Hernia del hiato de Winslow: tipos y hallazgos radiológicos Servicio Radiodiagnóstico. Servicio de Cirugía*. CHOU Cristina Pérez López Laura Casal Da Vila Purificación Pardo Rojas Ivana Dolores Carcacía Hermilla Juan Carlos Quintero Rivera Ricardo González Conde*

Objetivos Revisar la anatomía del hiato de Winslow Describir los diferentes tipos de hernias del hiato de Winslow. Valorar los hallazgos radiológicos de este tipo de hernias y analizar la utilidad del TCMD en el diagnóstico de las mismas

Revisión del tema Recuerdo anatómico Tipo de hernias Factores de riesgo Hallazgos radiológicos Diagnóstico diferencial Tratamiento

Recuerdo anatómico del Hiato de Winslow El hiato de Winslow es una fenestración entre el epiplón mayor y el menor a través del cual se puede tener acceso a la bolsa omental que se encuentra en la parte posterior y es denominada Transcavidad de los epiplones, es una cavidad virtual una especie de bolsa que contiene el estómago y el hígado

Hiato de Winslow/Foramen omental/Foramen epiplóico Los límites del Hiato de Winslow son: Superior: Proceso caudado del hígado Hoja inferior del ligamento coronario Posterior: Vena cava inferior Inferior: Primera porción del duodeno Anterior: Vena Porta Arteria Hepática Conducto Biliar Ligamento hepato-duodenal AJR 2006; 186:703-717

Tipos de hernias La hernias a través del hiato de Winslow son hernias abdominales internas que pueden categorizarse como congénitas Representan el 8% de todas la hernias internas Tipos Tipo I: 53%-70% Intestino delgado (Fig.1) Tipo II:25%-30% Íleon terminal, ciego y colon ascendente (Fig.2) Tipo III:7% Colon transverso Tipo IV: Vesícula biliar (Fig3),epiplón mayor, divertículo de Meckel

Hernia tipo I h e d Figura1.TC coronal. Asas de delgado (flecha) localizadas en epigastrio entre el hígado (h) y el estómago (e), desplazando el duodeno (d)

Hernia tipo II Figura 2. TC coronal. Ciego e ilion distal en epigastrio (flecha) desplazando el estómago (e)

TIPO IV B A Figura 3.Herniación de la vesícula por el hiato de Winslow.TC axial(A) y RMP(B).La vesícula se sitúa medial al duodeno y a lo largo del eje portal.La segunda porción del duodeno se sitúa a la derecha de la vesícula. Abdom Imaging (2009) 34:734–736

Factores de riesgo Hiato grande Mesenterio elongado Lóbulo derecho agrandado (Riedel) Ciego deambulante (Falta de fusión de ciego o colon derecho al peritoneo parietal posterior) Defectos del ligamento gastrohepático, atrofia del omento mayor Mal rotaciones o rotaciones incompletas intestinales Procedimientos quirúrgicos (laparoscopia, funduplicatura de Nissen)

HHW Incidencia :0,2-0,9% de hernias internas en necropsias Responsables del 0,5-4,1% de obstrucción de Intestino delgado Descrita por primera vez por Blandin en 1834 desde entonces se han descrito unos 200 casos Más frecuentes entre la 3ª a 6ª década de la vida Sin clara predilección de sexo

HHW /Presentación clínica Síntomas inespecíficos con dolor abdominal que cede espontáneamente Cuadro de abdomen agudo con dolor severo, nauseas y vómitos La forma más frecuente es un cuadro de obstrucción intestinal con distensión y dolor abdominal Ocasionalmente los cambios de posición ceden el dolor (flexión del tronco y caderas) Ictericia o vesícula palpable

Hallazgos radiológicos Rx simple de abdomen supino y bipedestación Estudios con contraste Ultrasonidos TCMD

Rx simple de abdomen Signos de obstrucción intestinal con asas distendidas con niveles hidroaéreos Tipo I asas de delgado localizadas en abdomen superior entre el hígado y el estómago (Fig.4) Tipo II el ciego y colon derecho no ocupan su posición habitual ,identificando en epigastrio asa con contenido fecaloideo (Fig.5) Ocasionalmente efecto de masa en epigastrio

localizadas en epigastrio desplazando estómago (e). Figura 4.Rx simple de abdomen.Distensión de asas de delgado ,con asas (flecha) localizadas en epigastrio desplazando estómago (e).

B A Figura 5.(A) Rx simple de abdomen en supino.Asa dilatada en epigastrio con contenido fecaloideo (flecha). Ciego y colon ascendente ausentes en gotiera paracólica. Lóbulo de Riedel.(B) Rx en bipedestación tras colocación de sonda nasogástrica descartando que el asa dilatada en epigastrio fuese estómago.

Estudios con contraste Se empleaban en casos subagudos o crónicos Tipo I masa a modo de saco con asas dilatadas y agrupadas asociándose cierto grado de obstrucción. Desplazamiento anterior y lateral de estómago (Fig. 6) Tipo II el enema opaco puede demostrar estrechamiento y obstrucción con ubicación anómala de ciego y colon derecho. Dando aspecto de vólvulo de ciego si el saco herniado lo contiene (Fig.7)

A B Figura 6.(A)Serie gastrointestinal superior que muestra grupo anormal de asas de delgado localizadas en saco menor. (B) Oblicua lateral revela las asas posteriores al estómago improntando y desplazándolo anteriormente. AJR 2006; 186 : 703-717

Figura 7.Enema de bario en el que se observa como la columna de bario se dirige hacia el epigastrio donde se encuentra el ciego (flechas) que corresponde a una estructura dilatada rellena de aire. AJR 2006; 186 : 703-717

Ultrasonidos Papel limitado en el diagnóstico de hernia interna por el contenido gaseoso de las asas Útil en caso de obstrucción intestinal nos permite valorar Asa dilatadas con líquido Grosor de la pared, Peristaltismo Líquido libre

TCMD Técnica de elección por su resolución temporal y espacial RMP y VR (Fig. 8 y 9) Hallazgos: Obstrucción intestinal Asas dilatadas posteriores al hilio hepático, anteriores a la cava entre estómago y páncreas. Estómago desplazado anterior y lateral Colección con nivel hidroaéreo o material fecaloideo en saco menor Ausencia de colon derecho en la gotiera Vasos elongados, torcionados,agrupados Buscar signos de isquemia (engrosamiento mural, ascitis,ausencia de captación de la pared, gas mural)

A e e B Figura 8 (A, B,C y D). TC con contraste intravenoso. Serie axial (A) y RMP coronal (B):Hernia del Hiato de Winslow tipo I incarcerada en varón de 70 años con dolor abdominal y vómitos. Asas de delgado dilatadas en saco menor, desplazando el estómago(e). En proyección axial y coronal se objetiva el punto de transición (flecha) a nivel del hiato. Pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal perihepático y en mesenterio

C D Figura 8. TC con contraste intravenoso. (C ) MIP coronal y (D) VR: Se objetivan como algunos vasos ileales se elongan (flecha) y se dirigen al hiato de Winslow.

c c e e ca Figura 9..Hernia del Hiato de Winslow tipo II en mujer de 44 años con cuadro de abdomen agudo.TC con contraste intravenoso. Serie axial con imágenes consecutivas. Se objetiva el ciego (c) y colon ascendente(ca) en el saco menor.El estómago(e)con sonda esta desplazado y comprimido.Ausencia de ciego en FID.

A c B c c Figura 9.TC con contraste.RMP coronal (A) y oblicua sagital (B) ventana de abdomen y pulmón. (C) VR :Se objetiva con nitidez la herniación del colon derecho y ciego (asa dilatada con contenido fecaloideo) (c) a través del hiato de Winslow y se identifica como el pédiculo vascular cecal (flechas )se elonga e ingurgita dirigiendose hacia el saco menor situadandose posterior al pédiculo vascular hepático

D/D Hernia Paraduodenal Izquierda Membrana encapsulante en la HP Punto de entrada inferior y a la izquierda de la columna, delimitado anteriormente por la vena mesentérica inferior y la arteria cólica izquierda HHW punto de entrada relativamente superior y a la derecha de la columna, delimitado anteriormente por el hilio hepático Efecto de masa en colon transverso HP Congestión vascular más frecuente en HP

Tratamiento Quirúrgico lo más precoz posible para reducir la morbi-mortalidad De urgencias se prefiere laparotomía En casos subagudos o crónicos se puede realizar un abordaje laparoscópico

Conclusiones La hernia interna del hiato de Winslow es una entidad rara, de difícil diagnóstico que causa obstrucción intestinal Conocer sus tipos y características radiológicas ayudan a una valoración precoz Ante la sospecha de hernia del hiato de Winslow la TCMD es la técnica de elección facilitando un rápido y exacto diagnóstico prequirúrgico y reduciendo la morbi-mortalidad

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