REVISIÓN HIPERTENSIÓN PULMONAR Cristina del Bosque Martín Amaia García de la Peña Urtasun

PAP media ≥ 25mmHg DEFINICIÓN EN REPOSO HIPERTENSIÓN PULMONAR= PAP media ≥ 25mmHg EN REPOSO medida en CATETERISMO CARDIACO DERECHO PAPm normal en reposo: 14±3mmHg Límite alto de la normalidad 20 Entre 21-25 ?? PAPm ≥ 30 en EJERCICIO Muy  con edad, nivel de entrenamiento

CLASIFICACIÓN ACTUAL (2008)

 HIPERTENSIÓN PULMONAR (HP) HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (HAP= Grupo 1)

HAP IDIOPÁTICA ("primaria") La clínica, AP… igual que el resto del grupo 1 pero sin factores de riesgo asociados ni historia familiar ni mutaciones DG DE EXCLUSIÓN - Enfermedad "RARA" y GRAVE - ♀ (1,7:1) - JÓVENES (37 a), cada vez >edad

Anticipación genética HAP FAMILIAR La HAP es hereditaria en el 6-10% 50-90% mutaciones en gen BMPR2 Otros: ALK1, 5HIT… 25% de HAPI y 15% de HAP por tóxicos también mutaciones en BMPR2 Herencia AD Anticipación genética Penetrancia incompleta (20%) Nueva clasificación sustituye "familiar" por "heredable". Heredable = HAP familiar ( con/sin mutaciones identificadas) + HAP esporádica con mutaciones

HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo Screnning anual (ETT) asintomáticos +++ ESCLERODERMIA, st CREST (10-25%), LES, EMTC, AR… Comparada con HAPI: - + ♀ (4:1) - > edad (66a) - < respuesta a CA - Peor pronóstico ( 2,9X) Sin HAP MUCHO PEOR PRONÓSTICO QUE ESCLERODERMIA SIN HAP Con HAP Buena respuesta a ttos específicos NO CONTRAINDICACIÓN para TRASPLANTE

HAP ASOCIADA A CARDIOPATÍA CONGÉNITA - 5-15% de c congénita, + si importante shunt S-P (CIV, ductus…) - Mejor pronóstico que otras formas de HAP - Buena respuesta a ttos específicos ( poca experiencia). Tx ( P/ C+P) HAP ASOCIADA A VIH - 0,5 % - NO screnning en asintomáticos - No ↔ CD4 ni TARGA HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR 2-6% de hipertensión portal ++ en candidatos a TX hepático, en estos empeora el pronóstico y lo contraindica si severa y no tratada Screnning en asintomáticos candidatos a trasplante

ANATOMÍA PATOLÓGICA (HAP) VASCULOPATÍA PULMONAR PROLIFERATIVA Afecta ARTERIAS PULMONARES DISTALES (<500mm) VENAS PROLIFERACION, HIPERTROFIA, HIPERPLASIA, FIBROSIS de las 3 capas (adventicia, media e íntima) ¿¿ Neoplasia de células endoteliales?? Lesiones plexiformes TROMBOSIS in situ VASOCONSTRICCIÓN DIFUSO/FOCAL

Hipertrofia, sobrecarga Fallo VD Obstrucción al flujo   RVP

Lesiones plexiformes, si bien no son patognomónicas de la HTPP

Patogénesis. Factores moleculares ENDOTELINA 1 TXA A2 SEROTONINA PROSTACICLINAS ÓXIDO NÍTRICO VASODILATACIÓN APOPTOSIS VASOCONSTRICCIÓN PROLIFERACIÓN

GRUPO 2: "HP por cardiopatía izquierda" - Es la causa + frecuente de HP - Dato de progresión de la cardiopatía y asocia mal pronóstico (¡fallo VD!) - Importancia de la DISFUNCIÓN DIASTÓLICA (hasta 85% de disf diastólica, disf sistólica 60%). DD con HAP difícil - Posible " HP desproporcionada" (p vasculopatía asociada) NO tto específico ¡Tto de la enfermedad de base! ACTUALMENTE NO SE RECOMIENDA EL USO DE FÁRMACOS ESPECÍFICOS de la HAP

GRUPO 3: "HP asociada a enfermedad pulmonar y/o hipoxemia" - EPOC, E pulmonar intersticial, SAOS… - El desarrollo de HP se asocia a peor pronóstico - EPOC avanzado >50% HP, de grado moderado ACTUALMENTE NO SE RECOMIENDA usar FÁRMACOS ESPECÍFICOS. ¡Tto de la enfermedad de base! Si PO2 <55mmHg: oxigenoterapia  supvv

GRUPO 4: "HP tromboembólica crónica" Forma frecuente de HP. Mal pronóstico sin tto 4% la desarrollará tras 1 TEP. 40% no Hª de TEP/TVP - DESCARTARLO ACTIVAMENTE SIEMPRE (V/Q) - Tto potencialmente CURATIVO: endarterectomía pulmonar - Tto médico en NO candidatos a Qx ( trombo distal, comorbilidad) o como puente a Qx (mejoría HD) * SIEMPRE anticoagulación oral * Resultados con fármacos específicos favorables (pocos estudios)

DIAGNÓSTICO

Clínica de reposo en fases avanzadas SÍNTOMAS Clínica inespecífica. Típico retraso de 2-3 a desde inicio de clínica hasta diagnóstico - DISNEA DE ESFUERZO PROGRESIVA - Síncope/presíncope - Angina - IC derecha ¡¡ PISTAS SOBRE LA ETIOLOGÍA!! Clínica de reposo en fases avanzadas

EXPLORACIÓN FÍSICA AUSCULTACIÓN CARDÍACA - 2º ruido pulmonar reforzado - Soplo sistólico de Insuficiencia tricuspídea. Soplo diastólico de insuficiencia pulmonar. - Galope derecho ( III y/o IV tono) AUSCULTACIÓN PULMONAR habitualmente normal Signos de IC derecha ( IY, ascitis, edemas…) fases avanzadas PISTAS SOBRE LA ETIOLOGÍA ( esclerodermia, fibrosis pulmonar…)

ELECTROCARDIOGRAMA Hipertrofia VD - BRD - Eje derecho - Inversión de la T en precordiales - Persistencia de la S hasta V6 Hipertrofia VD Posible valor pronóstico P en II ≥0,25mV  mort Sensibilidad (55-70%) Especifidad (70%) Taquiarritmias auriculares (FLA>FA), estadios avanzados Arritmias ventriculares raras SCRENNIG

RX TÓRAX Imagen de "árbol podado"

ECOCARDIOGRAMA - PSAP estimada - Causas cardíacas de HTP Debe realizarse siempre que se sospeche HTP PSAP estimada por ETT vs medida por cateterismo derecho - En general buena correlación - LIMITACIONES PSAP variable con EDAD y PESO ( 6% de >50a y >30IMC, PSAP>40) Puede SOBREESTIMAR (>10mmHg hasta 48%) o INFRAESTIMAR (IT sev) No en todos existe IT ( 10-25% de HTTP no IT. SF agitado) ** ¿comparar v de regurgitación T con controles sanos? NO ES POSIBLE DETERMINAR UN PUNTO DE CORTE DE PSAP fiable que diagnostique de manera definitiva HTP. ¡ ES UNA ESTIMACIÓN! PSAP > 40mmHg justifica + exploraciones en paciente con disnea no explicada Valora: Ecuación simplificada de Bernoulli PSAP= 4 X ( v máx de regurgitación tricuspídea)2 + PAD* Sólo justificado el SCREENING en ASINTOMÁTICOS en: - Portadores de mutaciones predisponentes - Familiares de 1º en una familia afecta - ESCLERODERMIA - Hipertensión portal previo a tx hepático - Shunt S-P congénito - PSAP estimada - Causas cardíacas de HTP ( f(x) sistólica/diastólica VI, valvulopatía, shunt S-P…) - Datos indirectos de HTP ( dilatación AD/VD, aplanamiento de septo IV hacia VI,  t aceleración ejección VD…) VALOR PRONÓSTICO

 AD/VD, curvatura anormal del septo, cámaras izdas poco llenas

GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE V/P ¡ Método de elección para descartar HPTEC ! SE DEBE REALIZAR A TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE HAP (aunque tenga factores de riesgo para HAP) por las implicaciones terapeúticas del diagnóstico - Probabilidad baja  lo excluye (S 90-100%- E 95-100%) - Probabilidad alta  prácticamente confirmado, aunque se requieren otras pruebas complementarias ( TACAR, angioTC/ angiografía, cateterismo…) en vistas a confirmar definitivamente y planificar un posible tto quirúrgico En la HTAP suele ser normal/defectos no segmentarios

Realizar a TODO paciente en el estudio de HP TACAR Realizar a TODO paciente en el estudio de HP - Muy útil en enfisema/ enfermedad pulmonar intersticial - En colagenopatías con HP permite ver la contribución de la fibrosis pulmonar y de la vasculopatía - Imprescindible en enfermedad venooclusiva/ hemangiomatosis capilar ( opacidades en reloj de arena, líneas septales subpleurales, adenopatías mediastínicas)

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - RM cardíaca: Valora el tamaño y la función VD con mucha precisión y reproductividad - Pruebas de función respiratoria: Realizar en fase inicial. Patología pulmonar. DLCO  en HAP - Ecografía abdominal: Descartar hipertensión portal - Laboratorio: autoanticuerpos, función hepática, VIH… ** Marcadores pronósticos: BNP, A úrico, troponina T

CATETERISMO CARDIACO DERECHO Si tras realizar test no invasivos, se ha llegado a un dg ( grupo 2, 3…) NO NECESARIO CCD. Si no dg  "HAP probable"  obligado CCD antes de iniciar tto CONFIRMAR HAP VALORAR SEVERIDAD TEST DE VASOREACTIVIDAD

En HAP ALTA, x definición ¿ QUÉ MEDIR? TODOS  PRECAPILAR ( 1,3,4,5,)  POSCAPILAR (2) Sat O2 PAP (S, D, m) RVP PCP Sat O2 - SER MUY RIGUROSO con su medida, necesario < 15 para el diagnóstico de HAP - Poco estandarizado - MEDIR AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (>> influencia de la pr intratorácica en la presión intracardiaca) ↔ ARTERIOPATÍA En HAP ALTA, x definición Grupo 2: NORMAL (pasiva), después p  (reactiva) PAD PVD Dg hemodinámico de HAP PAPm > 25mmHg RVP > 3 U Wood PCP < 15 mmHg GC (= PAPm-PCPm/GC) - DD entre HAP y HP por disf(x) diastólica VI ( muy prevalente, PCP puede < 15, utilidad de PTDVI) - Pacientes del Grupo 2 con tto diurético ( PCP puede <15, sobrecarga volumen) Sat O2

De estos 50% respuesta sostenida TEST VASODILATADOR 10% de HAPI + De estos 50% respuesta sostenida - Identifica a los candidatos a tto con ANTAGONISTAS del Ca++ - Define un subgrupo de MEJOR PRONÓSTICO RESPONDEDOR =  PAPm 10mmHg hasta <40mmHg, SIN  GC SUSTANCIA IDEAL ACCIÓN INMEDIATA, FÁCIL ADMINISTRACIÓN,  EFECTO SISTÉMICO > VD sistémica REALIZAR en Grupo 1 ( st HAPI, resto no tan claro) NO EN GRUPO 2, 3, 4 ó 5 NO en los que no se plantee tto con CA ( GF IV, fallo VD, inestabilidad HD) INDICACIONES

ALGORITMO DIAGNÓSTICO 1º DESCARTAR LO MÁS FRECUENTE Grupo 2 y 3 DESCARTAR GRUPO 4 LA HAP es un dg DE EXCLUSIÓN PENSAR EN LO MÁS INFRECUENTE (GRUPO 1 Y 5) + ETIOLOGÍA CONCRETA

HISTORIA NATURAL y PRONÓSTICO Continúa siendo una enfermedad grave e incurable Antes de los nuevos ttos supvv: 2,8 años.  43% mortalidad. Con epoprostenol iv supv 5a 50%, si pasa GFI-II>70% FUNCIÓN VD: DETERMINANTE + IMPORTANTE EL PRONÓSTICO ETIOLOGÍA: -- Esclerodermia y VIH PEOR pronóstico -- Cardiopatías congénitas MEJOR (VD neonatal tolera mejor  de RVP)

EVALUACIÓN PRONÓSTICA Ecocardiograma TT (marcadores de disf VD) - DERRAME PERICÁRDICO - Dilatación cavidades DCHAs (impresión subjetiva importante) - Índice de excentricidad diast VI - TAPSE, TEI PSAP estimada NULA INFORMACIÓN PRONÓSTICA CAPACIDAD DE EJERCICIO ( clásico) - Test 6' (< 380m tras inicio tto). Endpoint. - Consumo O2 (>14, <10,4) - Ergometría (menos fiable) - Ergoespirometría (>precisión, emergente) Esencial antes de iniciar tto (elección tto) CLASE FUNCIONAL (I-IV), tanto antes como después de iniciar tto LA MAYORÍA DE LOS FACTORES QUE DETERMINAN EL PRONÓSTICO SE RELACIONAN CON LA DISFUNCIÓN VD BIOMARCADORES - BNP:  marcador de disf VD. Al dg+ monitorización tto. 150 - A úrico (mtb oxidativo): : peor pronóstico - Troponina T: : peor pronóstico RM: Técnica de imagen que mejor valora el VD. Emergente HEMODINÁMICA: Claro papel en la valoración de la severidad Presión AD, IC, PAP (< fiable porque cuando falla VD, ) Otros: RVP, Sat O2 de AP Algunos centros 1/año. Otros si empeoramiento/cambio de tratamiento

SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES 2. TRATAMIENTO DE SOPORTE 3. FÁRMACOS ESPECÍFICOS 4. Otros: CA, Septostomia atrial, Tx

O2 MEDIDAS GENERALES INFLUENZA, NEUMOCOCO APOYO PSICOLÓGICO Mort 30-50%, ac ideal? O2 APOYO PSICOLÓGICO

TRATAMIENTO DE SOPORTE ANTICOAGULACIÓN  riesgo trombótico ACO  supervivencia en HAPI HAPI, heredable, anorexig. (HPTEC) Resto de Grupo 1: + controvertido, valorar R sangrado. Sí si prostanoides iv (trombosis catéter) DIURÉTICOS Si IC derecha, sobrecarga de volumen OXÍGENO Si P02 < 60mmHg Controvertido en Eishenmenger DIGOXINA Iv (aguda):  GC Crónicamente efecto ? FC en taquiarritmias auriculares TRATAMIENTO DE SOPORTE

ANTAGONISTAS DEL CÁLCIO USAR SÓLO si TEST VASODILATADOR + Seguimiento estrecho (seguridad, eficacia). Si 3-4 meses no buena respuesta: sustituir/asociar otros. Sólo 50% de test+ responderán DILTIAZEM, NIFEDIPINO, amlodipino Verapamilo (inotropo -) CONTRAINDICADOS en Sd de Eishenmenger

Tratamientos específicos Todos producen VASODILATACIÓN + ANTIPROLIFERACIÓN Mejoran tolerancia ejercicio, HD… SÓLO APROBADOS PARA TTO DEL GRUPO 1 (st HAPI) Grupo 2 y 3 :¡¡ TTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE!!! NO INDICADOS FÁRMACOS ESPECÍFICOS (pocos estudios). Podrían plantearse en casos muy concretos de "HP desproporcionada" (sólo centros ref) Grupo 4: Tto de elección sigue siendo ENDARTERECTOMÍA. En inoperables PUEDEN CONSIDERARSE tto ESPECÍFICOS (incluir en estudios) Tto combinado, poca experiencia, buenos resultados iniciales. Considerar en no respondedores a monoterapia (centros ref) Fármacos en estudio ( inh T kinasa, inh 5HTT, GMC soluble) EPOPROSTENOL: El 1º (98),  supevv, Iv continuo ILOPROST ( iv, vo, INH), TREPROSTINIL (iv, SC), BERAPROST (vo) Ef 2º: flushing, dolor mandibular, cefalea, diarrea… Dosis excesivas, IC de  GC BOSENTAN, SIXTASENTAN, AMBRISENTAN vo  TRANSAMINASAS (3x, /stop) (Bosentan 10%, otros<). AS/mes Interacción ACO (sixtasentan) SILDENAFIL, TADALAFIL Inicialmente para disfunción erectil Flushing, cefalea, epíxtasis, dispepsia NO ASOCIAR CON NITRATOS vo

EPOPROSTENOL (prostanoide) - ELECCIÓN en GF IV - Administración IV CONTINUA, con bomba de infusión - Posibles complicaciones asociadas a catéter ( trombosis, SEPSIS…)

SEPTOSTOMÍA AURICULAR con balón Crear 1 shunt D-I para descomprimir cavidades dchas.  Sat O2 sistémica  Presión AD y la IC dcha.  IC y test 6´, PALIATIVO/ PUENTE Tx (países subdesarrollados 1ª elec) Procedimiento  Riesgo ( centros con experiencia) TRASPLANTE Indicada en HP refractaria: Persistencia de GF III-IV, Pr AD >15, IC<2 Sobretodo PULMONAR ( 2 mejor q 1: + superv, - daño de reperfusión) CORAZÓN+PULMON st en C congénitas complejas no corregibles Supervivencia en el postoperatorio  que resto de Tx pulmonar. Después similar ( 1a 70%; 5a 45%)

SIEMPRE medidas grales (no embarazo…)+tto soporte Bosentan/sildenafilo

CONCLUSIONES - El factor pronóstico más importante en la HP es la disfunción VD - El ETT es la 1ª herramienta diagnóstica cuando se sospecha HP. Es necesario el cateterismo cardiaco derecho para diagnosticar HAP - Gracias a los importantes avances en el tto los pacientes con HAP viven más y mejor, incluso con tratamientos orales. Sin embargo, continúa siendo una enfermedad incurable, y muchos permanecen sintomáticos a pesar del tto. - El mejor conocimiento de la biopatología ha hecho que surjan nuevas dianas terapeúticas con muchos fármacos en estudio. - Actualmente en la HP 2ª a cardiopatía izquierda o enfermedad pulmonar NO ESTAN INDICADOS LOS FÁRMACOS ESPECÍFICOS.

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