Estimulación Temporal Monocameral Conceptos básicos y funcionamiento Dr. Jorge Faerron Angel Hospital Nacional de Niños

Principios básicos I Electrón: unidad básica de carga eléctrica. Colombio: cantidad estacionaria de cargas eléctricas o en movimiento. 1 C = 6.28 x trillones de electrones.

Principios básicos II Corriente (I): cantidad de electrones en movimiento de átomo en átomo a través de un conductor. 1 amperio (A)= 1C/seg. ( 6.28 trillones de electrones están pasando por un punto específico del conductor en un periodo de un segundo). La dirección en que fluyen los electrones es de la materia negativamente cargada (con exceso de electrones) a la materia positivamente cargada (con deficiencia de electrones).

Principios básicos III + -

Principios básicos IV Voltio (V): fuerza electromotora dada por una diferencia entre dos cantidades de cargas eléctricas al final de cada conductor, fuerza potencial que pone en movimiento a los electrones. Potencia (Watt-W): trabajo que se realiza cuando la fuerza electromotora provoca el movimiento de electrones a través de un conductor. ( P = I x V, W = A x V). Energía (En): el trabajo eléctrico que se realiza en un tiempo determinado ( En = P x T, Julio = W x seg.) Energía = corriente x fuerza electromotora x tiempo (En = I x V x T).

Principios básicos V Resistencia (Ohm): fuerza que se opone al flujo de corriente . La facilidad con la cual los electrones puedan ser desplazados de los átomos de las sustancias dada por la fuerza de atracción entre los protones del núcleo y los electrones. Ley de Ohm: relación entre la fuerza electromotora (V), la corriente (I) y la resistencia (R) en un circuito eléctrico. I = V / R.

Ley de Ohm Gravedad Gravedad Flujo = Resistencia Líquido ( ml ) Flujo ( ml/seg)

Energía eléctrica En E = V x I x T. En E = V x (V/R) x T o sea V2 x ancho de pulso / R Gasto En = En x ppm.

Principios básicos VI Objetivo de la estimulación cardiaca: estimular miocardio cuando sea necesario para mantener una frecuencia cardiaca acorde con las necesidades del paciente. Aplicación de suficiente energía eléctrica para estimular al miocardio (microjulios). Componentes necesarios: Fuente de energía eléctrica Miocardio viable Circuito eléctrico Manipulación de la energía eléctrica

Circuito eléctrico

Características de la estimulación cardiaca externa En E = V x I x ancho de pulso. Voltaje constante ( pila alcalina de 9 V). Ancho de pulso constante (0.2 ms) Corriente (ma) variable. Resistencia variable. Unipolar. Unicameral. A demanda ( VVI, AAI ).

Indicaciones de la Estimulación Temporal Síndrome de Seno Enfermo (El Paciente deberá de estar Sintomático y documentado con un ECG) Bradicardia sinusal Sintomática Paro Sinusal Sintomático Supresión de focos ectópicos como resultado de la bradicardia Fibrilación Auricular Síndrome de Bradicardia/Taquicardia

Indicaciones de la Estimulación Temporal Bloqueos Cardíacos Bloqueo AV de segundo grado Típo I y Típo II Bloqueo Agudo bifascicular o trifascicular Bloqueo AV Completo Paro Cardíaco con asístole ventricular

Otras Indicaciones de la Estimulación Temporal Disrrítmia Refractaria a Drogas Sobre – Estimulación Ventricular para suprimir o prevenir AVE (Actividad Ventricular Ectópica) Sobre – Estimulación Auricular para “romper” la TSV, el flutter Auricular

Otras Indicaciones de la Estimulación Temporal Cirugía Cardiovascular Cobertura de los pacientes con historia cardiaca positiva durante la anestesia y la cirugía. Tratamiento del Bloqueo AV Completo durante la cirugía. Incrementar el gasto cardíaco posterior a la cirugía.

Otras Indicaciones de la Estimulación Temporal Aplicaciones Diagnósticas Estudios con estimulación del Síndrome de Seno Enfermo (SSS) para determinar la recuperación del seno Estudios Electrofisiológicos (EF)

Típos de Cables Cable epicárdico/miocárdico Un cable epicárdico conectado en el exterior del corazón es introducido a través de la pared torácica Cable endocárdico/transvenoso El cable transvenoso es introducido dentro de una vena y avanzado hacia el corazón.

Tipos de Cables Sistema de Cable Bipolar Los electrodos negativo y positivo están en contacto con el corazón

Tipos de Cables Sistema de cable Unipolar El electrodo negativo esta en contacto con el corazón y el electrodo positivo (o tierra) está localizado en cualquier parte del cuerpo (piel).

Cables Conectores Observe la polaridad Las puntas de conexión en el cable(s) de estimulación temporal deberán de ser totalmente insertadas en el bloque del conector del cable del paciente Observe la polaridad Distal = negativo Proximal = positivo Apretar solo con los dedos. NO use herramientas!

Parámetros de la Estimulación Temporal Frecuencia de Estimulación (ppm) Umbrales de Salida/Estimulación Sensibilidad

Frecuencia de Estimulación Intervalo Estimulado Intervalo Estimulado

Salida /Corriente (ma) Salida (Output) Pulso de Salida Salida /Corriente (ma) Ancho del Pulso (ms) El control de Salida regula la corriente o movimiento de los electrones

Depolarización del músculo cardíaco siguiente a un estímulo eléctrico Captura Depolarización del músculo cardíaco siguiente a un estímulo eléctrico

Umbrales de Estimulación El mínimo pulso de salida requerido para capturar consistentemente al corazón 3 mA 2 mA 1 mA

Días desde la colocación de los cables Maduración del Cable x3 x2 Umbral de Amplitud Inicial 1 2 3 4 5 10 15 Días desde la colocación de los cables

Sensibilidad El grado en que el sistema de estimulación “ve” o siente (percibe) las señales , y que es controlado por el programa de sensibilidad el cual es graduado en milivolts (mV) Sensibilidad (mV) 5 (mV) 2.5 (mV) 1.25 (mV)

Sensibilidad Entre menor sea el parámetro, mayor será la sensibilidad del marcapaso a las señales intracardíacas

Códigos NBG (NASPE/Grupo Británico) 1a Letra 2a Letra 3a Letra Cámara(s) Estimulada A = aurícula V = ventrículo D = doble (ambos aurícula y ventrículo) Cámara(s) Sensada/detectada A = aurícula V = ventrículo D = doble O = ninguno Respuesta a lo detectado I = inhibida ( modo de demanda) T = triggered (gatillo) D = dual O = ninguno (asincr.) Cámara estimulada Cámara sensada/detectada Acción o respuesta al evento sensado/detectado V V I

VVI Demanda/Inhibido El Marcapaso siente la depolarización intrínseca Estimula el corazón cuando el rítmo propio del paciente se hace más lento que el del Marcapaso

Modo Ventricular Inhibido (VVI)

VOO Asíncrono (Fijo) El Marcapaso emitirá un pulso de salida a una frecuencia fija sin tomar en cuenta la actividad intrínseca del paciente

Modo Ventricular Asíncrono (VOO)

Problemas en estimulación externa de una sola cámara

Sub-Sensibilidad El marcapaso falla en sensar/detectar ondas R u ondas P intrínsecas del paciente

(?) No hay detección Sub-Sensibilidad Posibles Causas Agotamiento de la Batería Voltaje del QRS Disminuído Latido de Fusión Cable descolocado/fracturado Actividad Ventricular ectópica Medidas Correctivas Cambiar la bateria Aumentar la Sensibilidad (reducir el número) Recolocar/reemplazar el cable Cambiar de posición al paciente (voltearlo al lado Izq.)

Sobre-Sensibilidad Inhibición del marcapaso por eventos que el generador debería de ignorar ej.: EMI, Ondas-T, y miopotenciales

(?) Miopotenciales Sobre-Sensibilidad Posibles Causas Inhibición por Miopotenciales EMI (Interferencia Electro-magnética) Ondas-T Fuera del periodo refractario Cable Descolocado/fracturado Medidas Correctívas Eliminar la interferéncia Reducir la sensibilidad (aumentar el número) Recolocar/reemplazar el cable

Pérdida de Captura Disparo sin Captura Causas Posibles Umbrales aumentados El complejo QRS no es visible Conexión del cable defectuosa Cable Descolocado/fracturado El tejido se encuentra en periodo refractario Agotamiento de la Batería Medidas Correctivas Aumentar la salida (mA) Cambiar la derivación del EKG o la ganancia/amplitud Revisar las conexiones del cable Recolocar/reemplazar el cable Cambiar la polaridad Cambiar la batería o el generador de pulsos Voltear al paciente

(?) No hay disparos Pérdida de Salida Posibles Causas Agotamiento de la batería Marcapaso apagado Sobre-sensibilidad Conexión del cable defectuosa Cable descolocado/fracturado Medidas Correctivas es Cambio de batería Revisar los parametros del generador Reducir la sensibilidad (aumentar el número) Revisar las conexiónes del cable Recolocar/reemplazar el cable Aumentar la salida (mA)