SOPORTE TRANSFUSIONAL Carmen M. Alonso Prieto Jornadas de Actualización en Hematología Servicio de Hematología. H.U La Fe 9-11 Noviembre 2011

Soporte transfusional Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones Peculiaridades del paciente hematológico Complicaciones de la transfusión sanguínea Soporte hemostático

Soporte transfusional Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones Peculiaridades del paciente hematológico Complicaciones de la transfusión sanguínea Soporte hemostático

Consideraciones generales Tratamiento sintomático Valorar riesgo/beneficio Individualizar Elección del componente adecuado Dosis Consentimiento informado Tratamiento de soporte: es un tratamiento sintomático y se debe abordar la causa siempre que sea posible. Es la última opción!! Cuando no existen otras terapias alternativas. Dosis: donantes diferentes (no todos los CH/CP/PFC son iguales en contenido); los pacientes son diferentes (volumen circulante, peso) = efecto dispar. Controles de calidad: garantizar que los componentes sanguíneos contienen una cantidad mínima para obtener rendimiento adecuado en el receptor.

Soporte transfusional Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones Peculiaridades del paciente hematológico Complicaciones de la transfusión sanguínea Soporte hemostático

Componentes sanguíneos Sangre total Concentrado de hematíes Plaquetas Plasma fresco congelado Crioprecipitado

Componentes sanguíneos Obtención y procesamiento Fraccionamiento sangre total Plaquetas: unitarias o pool 4-6 donantes Aféresis: plaquetas, plasma… Procesamiento Inactivación viral (plasma) Azul de metileno, “cuarentena” Lavado Irradiación Leucodepleción Obtención: las plaquetas pueden ser unitarias/pool 4-6 donantes. Pool 4-6 donantes equivalentes a plaquetas de aféresis (aunque exposición a menos donantes en aféresis) Lavado: se eliminan proteínas plasmáticas que pueden ocasionar reacciones mediante repetidos lavados en suero fisiológico estéril. Inactivación viral: Disminuir el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas, Azul de metileno, “Cuarentena”

Leucodepleción Mediante filtración En España, todos los componentes celulares Leucocitos < 1 x106/unidad Ventajas Menor riesgo inmunización HLA, EICH-PT e infecciones intracelulares (CMV) Equivalentes a los obtenidos de donantes CMV negativos Leucorreducción: por filtración. Disminuye riesgo de inmunización frente HLA (EICH-PT…) y de transmisión de infecciones intracelulares (CMV) Leucorreducción: indicada en Pacientes que requieren transfusión crónica Transplantes progenitores hematopoyéticos y órgano sólido Reacciones transfusionales previas Cirugía cardiovascular Receptores CMV negativos (que no dispongan de componentes CMV negativos).

Componentes sanguíneos C.S. VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIÓN INFUSIÓN COMPATIBILIDAD Hematíes 230-330 ml/U Hto: 55-65% Hb: >40 gr 35-42 días Tª: 2-6ºC 90-120min Máx. 4 hs - ABO y Rh - Pruebas cruzadas Plaquetas 250-300 ml/U Plaquetas: >2,5 x 1011 5-7 días Tª: 20-24ºC en agitación contínua 20-30 min Máx: 4 hs No requiere Plasma 200-300 ml ST 300-600 ml aféresis Factores coagulación Congelado: -30ºC Tras descongelar 6-8 hs Tª 1-6ºC Variable - ABO - No pruebas cruzadas Hematíes Objetivo: Aumentar rápidamente la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos al aportar hemoglobina Evitar daños tisulares irreversibles por hipoxia

Soporte transfusional Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones Peculiaridades del paciente hematológico Complicaciones de la transfusión sanguínea Soporte hemostático

Peculiaridades del paciente hematológico Politransfusión Anemia y trombopenia multifactoriales Inmunosupresión humoral y celular Componentes irradiados Trasplante alogénico Alteraciones inmunohematológicas Incompatibilidad ABO, cambio de grupo Requieren programas transfusionales adecuados y adaptados Refractariedad a la transfusión de plaquetas (15-25%) Receptor Donante Concentrado de hematíes PFC o plaquetas Incompatibilidad mayor A A ó AB B B ó AB AB Incompatibilidad menor Doble incompatibilidad (mayor y menor) Inmunosupresión humoral y celular: Más en alo-TPH, mayor riesgo de EICH-PT e infecciones (CMV…) Alteraciones inmunohematológicas (cambio de grupo, hemólisis inmune, aplasia serie roja).

Indicaciones Transfusión concentrado de hematíes Anemia aguda/Anemia crónica/Situaciones especiales Transfusión de plaquetas Profiláctica/Terapéutica Refractariedad a la transfusión de plaquetas Transfusión de componentes irradiados Transfusión de componentes CMV (-)

Transfusión de concentrado de hematíes

Transfusión de concentrado de hematíes Objetivo Evitar hipoxia tisular Dosis La mínima necesaria para corregir los síntomas Efecto esperado Aumentar la hemoglobina de 0,7 - 1,3 gr/dl por unidad transfundida

Transfusión de concentrado de hematíes Anemia aguda: hemorragia aguda Previo a transfusión: normovolemia Valorar Síntomas/signos de hipoxia tisular Pérdida de volumen circulante Nivel de Hb (no adecuado de manera aislada) Hemorragia masiva CH, plaquetas y plasma La Hb o el Hto de manera aislada no son adecuados para valorar la necesidad de transfusión en hemorragia aguda. Una vez recuperada la volemia, los mecanismos de compensación mantienen una oxigenación suficiente incluso con valores de Hb de 6 gr/dl. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.

Transfusión de concentrado de hematíes Hb (gr/dl) Situación clínica Indicación Cualquiera Síntomas/signos anemia hipóxica Transfundir < 7 7-8 Hemodinámicamente estable, sin FR ni previsión de nueva hemorragia NO Transfundir 8-10 Factor de riesgo asociado (IC, alt. coronaria, insuf. vascular cerebral…) > 10 IAM o angor inestable Hemorragia de difícil control Se puede transfundir Resto de situaciones Factores de riesgo: (IC, alt. coronaria, insuf. vascular cerebral…).

Transfusión de concentrado de hematíes Anemia crónica Buena tolerancia clínica Mecanismos de compensación que mantienen oxigenación tisular Tratamiento etiológico si es posible Valorar Etiopatogenia Cuadro clínico global, síndrome anémico Concentración de hemoglobina En anemia crónica aumenta 2,3 DPG que desplaza la curva de disociación de hemoglobina (aumento de aporte de O2 a los tejidos) No aumenta el GC hasta que Hb < 7 gr/dl.

El transporte de O2 es el producto del gasto cardíaco y de la cantidad de dicho gas contenido en la sangre. En la sangre más del 97% de las moléculas de O2 están ligadas de forma reversible con la hemoglobina, siendo la cantidad disuelta una fracción mínima del total, aunque sea la que determine la presión parcial del gas en la sangre (3). La mayoría del O2 va unido al hierro de la hemoglobina formando oxihemoglobina. La relación entre la PaO2 y la cantidad del mismo combinada con la hemoglobina viene descrita por la curva de disociación de la hemoglobina (Figura 1) (4). Podemos observar que cuando la PaO2 baja de 60 mmHg la cantidad contenida por la sangre se reduce considerablemente, sin embargo, cuando la presión parcial está por encima de dicha cifra sólo se consigue pequeños incrementos del contenido de O2. Como medida de esta afinidad se utiliza la denominada P50 o cifra de PaO2 necesaria para saturar la hemoglobina en un 50%. En condiciones normales, su valor oscila entre 26-28 torr (5). Si la curva se desplaza hacia la derecha, es decir, si la P50 aumenta, la afinidad de la hemoglobina para el oxígeno disminuye. El fenómeno contrario se produce si la curva de disociación se desplaza hacia la izquierda (P50 disminuye). La disminución del pH plasmático o el aumento de la PaCO2, de la concentración intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG) o de la temperatura provocan un incremento de la P50, con lo que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y se facilita su liberación a los tejidos. La alcalosis, hipocapnia, hipotermia y/o disminución del 2,3-DPG tiene un efecto contrario (5). 

Transfusión de concentrado de hematíes Anemia crónica Anemia sintomática astenia, disnea, taquicardia… Sin patología cardiovascular Hb 7-8 gr/dl Con patología cardiovascular Hb > 8 gr/dl Anemia sintomática: los síntomas de anemia son de aparición variable en función de edad del paciente, nivel de actividad y comorbilidades cardiopulmonares.

Transfusión de concentrado de hematíes β-talasemia mayor Hb > 9,5-10 gr/dl. Anemia drepanocítica Transfundir sólo si sintomatología. Hb post-transfusional < 10 gr/dl Anemia hemolítica autoinmune En función de rapidez de instauración y progresión y sintomatología, Hb < 5-6 gr/dl Transfundir pequeños volúmenes para evitar hipoxia tisular B-talasemia mayor: Con ello se suprime la eritropoyesis e inhibe la absorción gastrointestinal aumentada de hierro. Todos los pacientes necesitan tratamiento con quelantes de hierro. Drepanocítica: Los pacientes con HbSS suelen tener Hb de 7-9 g/dl con buena tolerancia. La TCH sólo está indicada en caso de mala tolerancia (insuficiencia cardíaca, disnea, hipotensión y astenia intensa) y en ausencia de regeneración. Es fundamental evitar transfusiones innecesarias debido a los riesgos de aloinmunización, reacciones hemolíticas postransfusionales y sobrecarga de hierro, y debe procurarse que la Hb postransfusional no supere los 10 g/dl para evitar complicaciones por hiperviscosidad. Hemolítica Autoinmune: las pruebas de compatibilidad pretransfusional dan un resultado positivo debido a la presencia de autoanticuerpos en el plasma del paciente, pero ello no debe impedir que el paciente se transfunda si lo precisa.

Transfusión de concentrado de hematíes Situaciones especiales Sepsis No está claro el umbral transfusional óptimo: Mantener Hb 8-10 gr/dl UCI Estrategia “restrictiva” (Hb 7-8 gr/dl) igual de efectiva que estrategia “liberal” (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina inestable TPH Práctica habitual: Hb > 8 gr/dl Estudio TRIST en marcha UCI: estudio multicéntrico y randomizado, 838 pacientes. TRIST: multicéntrico, prospectivo y randomizado. Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011

Transfusión de plaquetas

Transfusión de plaquetas Objetivo Evitar o tratar hemorragia atribuible al déficit cuantitativo o cualitativo de plaquetas Efecto esperado Incremento 25-40 x 109/L Profiláctica o terapeútica Grados de hemorragia según la OMS Grado Descripción No hemorragia 1 Petequias, equímosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal… 2 No requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hemoptisis… 3 Requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis, hemoptisis 4 Riesgo vital: Hemorragia masiva, órgano vital (SNC, pulmón, pericardio…) ¿razón de contraindicación?

Transfusión de plaquetas Profilaxis: ¿cuándo transfundir? En función de Recuento plaquetar Enfermedad de base Situación clínica Contraindicaciones PTT/SHU Trombopenias inmunes (PTI, púrpura postransfusional) Trombopenia inducida por heparina Trombocitopatías ¿razón de contraindicación?

Transfusión de plaquetas Profilaxis: ¿cuándo transfundir? Recuento Profilaxis <5 x109/L Trombopenia central de larga evolución sin tratamiento activo ni antecedentes hemorrágicos <10x109/L Trombopenia central SIN factores de riesgo <20x109/L Trombopenia central CON factores de riesgo <50x109/L Procedimientos invasivos o cirugía <100x109/L Cirugía SNC o globo ocular Factores de riesgo hemorrágico Fiebre > 38,5ºC Sepsis Mucositis ≥2 Descenso brusco de la cifra de plaquetas (>50% en 24 hs) Hipertensión arterial no controlada Alteraciones de la hemostasia Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al. Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004;18:153-167

Transfusión de plaquetas Profilaxis: ¿dosis? No claramente establecida Estándar ≈ 3-6 x 1011 Estudios recientes PLADO Tres grupos: 1.1; 2.2 y 4.4 x 1011/m2 No diferencias significativas en cuanto a hemorragia grado ≥ 2 (OMS) Dosis bajas: menor nº de plaquetas transfundidas, mayor nº de transfusiones SToP Estudio de no inferioridad Dos grupos: 3-6 x 1011 vs 1,5-2,9 x 1011 Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en grupo de bajas dosis SToP: 129 pacientes; PLADO: 1272 pacientes sometidos a QT o TPH. Prospectivo y randomizado. Slichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009

Transfusión de plaquetas Profilaxis ¿es necesaria? Estrategia profiláctica vs estrategia terapéutica Estudio prospectivo en marcha (TOPPS) T.O. Apelseth et al, Blood Reviews 25 (2011)

Transfusión de plaquetas Terapéutica Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a déficit de plaquetas Mantener recuento > 50 x 109/l Situaciones especiales Hemorragia SNC > 100 x109/l Hemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/l Coagulación intravascular diseminada (CID): tratamiento causa

Refractariedad a la transfusión de plaquetas Conceptos Refractariedad Transfusión de CP ABO compatible que en 2 o más ocasiones consecutivas presente ICR a la hora < 7,5 x 109/L o ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L Rendimiento plaquetario Incremento corregido del recuento (ICR) ICR = (Recuento post – Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2) Plaquetas transfundidas (x1011) Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.

Refractariedad a la transfusión de plaquetas Causas No inmune (85-90%) Esplenomegalia Infección/Fiebre/Sepsis Hemorragia Coagulación intravascular diseminada Fármacos: anfotericina B, vancomicina, ciprofloxacino, heparina… TPH, EICH, EVOH Difícil manejo

Refractariedad a la transfusión de plaquetas Causas Inmune (10-15%) Aloinmunización por Ac anti-HLA (más frecuente) Aloinmunización por Ac antiplaquetares Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento plaquetar Más frecuente en politransfundidos y multíparas

Refractariedad a la transfusión de plaquetas Manejo: Respuesta adecuada 70-80% Prueba cruzada plaquetar Plaquetas compatibles Donantes HLA compatibles Identificar especificidad de Ac anti-HLA y transfusión de donantes antígeno compatibles Si HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas anteriores Ig IV, Ciclosporina A … Uso de plaquetas compatibles: – Donantes HLA compatibles: requiere la tipificación HLA de muchos donantes para encontrar compatibles. – Donantes HLA parcialmente compatibles: amplia el número de donantes al agrupar antígenos HLA-A y B que comparten epítopos comunes (CREGs, grupos con reactividad cruzada) – HLA Matchmaker: selecciona según un algoritmo donantes HLA compatibles, basado en que solo tres aminoácidos (tripletes) constituyen los componentes críticos de los epítopos alo-reactivos del HLA. Prueba cruzada plaquetar y plaquetas compatibles: respuestas adecuadas en 70-80%.

Refractariedad a la transfusión de plaquetas Profilaxis Leucodepleción Transfusión ABO compatible Transfusión de productos frescos (< 3 días) Evitar transfusiones innecesarias Plaquetas de aféresis NO mejores que pool Si hemorragia grave Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia Antifibrinolíticos Factor VIIa recombinante TRAP: multicéntrico, randomizado, doble ciego, 530 pacientes con LMA y QT de inducción. The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997

Componentes irradiados Objetivo Prevención de EICH asociado a la transfusión (EICH-PT) Inactivación linfocitos T Irradiación gamma Dosis media 25-50 Gy No modifica eficacia de los componentes sanguíneos Otras alternativas Inactivación: Psoraleno S-59

Componentes irradiados Indicaciones establecidas Transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (Alo-TPH) Transplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (ATSP) Linfoma de Hodgkin Tratamiento con análogos de purinas Fludarabina, Cladribina, Pentostatina Al menos un año/indefinidamente Concentrados de granulocitos Receptor Desde – 14 pre alo-TPH hasta fin de profilaxis de EICH o linfocitos > 1 x 109/l Si EICH crónica activa: indefinidamente Donante Desde día – 14 previo a la recogida de los progenitores (si requiere transfusión) Cebado del separador celular (si precisa) Desde el día -14 previo a la recogida de progenitores hasta el final de la misma Desde el día -14 pre-ATSP hasta al menos 3 meses después o evidencia de implante del injerto y de reconstitución inmunológica (linfocitos T)

Componentes irradiados Indicaciones establecidas Transfusiones de familiares de primer o segundo grado Transfusiones HLA compatibles, familiares o no familiares Síndromes de Inmunodeficiencia celular congénita Transfusión intraútero Exanguinotransfusión Receptor heterocigoto para un HLA en el que el donante es homocigoto. Síndromes de Inmunodeficiencia Celular Congénita: Síndrome de Inmunodeficiencia Combinada Grave; Síndrome de DiGeorge; Síndrome de Wiskott-Aldrich; Ataxia Telangiectasia, Deficiencia de Purina – Nucleósido – Fosforilasa. No es necesario en inmunodeficiencia celular. En RN con inmunodeficiencia transfundir componentes irradiados hasta que se determine el diagnóstico (celular/humoral).

Componentes irradiados Indicaciones controvertidas Linfoma No Hodgkin Anemia aplásica en tratamiento inmunosupresor Otros: RN prematuros y bajo peso Ante la duda Transfundir componentes irradiados

Componentes sanguíneos CMV (-) Indicaciones establecidas Alo-TPH, donante y receptor CMV (-) Transplante de órgano sólido (TOS), donante y receptor CMV (-) Indicaciones controvertidas TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+) ATSP, receptor CMV(-)

Soporte transfusional Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones Peculiaridades del paciente hematológico Complicaciones de la transfusión sanguínea Soporte hemostático

Complicaciones de la transfusión sanguínea Seguridad transfusional muy elevada Existen reacciones adversas Hemovigilancia Conceptos Gravedad (0-4) Imputabilidad (0-3) Gravedad: 2 (signos inmediatos con compromiso vital) 3 (morbilidad larga duración), 4 (muerte) Imputabilidad; 3 (seguro)

Complicaciones de la transfusión sanguínea Agudas Durante transfusión o hasta 24 horas después Repercusión clínica Retardadas Aparecen más allá de las 24 horas tras la transfusión Repercusión inmunohematológica o analítica

Complicaciones de la transfusión sanguínea Agudas Retardadas Inmunes - Reacción febril no hemolítica - Reacción hemolítica aguda - Reacción alérgica - Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) - Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata - Reacción hemolítica retardada - Aloinmunización - Púrpura postransfusional - Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT) - Inmunomodulación No Inmunes - Contaminación bacteriana - Sobrecarga circulatoria - Hemólisis no inmune - Reacciones hipotensivas - Transmisión de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional

Complicaciones de la transfusión sanguínea Agudas Retardadas Inmunes - Reacción febril no hemolítica - Reacción hemolítica aguda - Reacción alérgica - Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) - Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata - Reacción hemolítica retardada - Aloinmunización - Púrpura postransfusional - Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT) - Inmunomodulación No Inmunes - Contaminación bacteriana - Sobrecarga circulatoria - Hemólisis no inmune - Reacciones hipotensivas - Transmisión de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional

Complicaciones agudas Signos y síntomas Fiebre Reacción febril Contaminación bacteriana: tiritona, shock, hipotensión Hemolítica: shock, hemoglobinuria, PAD + Urticaria, prurito Alérgica Síntomas respiratorios Sobrecarga circulatoria TRALI

Complicaciones agudas Actitud Suspender la transfusión Examen físico del paciente y monitorización de constantes Notificar reacción transfusional Muestras para estudio Hemólisis, microbiología… Orina: hemoglobinuria Registrar el componente sanguíneo causante de la reacción Medidas específicas

Complicaciones de la transfusión sanguínea Agudas Retardadas Inmunes - Reacción febril no hemolítica - Reacción hemolítica aguda - Reacción alérgica - Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) - Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata - Reacción hemolítica retardada - Aloinmunización - Púrpura postransfusional - Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT) - Inmunomodulación No Inmunes - Contaminación bacteriana - Sobrecarga circulatoria - Hemólisis no inmune - Reacciones hipotensivas - Transmisión de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional

Complicaciones retardadas EICH-PT Muy infrecuente Elevada morbimortalidad Causa: linfocitos T viables Población de riesgo Inmunodeprimidos Inmunocompetentes que comparten haplotipos HLA Síntomas: cutáneos, hepáticos y GI No tratamiento efectivo Profilaxis: Leucodepleción e Irradiación

Complicaciones retardadas Aloinmunización Mujeres edad fértil: fenotipo Rh y Kell Politransfusión hematíes: fenotipados Transmisión agentes infecciosos Donaciones analizadas para VHC, VHB, VIH, Sífilis Riesgo de transmisión VHB: 1/177.000 donaciones VIH: 1/800.000 donaciones VHC: 1/2.400.000 donaciones

Efectos Adversos Graves Hospital La Fe (2000-2009) Ras: reacción alérgica 27%; RF: Reacción febril: 22%; TRALI: 17% RH: Reacción hemolítica: 8%. Sobrecarga circulatoria: EPC 8%. EAC: Errores en la administración de componentes 5%; IBTT: contaminación bacteriana (3%). Transmisión patógenos TP 3%. Aloinmunización 2% CH: 231.253 PQ: 69.024 PF: 53.919 49

Reacciones Adversas (Gravedad 2 y 3, Imputabilidad 3) Reacción Gravedad 2 Gravedad 3 Componente Total RH (no ABO) 1 Hematíes 3 2 NC Alérgica Plaquetas Febril C. Bact. RH (ABO) TRALI Infección Plasma 1 efecto adverso grave en 23.613 unidades transfundidas 50

Mortalidad asociada a transfusión Hospital la Fe (2000-2009) Reacción Componente Probable (2) Segura (3) Total TRALI Plaquetas 2 C. Bact. 1 Infección Multicompon La tasa de mortalidad es de 1/88.549 componentes transfundidos 51

Mortalidad asociada a transfusión en España (2006-2009) 52

Soporte transfusional Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones Peculiaridades del paciente hematológico Complicaciones de la transfusión sanguínea Soporte hemostático

Soporte hemostático Consideraciones generales Indicaciones de plasma fresco congelado Factores de la Coagulación Fibrinógeno Concentrado complejo protrombínico Factor VIIa recombinante

Soporte hemostático Valor de la hemostasia Valoración TP/INR/TTPA/Fibrinógeno La alteración aislada de los test de coagulación no implica necesidad de tratamiento La función hemostática está conservada con niveles de factores 20-30% Clínica Hemorragia más probable si INR y TTPA > 1,5 del límite superior de la normalidad Hemograma

Plasma fresco congelado Indicaciones

Plasma fresco congelado Indicaciones Déficit de múltiples factores de coagulación o un único factor del que no existen concentrados disponibles (V) Hemorragia o profilaxis Reversión urgente anticoagulantes orales Hemorragia o cirugía urgente Guía SETS 2010: No primera elección. Sólo si no se dispone o contraindicación de CCP Transfusión masiva PTT Deficiencias de proteínas plasmáticas inhibidor C1-esterasa: angioedema hereditario - ANTICOAGULACIÓN ORAL: Guía dice que sólo si no se dispone de CCP!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! - Déficit de factor V (grado de evidencia IV: basado en recomendaciones de expertos). - PTT: El plasma fresco congelado, preferiblemente cuarentenado, está indicado como solución de intercambio en el recambio plasmático terapéutico. La eliminación del plasma del enfermo implica la eliminación del anticuerpo y de los complejos de alto peso molecular del Factor Von Willebrand implicados en la patogenia de la PTT. El plasma normal infundido aporta la proteasa en la que el paciente es deficiente. Grado de recomendación C, nivel de evidencia IV. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.

Plasma fresco congelado Indicaciones Profilaxis Ante procedimentos invasivos CVC, toracocentesis, endoscopia, broncoscopia, biopsias, PL, epidural… Aceptada si INR y TTPA > 1,5 del límite de la normalidad No indicada si Actividad basal de los factores de coagulación es ≥ 40% Profilaxis de procedimientos invasivos en enfermos con coagulopatía: Inserción de catéter venoso central, Toracocentesis / paracentesis, Endoscopia gastrointestinal/ biopsia, Broncoscopia / biopsia pulmonar transbronquial, Biopsia renal, Anestesia epidural, punción lumbar, procedimientos neuroquirúrgicas, Angiografía.

Factores de la coagulación Obtención A partir de plasma fresco congelado Recombinación genética Pueden contener Un factor de la coagulación Varios factores de la coagulación

Fibrinógeno Derivado plasmático Indicaciones Déficit cuantitativo/cualitativos del fibrinógeno congénito o adquirido Nivel fibrinógeno: < 100 mg/dl Dosis Inicial: 1-2gr Vida media: 2-4 días Hipofibrinogenemia o Disfibrinogenemia o Afibrinogenemia (congénitas)-Déficit de fibrinógeno asociado a tratamiento con L-Asparraginasa (adquirido). ¡¡Revisar dosis y niveles!!!

Concentrado de complejo protrombínico (CPP) Derivado plasmático Contiene Factor II, VII, IX y X Anticoagulantes naturales: Proteínas C y S Otros anticoagulantes: heparina y, en algunos, antitrombina Octaplex: contiene heparina, contraindicado en pacientes con antecedentes de trombopenia inducida por heparina.

Concentrado de complejo protrombínico (CPP) Indicaciones Déficit adquirido de factores vit. K dependientes o congénito sin alternativa terapeútica (II y X) Hemorragia o profilaxis preoperatoria Reversión de anticoagulantes antagonistas de Vit. K Hemorragia grave o cirugía urgente Dosis Dosis óptima no establecida Individualizar en función de características del paciente y pruebas de coagulación (INR) Añadir tabla de dosis.

Concentrado de complejo protrombínico (CPP) Contraindicaciones Trombocitopenia inducida por heparina CID no tratada Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente, alto riesgo trombótico o angor Hemorragia en relación con alt. parénquima hepático, varices esofágicas o cirugía mayor hepática Efectos adversos Más frecuentes en hepatopatías graves Complicaciones trombóticas Coagulación intravascular diseminada

Factor VIIa recombinante Indicaciones Hemofilia A y B con inhibidores Trombastenia de Glanzmann Déficit de factor VII Usos “off-label”: hemorragia con riesgo vital Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento convencional Alteración de coagulación asociada Ausencia de evidencia científica de su efectividad Dosis óptima no establecida: 90-120 µg/kg Efectos adversos Complicaciones trombóticas En hemofilia menos frecuentes

Coagulopatía en LPA Patogenia Manifestaciones clínicas Manejo CID, hiperfibrinolisis, proteolisis Trombopenia asociada Manifestaciones clínicas Hemorragia (+ frec) y fenómenos trombóticos Manejo Monitorización plaquetas, hemostasia (D-dímeros) Evitar procedimientos invasivos Proteolisis directa fibrinógeno o FvW.

Coagulopatía en LPA Tratamiento enfermedad de base Soporte desde diagnóstico o sospecha Plaquetas > 20-30 x109/L / 50 x109/L Fibrinógeno > 150 mg/dl Transfusión profiláctica plasma si se requiere Ante hemorragia con compromismo vital Factor VIIa recombinante, antifibrinolíticos Heparina En desuso desde uso de ATRA. En discusión beneficio en SD.

Para concluir… Indicación de transfusión basada en clínica, no sólo en hallazgos analíticos Valoración exhaustiva de la indicación Complicaciones pueden ser graves Recurso limitado Paciente hematológico Situaciones especiales

Para concluir… Escasa evidencia científica Estándares basados principalmente en práctica clínica habitual y en recomendaciones

GRACIAS