR TANTO CONCLUIMOS QUE EL CURSO DE LA ENFERMEDAD DURANTE EL EMBARAZO NO ES MÁS AGRESIVO, Y QUE LA PROGRESIÓN A CANCER INVASOR ES EXCEPCIONAL. HAY QUE VIGILAR DURANTE EL EMBARAZO HSIL/Cambios mayores ANTE LA SOSPECHA DESCARTAR INVASIÓN

21 Adolescentes: infección VPH
Los estudios de seguimiento realizados en población adolescente y mujeres jóvenes evidencian como tras el inicio de las rrss coienzan a adquirir la infección de manera secuencial y con la impliación demúltiples genotipos lo que condiciona una prevalencia de VPH-AR de hasta el 88% en el grupo de mujeres entre 15 y 19 años y de hasta el 67% en las mujeres entre 20 y 25 años.más del 90% de estas infecciones son transitorias y van a ser eliminadas en los 3 años siguientes por lo que carecen de relevancia clínica. Por tanto, en este grupo de población la determinación del virus del VPH no es eficiente y no debe realizarse 88% años 67% años TEST HPV NO ES EFICIENTE

22 Adolescentes: infección VPH
HSIL LSIL/ASCUS Infección 3-5% 61 %(IC 95% 53-70%) 10-30% 91% (IC 95%84-99%) 80% La infección se sigue de alteraciones citológicas, que tb tienen un pico de incidencia en adolescentes y adultos jóvenes. Fíjate que de todos los infectados sólo un 10-30% tienen LSIL, y sólo un 3-5% tienen HSIL, y lamayoría son CIN2. También hay un pico de LSIL en el grupo de edad de las adolescentes (aunque menoir que de infección). A diferencia de la población adulta, en la que regresa un 50-60%, en las adolescentes se ha descrito una tasa de regresión de hasta el 90%. UN 95% de las adolescentes y un 77% de las adultas jóvenes con LSIL/ASCUS tienen HPV+.AR: el test no es específico ni tiene VPP. Gráfico LISL Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young womenLancet. 2004 Nov 6-12;364(9446): Moscicki AB1: 187 MUJERES ENTRE 13 Y 22 AÑOS (EDAD MEDIA DE 19,7) QUE CONSULTAN EN 2 CENTROS DE PLANIFICACION FAMILIAR EN EEUU. TIENEN LSIL CITOLÓGICO DESDE EL INICIO (55) O EN EL SEGUIMIENTO (132). Se observa como la probabilidad de regresión es del 61% a los 12 meses (IC 53-70) y del 91% a los 36 meses (84-99). Se entiende por regresión 3 citos seriadas negativas. Probabilidad de progresión es del 3% (IC 0,7-56). Con citología anormal al año probabilidad de regresión 55% (39-62) y a los 2 años 60% (39-81%). Se hacen 67 biopsias de las cuales 30 son LSIL y 37 son normales. NO HAY QUE HACER CITO Y NO HAY QUE VER LSIL. PERO SI SE VE SÓLO SE LLLEVA A COLPO EL QUE PERSISTE A LOS 2 AÑOS TEST HPV NO ES ÚTIL Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Moscicki AB et al.

23 Adolescentes (< 25 años)
NO HAY QUE HACER CRIBADO 10-30% Normal ASCUS/LSIL 90% Citología anual 2 años En adolescentes con diagnóstico citológico de HSIL el riesgo de ca invasor sigue siendo extremadamente bajo. Se sabe que hasta un 65% de los HSIL en población adolescente regresan espontáneamente: EL TRATAMIENTO INMEDIATO NO ESTÁ JUSTIFICADO. Está indicada la realización de una colposcopia para poder tomar una biopsia dirigida y adecuar la conducta al diagnóstico histológico. El HSIL citológico con colposcopia y biopsia normal/cin1 se puede vigilar hasta 3 años antes de indicar una conización por lesión persistente SE RECOMIENDA OBSERVACIÓN SIN TTO SIEMPRE QUE CUMPLAN CRITERIOS ESTRICTOS ≥ ASCUS Negativas COLPOSCOPIA Cribado rutinario

24 Adolescentes: infección VPH
10-30% 5-7% Infección ASCUS/LSIL HSIL Estudio ITS 90% 65% ASC-H HSIL Colposcopia Citología 6 meses En adolescentes con diagnóstico citológico de HSIL el riesgo de ca invasor sigue siendo extremadamente bajo. Se sabe que hasta un 65% de los HSIL en población adolescente regresan espontáneamente: EL TRATAMIENTO INMEDIATO NO ESTÁ JUSTIFICADO. Está indicada la realización de una colposcopia para poder tomar una biopsia dirigida y adecuar la conducta al diagnóstico histológico. El HSIL citológico con colposcopia y biopsia normal/cin1 se puede vigilar hasta 3 años antes de indicar una conización por lesión persistente SE RECOMIENDA OBSERVACIÓN SIN TTO SIEMPRE QUE CUMPLAN CRITERIOS ESTRICTOS negativa positiva Cribado rutinario ( - ) Co-test (12 meses) Co-test (12 ,18 y 24 ms)

25 Adolescentes: infección VPH
10-30% 5-7% Infección ASCUS/LSIL CIN2/3 90% 40-74% 40-74% REGRESIÓN Cotest 3 años CIN2/3 CONSERVADOR 10% PERSISTEN 2 años Cito/colpo 6 meses HPV anual Se ha evidenciado una tasa de regresión no despreciable en pacientes adolescentes con diagnóstico histológico de CIN2/3, lesiones poco extensas y sin afectación endocervical. la negativización de la prueba del VPH a lo largo del seguimiento se asocia con una mayor probabilidad de de regresión. Paciente cumplidora Colposcopia adecuada Lesión visible <50% cervix Endocervix libre Conización 5-13% PROGRESIÓN Conización conizaciones 28% a 60% 0% CA INVASIVO

26 Adolescentes Prevención primaria lesiones relacionadas con el VPH
Educación sanitaria Prevención de enfermedades sexuales Planificación familiar Población años CIN2+ %(IC 95%) Gardasil NAIVE 98,2% (93,5-99,8) NO NAIVE 51,8% (41,1-60,7) Cervarix 94,9% (87,7-98,4) 60,7% (49,6-69,5) Importante promover prevención primaria, que es la mejor estrategia la prevención del cáncer de cérvix, y que se ha demostrado altamente eficaz cuando se aplica sobre pobñación adolescente antes del inicio de las relaciones sexuales. La educación sanitaria, informando sobre los métodos de planificación familiar y de prevención de las ETS para recomendarla. Consistent and proper use of latex male condoms has been associated with 70% lower incidence of oncogenic HPV infection among women. A randomized clinical trial of condom use in heterosexual couples found significantly more frequent clearance of CIN and HPV among women randomized to condom use, and of penile lesions among their male partners.96,97

27 Menopausia Infección por HPV > 40 años es < 20%.
Mayor riesgo de infección persistente. % elevado de citologías alteradas relacionadas con atrofia (déficit estrogénico).

28 Menopausia ASCUS/LSIL ASC-H HSIL,AGC HPV Co-Test 12 meses
COLPOSCOPIA HPV Junto con las adolescentes , podemos considerarlo como de menor riesgo de infección de HPV. positiva negativa negativa ZT valorable LEC Vaginoscopia Co-Test 12 meses negativa Co-test 3 años

29 Poblaciones especiales
El VPH se comporta de manera diferente AQUISICIÓN ELIMINACIÓN INMUNOSUPRIMIDAS   GESTANTES = ADOLESCENTES Manejo diferente