La corrección total de la anemia de la insuficiencia renal aumenta la morbimortalidad AP al día [ ] Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, Reddan D. Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2006; 355:

AP al día [ ] Antecedentes La anemia es una complicación frecuente de la insuficiencia renal crónica. Se ha demostrado que su tratamiento mejora la calidad de vida de estos pacientes. No está claro cuál debe ser la cifra objetivo de la corrección de la misma: –en estudios observacionales se ha apreciado una menor tendencia a las complicaciones cardiovasculares para cifras de Hb>12 g/dL, –pero en algunos ensayos clínicos de pequeño tamaño se ha apreciado una tendencia hacia una mayor morbimortalidad cardiovascular para cifras altas de hematocrito.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar si la corrección de las cifras de hemoglobina con el objetivo de llegar a 13,5 g/dL mejora el pronóstico de los pacientes con enfermedad renal crónica más que si el objetivo es de 11,5 g/dL.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico (Correction of Hemogloblin and Outcomes in Renal Insufficiency [CHOIR]). Se invitó a participar a pacientes: –≥18 años con enfermedad renal crónica (filtrado glomerular [FG] estimado mediante la fórmula MDRD mL/min) –que no se encontraban en diálisis, y –con una Hb <11 g/dL. Los participantes eran distribuidos aleatoriamente sin enmascaramiento a dos grupos que se trataban con una inyección subcutánea de epoyetina alfa subcutánea cada semana o a semanas alternas con el objetivo de llegar a Hb de: –13,5 y –11,3 g/dL.

AP al día [ ] Diseño (2) Variables de resultado: –Principal. Variable compuesta de muerte, infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca y AVC. –Otros resultados analizados: tiempo transcurrido hasta el tratamiento sustitutivo, hospitalización por cualquier causa o por enfermedad cardiovascular y calidad de vida. Los eventos comunicados por los investigadores eran revisados por un comité que desconocía a qué grupo había sido asignado el paciente. Análisis por intención de tratar.

AP al día [ ] Resultados (1) Participaron en el estudio pacientes: –objetivo 13,5 g/dL: 715. –objetivo 11,3 g/dL: 717. Las características basales de los dos grupos eran comparables: –Edad media: 66 años. –Un 55% eran mujeres. –El 62% eran de raza blanca. –IMC medio: 30,4. –Hb media: 10,1 g/dL. –Filtrado glomerular medio: 27 mL/min.

AP al día [ ] Resultados (2) Causa de la nefropatía: –diabetes: 48% –HTA: 29%. Comorbilidad: –HTA: 94%. –Infarto de miocardio: 15%. El estudio fue interrumpido prematuramente. Periodo medio de seguimiento: 16 meses. El 38% de los pacientes abandonaron prematuramente el estudio. En casi la mitad de los casos fue por inicio del tratamiento sustitutivo.

AP al día [ ] Resultados (3) P<0,001 Hazard ratio 1,30 P=0,03

AP al día [ ] Resultados (5) Incidencia de eventos (%) Objetivo alto Objetivo bajo Hazard ratio (IC95%) Muerte7,35,01,48 (0,97 a 2,27) Ingreso por ICC9,06,61,41 (0,97 a 2,05) Infarto de miocardio2,52,80,91 (0,48 a 1,73) AVC1,7 1,01 (0,45 a 2,25) Tratamiento sustitutivo21,718,71,19 (0,94 a 1,49) Ingreso cardiovascular32,627,51,23 (1,01 a 1,48) Ingresos totales51,646,61,18 (1,02 a 1,37)

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que en los pacientes con insuficiencia renal, la corrección total temprana de la anemia no disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares.

AP al día [ ] Comentario (1) La anemia afecta a un 60-80% de los pacientes con insuficiencia renal crónica. Su presencia se asocia con: –menor tolerancia al ejercicio, –peor calidad de vida, –desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda y –mayor riesgo de insuficiencia cardíaca. El tratamiento más habitual es la administración de eritropoyetina humana recombinante cuando el nivel de Hb cae por debajo de los 9 g/dL.

AP al día [ ] Comentario (2) Los metaanálisis publicados coinciden en que la administración de este fármaco: –mejora los niveles de hemoglobina, –la calidad de vida de los pacientes y –la capacidad de ejercicio y –evita transfusiones e ingresos. Sin embargo, en algunos ensayos de pequeño tamaño se apreció una tendencia a una mayor incidencia de efectos cardiovasculares adversos.

AP al día [ ] Comentario (3) En una revisión Cochrane se concluía que: –el objetivo >12 g/dL se asociaba a un mayor riesgo de muerte, –el objetivo <10 g/dL: disminuía el riesgo de HTA, ncrementaba de forma importante el riesgo de convulsiones. Los autores concluían que era necesario llevar a cabo un ensayo controlado para aclarar cuál era el objetivo de Hb óptimo. Los resultados de este estudio, junto con los de otro parecido publicado en el mismo número de la revista apuntan a que en la anemia por insuficiencia renal, no se debe intentar la normalización completa de los niveles de Hb, puesto que esta estrategia se acompañan de un aumento de la morbimortalidad.