Fracturas trocantéricas Roger Simmermacher, Utrecht, The Netherlands Denise Eygendaal, Nijmegen, The Netherlands
Fracturas trocantéricas - Introducción - Opciones de tratamiento - Elección del implante - Evidencia - Conclusión
Introducción Fracturas intracapsulares Tratamiento basado en la mecánica Resultado condicionado por la biología Fracturas extracapsulares Tratamiento basado en la biomecánica Resultado condicionado por la mecánica
Anatomía
Anteversión
Etiología En el enfermo anciano En el enfermo joven
Fracturas trocantéricas - Factores de riesgo en el anciano: - Menor cubrimiento de T. blandos - Debilidad muscular - Menores reflejos protectores - Cognición/visión alteradas - Comorbilidad/medicamentos
Impacto - 17% fallecerán en los 6 meses siguientes - 25% de reducción de las expectativas de vida - 50% nuevo déficit permanente en las actividades de la vida diaria - $ 81,300.- coste durante la vida ($ 8,900 inicial) - $ ????? ahorro de los fallecimientos por fracturas
¿Qué es lo que quiere el enfermo? Un tratamiento que le permita volver a la normalidad lo mas pronto posible.
Opciones de tratamiento - Conservador: - ± 14 semanas de reposo en cama - Virtualmente imposible - Seguro desplazamiento secundario - Quirúrgico
¿Qué es lo que quiere el cirujano? - Marcha inmediata con carga - Un implante que soporte las cargas - Una operación fácil y rápida - Un implante que no de problemas
Conjunto hueso fracturado-implante - Calidad ósea - Forma de los fragmentos - Reducción - Implante - Colocación del implante
Calidad ósea - Transición de IV / III - Condicionada según el paciente - Considerables variaciones
Forma de los fragmentos - Medial y posterior: - Fragmento de gran importancia - Condicionado por el traumatismo Necesario para la clasificación
31-A1
31-A2
31-A3
Forma de los fragmentos Clasificationes La Clasificación Müller AO es adecuada para los grupos A1, A2, y A3 Schipper, Acta Orthop Scand 2001 (72), 36–41 Pervez, Injury 2002 (33), 71–75
Reducción - De la mayor importancia - Hasta cierto punto elección del cirujano
Implante Extramedular... ... o intramedular
Colocación del implante - La posición ideal depende del tipo de implante - De la pericia del cirujano
Conjunto hueso fracturado-implante - Calidad ósea - Forma de los fragmentos - Reducción - Implante - Colocación del implante !
Implantes disponibles
Elección del implante Hay evidencia de que una fijación extramedular rígida presenta un elevado riesgo de: - fracaso precoz (cut out) - más dolor postoperatorio en la cadera - movilidad postoperatoria reducida
Implantes disponibles
Elección del implante Leer la fractura “estable” tras la reducción “inestable”
¿Cómo elegir el implante? En una fractura “estable” (31-A1) cualquier implante extramedular (dinámico) o intramedular serán apropiados
¿Cómo elegir el implante en una fractura inestable? Deformación en varo Medialización de la diáfisis
Implante extramedular DHS + placa de estabilización trocantérica DHS
Implante intramedular PFN Clavo Gamma
Implante extramedular Implante extramedular - Reconstrucción anatómica (?) - Reducción muy estable implante débil técnica abierta - no reconstrucción anatómica - reducción estable - implante fuerte - técnica semi-cerrada No posible la carga Carga completa inmediata
Evidencia Audige Int. Orthop 2003 (27) meta-analysis PFN vs DHS/TSP no diferencia Nuber Unfallchirurg 2003 (106), n = 129 PFN vs DHS/TSP Werner-Tutschku Unfallchirurg 2002 (105), n = 70 Cohort, PFN 25,7% problemas Saudan Injury 2002 (33), n = 206 DHS vs PFN
Evidencia Harrington Injury 2002 (33) n = 60 DHS vs IMHS no mejora significativa Parker Cochrane Database 2002 (04) n = 2472 Extram. vs intram. SHS es superior Al-yassari Injury 2002 (33) n = 70 Cohort, PFN 9% fallos técnicos Preite Chir Organi Mov 2000 (3) n = 147 4 implantes, PFN se adapta mejor
Conclusión 31-A1 (“estable”) las fracturas pueden tratarse con cualquier implante deslizante 31-A2 (“inestable“) las fracturas pueden tratarse bien con un implante intramedular que permita la carga inmediata o un tornillo de cadera deslizante