Prevención en suicidio Fabio Sáenz B. fsaenzb@gmail.com

Tres breves historias para comenzar Manuel, alumno de 7º básico, bastante introvertido y con problemas de integración social. A mitad del año, una de sus amigas hace un intento suicida grave. Según lo que habrían escuchado algunos de los compañeros, el intento se debió a “algo” que Manuel habría dicho sobre ella. Manuel niega haber hablado mal de ella o de cualquier otra persona. A los pocos días el profesor hace salir de la sala a Manuel. Afuera lo espera la madre de la alumna para increparlo. Manuel deja de asistir al colegio por un mes. Comienza tratamiento psicológico. Presenta ideas de muerte. Vuelve a clases, el aislamiento social se incrementa. Se repiten los pensamientos suicidas. Al cabo de cuatro semanas su compañera vuelve a clases y se acerca a hablar con Manuel. Le explica que “todos entendieron todo mal, estaba muy angustiada por miles de problemas y no supe qué decir….”

Tres breves historias para comenzar En un conocido colegio privado de nuestra cuidad, hace no más de dos meses, una alumna de 16 años hace un intento suicida al interior del colegio. Unas compañeras la encuentran en el baño le entregan la ayuda necesaria y se la deriva a un servicio de emergencia donde es tratada sin mayores complicaciones. Uno de los psicólogos del colegio cree necesario hacer una intervención en relación a lo sucedido. Pregunta: debemos hablar con todo el curso, debemos capacitar a los profesores en la detección temprana y manejo de estos casos, hablamos con los padres??? La respuesta de las autoridades del colegio es: “No es necesario, no vamos a magnificar una situación aislada”

Cooperativa 02.09.11 LUN 23.09.11

Canal 13c 23.09.11

UCV 17.06.11

Qué preguntas surgen? Quiénes son los destinatarios de la prevención en suicidio? La prevención llega hasta que ocurre un suicidio? Nuestras autoridades están preparadas? Los profesionales de la salud estamos preparados para hacer prevención? Los profesionales de la educación están preparados? Sabemos preguntar adecuadamente por riesgo suicida?

Continuo de la prevención del suicidio P. PRIMARIA POBLACIÓN GENERAL P. SECUNDARIA POBLACIÓN EN RIESGO P. TERCIARIA POBLACIÓN CON CONDUCTA SUICIDA SUICIDIO CONSUMADO POSTVENCIÓN SOBREVIVIENTES

Prevención del suicidio Suicidio es raro en la infancia y adolescencia temprana En la adolescencia el riesgo aumenta Tasa Mundial 0.5♀ y 0.9 ♂ (5-14 años) 12 ♀ y 14,2 ♂ (15 -24 años) 25% de ideación suicida en jóvenes y adolescentes 12% de adolescentes y jóvenes lo intentan Los adolescentes son el principal objetivo de la prevención del suicidio. Beautrais, AL., (2000); Pelkonen, M. & Marttunen, M. (2003) Protegidos por escas acapacidad de planear suicidio efectivo

Casos suicidio y tasa por rango de edad Chile 2007 (WHO) 5-14 12-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 + Tot Hombres 19 302 310 293 239 159 111 63 1496 Mujeres 9 90 74 69 59 28 14 352 Total 392 384 362 298 187 125 72 1848 Tasa 10 13,6 15,9 14,5 14,1 13,7 15 12,3 Protegidos por escas acapacidad de planear suicidio efectivo

Tasas de suicidio por género 1950 – 2007, Chile (WHO) Protegidos por escas acapacidad de planear suicidio efectivo

Factores de riesgo Salud Mental (Trastornos del ánimo - 75%- , Trastornos conductuales, T. Adaptativos) Dependencia de drogas (25 - 60%) Antecedentes de intentos suicidas (30%) comunicación suicida (60%) Adversidad familiar (historia de suicidio, trastornos mentales en los padres, abuso sustancias, pobre apoyo parental) Antecedentes historia individual (abuso sexual ) Problemas precipitantes (mal rendimiento escolar, repitencias, expulsiones, duelos) Pelkonen, M. & Marttunen, M. (2003); De Wilde, E. (2000); Flament, M. et al (2001)

Objetivos de la prevención Pesquisa temprana de adolescentes en riesgo suicida Reconocimiento temprano de trastornos anímicos Evitar suicidios Estudios preliminares demuestran hasta un 20% de disminución en mortalidad por suicidio World Health Organization, (2000): Pelkonen, M. & Marttunen, M. (2003)

Prevención Primaria Programas en las escuelas Líneas de emergencia Riesgo de programas no evaluados, centrados en adolescentes en riesgo ¿iatrogenia? Recomendación de programas centrados en el desarrollo de habilidades Líneas de emergencia Han comprobado efectividad pero no en adolescentes hombres Restricción de métodos letales Varía según el país Gould, M. & Kramer, R. (2001) ; Poijula S, Walhberg K-E, Dyregrov A. (2001)

Prevención Primaria Educación medios (MCM) Evidencia de contagio luego de reportes Guías para MCM Evidencia de disminución en mortalidad Identificación de adolescentes en alto riesgo de suicidio 20-50% de adolescentes suicidas estaba en tratamiento Adolescentes buscan ayuda en pares y familia antes que en profesionales de la salud Necesidad de screening regulares en atención primaria y en colegios Gould, M. & Kramer, R. (2001) ; Poijula S, Walhberg K-E, Dyregrov A. (2001)

Prevención Secundaria Objetivo : Población en riesgo Tratamiento psicosocial de los trastornos depresivos CBT, IPT. Tratamiento psiquiátrico de los trastornos depresivos Sabemos preguntar, sirve preguntar??????

Razones para no preguntar por suicidio “Si me involucro, tengo que hacer algo, pero puedo equivocarme y aumentar el riesgo”. “Y si nunca lo había pensado?” “Si alguien realmente quiere matarse lo hará de todos modos”. “No soy un experto, no sé qué decir”. Thompson EA, Eggert LL.(1999)

Prevención Terciaria Tratamiento psicosocial Tratamiento psiquiátrico Aun falta evidencia Resultados preliminares promisorios con DBT para mujeres jóvenes y terapia de resolución de problemas En estudio DBT para adolescentes 12-w Tratamiento psiquiátrico La minoría de los suicidas ha recibido tratamiento psiquiátrico Reciben tratamiento discontinuo Seguimiento Poijula S, Walhberg K-E, Dyregrov A. (2001)

Por qué postvención? Adolescentes expuestos a conductas suicidas en sus pares, tienen mayor riesgo de tener ideación suicida, intentos y trastornos psiquiátricos. En el estudio de se concluye que el 30% de los pares de adolescentes que se suicidaron desarrollaron depresión mayor después del suicidio. Mayor riesgo en amigos cercanos que sabían de planes suicidas. A cuántas personas afecta el suicidio de un adolescente? Brent,1993; Rew, 2001 y Borowsky, 2001

Qué es postvención? “Provisión de intervención en crisis, apoyo y asistencia para los afectados por un suicidio” (Asociación Americana de Suicidiología, 1998) “Una serie de actividades terapéuticas, organizacionales y educacionales que se organizan luego de un suicidio con el objeto de disminuir el estrés emocional en las personas afectadas, y bajar el riesgo de suicidios por imitación” (Shneidman, 1972)

Contagio suicida Cobertura de medios de comunicación y dramatizaciones ficticias, ha aumentado la incidencia de suicidios (Velting, D. and Gloud, M., 1997) Influencia mayor en adolescentes y jóvenes menores de 24 (Gould, Wallenstein, & Kleinman, 1990; O’Carrol & Mercy, 1990; Philips, D. and Carstensen, L., 1986) La ocurrencia de un suicidio en una comunidad aumenta el riesgo de futuros suicidios en esa comunidad (Gould, Walenstein, Kleinman, O’Carrol & Mercy, 1990; & Philips & Carstensen, 1988); Askland,Sonnenfeld, & Cosby, 2003)

Contagio suicida Resultados preliminares han reportado que, después de un suicidio, el número de suicidios durante el año siguiente se incrementa más allá de lo esperable en escuelas sin una adecuada postvención, comparadas con escuelas con una intervención en crisis apropiada. Poijula S, Dyregrov A, Wahlberg KE, Reactions to adolescent suicide and crisis intervention. Int J Emerg Ment Health 2001; 3: 97-106

Factores de riesgo Contagio Creencia de haber causado o facilitado suicidio Creencia de haber fallado en su identificación Relación cercana con la víctima Identificación con la víctima Antecedentes de conducta suicida Psicopatología Estresores vitales importantes Falta de recursos sociales Brock, S., 2002 Facilitated suicide suicide pact - Helped write note Provided means -not attempt to stop Failed to recognize suicidal intent Did not take seriously/kept secret - Observed warning signs - Didn’t respond to request for help Believe they may have caused suicide guilty about things said or done - Recently punished or threatened to punish Had relationship with victim Mentioned in note Boyfriend, friend - Relatives - Same social network Psicopatología : drogas depresion Estresores: muerte traumatica, termino pololeo, académicos

Metas de la postvención en colegios Apoyar en el proceso de duelo (Hazell, 1993; Underwood & Dunne-Maxim, 1997) Prevenir contagio (Hazell, 1993; Underwood & Dunn-Maxim, 1997) Identificar y derivar sobrevivientes en riesgo (Gould & Kramer, 2001) Reducir la identificación con la víctima (Zenere, F, 2006) Reestablecer clima escolar saludable (King, 2001) Proveer supervisión y seguimiento de largo plazo (Gould and Kramer, 2001). Facilitated suicide suicide pact - Helped write note Provided means -not attempt to stop Failed to recognize suicidal intent Did not take seriously/kept secret - Observed warning signs - Didn’t respond to request for help Believe they may have caused suicide guilty about things said or done - Recently punished or threatened to punish Had relationship with victim Mentioned in note Boyfriend, friend - Relatives - Same social network Psicopatología : drogas depresion Estresores: muerte traumatica, termino pololeo, académicos

Guías de la postvención en colegios Definir equipo de crisis Protocolos varían según el contexto del suicidio Estimar el nivel de respuesta que se necesita Definir el tipo de información que se entregará Identificar estudiantes y funcionarios en riesgo School Mental Health Project, Dept. of Psychology, UCLA, 2003 Facilitated suicide suicide pact - Helped write note Provided means -not attempt to stop Failed to recognize suicidal intent Did not take seriously/kept secret - Observed warning signs - Didn’t respond to request for help Believe they may have caused suicide guilty about things said or done - Recently punished or threatened to punish Had relationship with victim Mentioned in note Boyfriend, friend - Relatives - Same social network Psicopatología : drogas depresion Estresores: muerte traumatica, termino pololeo, académicos

Preguntas para evaluar riesgo ¿Quiénes podrían estar más identificados con la víctima? ¿La víctima era parte de grupos u organizaciones formales o informales? ¿Qué factores de riesgos asociados con la víctima pueden ser compartidos por otros en la comunidad? ¿Qué personas están actualmente mostrando señales de riesgo? ¿Se han hecho o están haciendo memoriales, ceremonias o ritos comunitarios? ¿Está alguna persona siendo culpada por el suicidio? ¿Alguien se culpa a sí mismo por el suicidio? ¿Los miembros de la comunidad educativa (directivos y profesores) han recibido entrenamiento sobre cómo identificar y apoyar a estudiantes en riesgo? ¿Los padres y apoderados han sido entrenados en reconocer factores de riesgo y señales de suicidio? ¿Existe un fácil acceso a servicios de salud mental de calidad? Zenere, F, 2006 Facilitated suicide suicide pact - Helped write note Provided means -not attempt to stop Failed to recognize suicidal intent Did not take seriously/kept secret - Observed warning signs - Didn’t respond to request for help Believe they may have caused suicide guilty about things said or done - Recently punished or threatened to punish Had relationship with victim Mentioned in note Boyfriend, friend - Relatives - Same social network Psicopatología : drogas depresion Estresores: muerte traumatica, termino pololeo, académicos

Estrategias para evaluar riesgo Identificar alumnos o funcionarios que hayan presenciado el suicidio o llegado inmediatamente después. Identificar a los alumnos, profesores y otros funcionarios que hayan tenido una relación estrecha con la persona. Identificar personas que hayan mostrado conductas suicidas previamente. Monitorear personas inasistentes los días posteriores al suicidio. Identificar estudiantes que tengan un trastorno mental. Identificar estudiantes que tengan antecedentes de suicidio en su familia. Zenere, F, 2006 Facilitated suicide suicide pact - Helped write note Provided means -not attempt to stop Failed to recognize suicidal intent Did not take seriously/kept secret - Observed warning signs - Didn’t respond to request for help Believe they may have caused suicide guilty about things said or done - Recently punished or threatened to punish Had relationship with victim Mentioned in note Boyfriend, friend - Relatives - Same social network Psicopatología : drogas depresion Estresores: muerte traumatica, termino pololeo, académicos

Estrategias para evaluar riesgo Identificar quienes han experimentado una pérdida reciente Monitorear el comportamiento de amigos íntimos Monitorear compañeros más afectados en el funeral Estudiantes con historia de bullying Gay, lesbianas, bisexuales Quienes tengan poco apoyo pares y familia Zenere, F, 2006 Facilitated suicide suicide pact - Helped write note Provided means -not attempt to stop Failed to recognize suicidal intent Did not take seriously/kept secret - Observed warning signs - Didn’t respond to request for help Believe they may have caused suicide guilty about things said or done - Recently punished or threatened to punish Had relationship with victim Mentioned in note Boyfriend, friend - Relatives - Same social network Psicopatología : drogas depresion Estresores: muerte traumatica, termino pololeo, académicos

Protocolo de respuesta No entregar información de forma masiva Hacerlo en pequeños grupos Visitar el curso de la víctima Proveer psicoeducación y primera ayuda a estudiantes y miembros de la comunidad más afectados Notificar a padres de estudiantes más afectados Reunirse con padres luego del horario de clases Contactar con servicios de salud locales Colaborar y guiar MCM Prepararse para adversidades secundarias – aniversarios School Mental Health Project, Dept. of Psychology, UCLA, 2003 Facilitated suicide suicide pact - Helped write note Provided means -not attempt to stop Failed to recognize suicidal intent Did not take seriously/kept secret - Observed warning signs - Didn’t respond to request for help Believe they may have caused suicide guilty about things said or done - Recently punished or threatened to punish Had relationship with victim Mentioned in note Boyfriend, friend - Relatives - Same social network Psicopatología : drogas depresion Estresores: muerte traumatica, termino pololeo, académicos

Metas de la intervención Ayudar a alumnos a separar hechos de rumores Redireccionar respuestas culpógenas Asegurar la aceptación de las reacciones como normales Comprender que eventuales pensamientos suicidas no son poco comunes Socializar signos de alerta tempranos y asegurar apoyo adecuado Clarck, 2001 ; School Mental Health Project, Dept. of Psychology, UCLA, 2003 Facilitated suicide suicide pact - Helped write note Provided means -not attempt to stop Failed to recognize suicidal intent Did not take seriously/kept secret - Observed warning signs - Didn’t respond to request for help Believe they may have caused suicide guilty about things said or done - Recently punished or threatened to punish Had relationship with victim Mentioned in note Boyfriend, friend - Relatives - Same social network Psicopatología : drogas depresion Estresores: muerte traumatica, termino pololeo, académicos

Mensajes claves a padres y alumnos Prevención – signos de alerta, factores de riesgo Sobrevivientes no son responsables de la muerte Enfatizar etiología relacionada con problemas de salud mental Normalizar reacciones rabiosas Enfatizar alternativas Es posible recibir ayuda Clarck, 2001 ; School Mental Health Project, Dept. of Psychology, UCLA, 2003 Facilitated suicide suicide pact - Helped write note Provided means -not attempt to stop Failed to recognize suicidal intent Did not take seriously/kept secret - Observed warning signs - Didn’t respond to request for help Believe they may have caused suicide guilty about things said or done - Recently punished or threatened to punish Had relationship with victim Mentioned in note Boyfriend, friend - Relatives - Same social network Psicopatología : drogas depresion Estresores: muerte traumatica, termino pololeo, académicos

Precauciones en postvención Romantizar, glorificar o martirizar Difamar a la víctima Proveer excesivos detalles Describir evento como valiente o racional Rendir tributo a la víctima o realizar memoriales en el colegio Abordar la pérdida / evitar disrupción escolar Proveer postvención inadecuadamente puede ser iatrogénico Clarck, 2001 Facilitated suicide suicide pact - Helped write note Provided means -not attempt to stop Failed to recognize suicidal intent Did not take seriously/kept secret - Observed warning signs - Didn’t respond to request for help Believe they may have caused suicide guilty about things said or done - Recently punished or threatened to punish Had relationship with victim Mentioned in note Boyfriend, friend - Relatives - Same social network Psicopatología : drogas depresion Estresores: muerte traumatica, termino pololeo, académicos

Postvención es prevención “ en un momento la postvención evoluciona a una respuesta preventiva, con énfasis puesto en el reconocimiento de factores de riesgo y señales de alerta” New Hampshire alliance for the mentally ill, 2005 Facilitated suicide suicide pact - Helped write note Provided means -not attempt to stop Failed to recognize suicidal intent Did not take seriously/kept secret - Observed warning signs - Didn’t respond to request for help Believe they may have caused suicide guilty about things said or done - Recently punished or threatened to punish Had relationship with victim Mentioned in note Boyfriend, friend - Relatives - Same social network Psicopatología : drogas depresion Estresores: muerte traumatica, termino pololeo, académicos

“ El problema mayor de salud pública (en relación al suicidio) no es ni la prevención del suicidio ni el manejo de los intentos de suicidio, sino la atenuación de los efectos del estrés en los sobrevivientes, cuyas vidas se ven alteradas para siempre” Shneidman, 1972