Visita Domiciliaria Integral Una Oportunidad para Comprender Una Oportunidad para Actuar Dra. Ximena Cubillos F Medico de Familia CESFAM A. Williams S.S. Maule U. de Concepción

Trabajo Clínico en un Modelo de Salud Familiar : Vínculo - Alianza - Comprensión – Negociación - Acuerdo – Acción - Evaluación RECURSOS ASISTENCIALES SABERES INTER-DISCIPLINARIO PRACTICAR roblema oles fectividad omunicación iempo de Vida ndisposición apacidad de Afontamiento mbiente - Apoyo elación de Ayuda Reflexión y Retroalimentación Recomendación COMPETENCIAS DEL PROFESIONAL PROBLEMA RELACION FORTALEZAS DEL USUARIO INVOCUCRAMIENTO DE LA FAMILIA SABERES CULTURALES RESPALDO Y RECURSOS SOCIALES

Visita al Domicilio del Enfermo Nace junto con la medicina Práctica de la medicina junto a la cama del enfermo En su origen fue bio-psico-social Hipócrates Vesalio Laennec

“Esta es una enfermedad que no conozco y no trataré.” En el domicilio, después de examinar al enfermo, analizar la situación y consultar con los dioses, el médico declaraba: “Esta es una enfermedad que conozco y curaré” “Esta es una enfermedad que conozco y no trataré” “Esta es una enfermedad que no conozco y no trataré.” Papiros egipcios

Visita al domicilio En Chile a principios de la década del treinta, las mujeres que se habían beneficiado con la expansión educacional impulsada por el Estado, comenzaron a salir con mayor frecuencia a la calle. En sus desplazamientos, fueron reconociendo y palpando la miseria en la que vivían las mujeres populares. Caminando por las poblaciones "callampas" o entre los cuartuchos insalubres de los conventillos. Mujeres de clase media: desde sus roles de profesoras, enfermeras sanitarias y visitadoras sociales.

Visita al Domicilio del Enfermo Enfermeras: Cuidado Domiciliario: Estudios encontraron que las enfermeras que proveían cuidado en el hogar tenían una relación positiva con la familia y al mismo tiempo hacían participar a estas en el cuidado del paciente. Desarrollaron el rol de ayuda en la organización del cuidado.

Visita al Domicilio Asistentes Sociales Trabajo social “visitadoras social”, “la visitación de la miseria” Componente: psico-social Encargadas de la aplicación práctica de las políticas dirigidas a mejorar las condiciones vida de los más pobres .

Visita Domiciliaria

Diferencias Conceptuales Visita Domiciliaria Visita Domiciliaria Integral Visita Domiciliaria de Rescate Visita Domiciliaria Epidemiológica Atención Domiciliaria Asistencia Domiciliaria

Atención en Domicilio: Es la atención entregada por profesionales del equipo de salud en el hogar, a un integrante de una familia con fines de brindar apoyo diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación. Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor Atención a Postrados Según evaluación previa y plan de atención

Visita Epidemiológica: Actividad programada o espontánea que consiste en realizar una investigación epidemiológica a un caso índice de una enfermedad bajo vigilancia, emergente o un evento que constituya un riesgo o problema de salud de la población. Puede ser realizada en el domicilio, lugares de trabajo, etc.

Visita Domiciliaria Integral: Actividad que realiza uno o más de integrantes del Equipo de Salud en el domicilio de una familia. Permite establecer una interacción con uno o más miembros de la familia y su entorno tendiente a lograr un mejor conocimiento y apoyo para el enfrentamiento de los problemas bio-psico-socio-sanitarios, en el marco de una relación asistencial contínua e integral.

Visita Domiciliaria Integral: Es la atención integral de salud proporcionada en el hogar a grupos específicos de alto riesgo, considerándolos en su entorno familiar a través de acciones de fomento, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.

La medicina de familia es narrativa, por cuanto el principio de continuidad de la atención le permite al médico de cabecera y equipo de salud, acompañar en la historia de vida de las familias a su cargo. Los hitos conformados por las enfermedades, las crisis normativas y no normativas de los integrantes de la familia constituyen eventos importantes que marcan la relación con la familia.

Medicina de Familia Semiología: “semios”: signo

Medicina de Familia-Semiología Considera a la semiología no tan sólo como el arte de recoger síntomas o signos. Arte de recoger cualquier otro dato importante para establecer un modelo explicativo o diagnóstico. Signos de vida y de su acontecer.

Medicina de Familia-Semiología La semiología es el arte de saber leer, de expandir nuestra comprensión, de establecer nexos, de comprender variables. Biológico Psicológico Social Relacional La clínica no es otra cosa que un conjunto de relaciones, desde lo molecular hasta lo social.

Medicina de Familia Semiología ampliada Visita Domiciliaria Integral

Semiología ampliada Del individuo y más allá del individuo porque incluye el contexto donde y con quienes viven las personas y las relaciones y circunstancias donde se desarrolla su acontecer vital. Visita Laboral Visita Domiciliaria Integral Visita Escolar

Visita Domiciliaria Integral Es una de las actividades “mas invasivas ” que realiza el profesional de la salud. Requisitos Preliminares Debe existir un vínculo con algún integrante de la familia y miembros del Equipo de Salud, en el marco de la continuidad de la atención. Debe ser planificada con antelación Autorizada a lo menos por un miembro de la familia

Visita Domiciliaria Integral Objetivos: Conocer el hogar, el entorno y la situación familiar. Detectar necesidades, recursos y redes del grupo familiar y caso índice. Evaluar a la familia como unidad de cuidado. Mejorar la definición del problema de salud. Mejorar la comunicación entre los integrantes del Equipo de Salud y la familia.

Visita Domiciliaria Integral Etapas Programación Planificación Ejecución Evaluación Registro de la visita

Etapas Visita Domiciliaria Integral: Etapa de Programación: Desde lo Institucional Definir Grupos de Riesgo por Sector Nº de visitas anuales Desde el Proceso de salud – enfermedad Elegir estratégicamente el momento más adecuado (costo/beneficio) para realizar la visita domiciliaria integral

Etapa de Planificación Clarificar el motivo de la visita Recolectar antecedentes: Ficha familiar Ficha del caso índice Fijar los objetivos Contar con una Pauta de Observación: Aspectos Biológicos Individual Aspectos Psicológicos Aspectos Sociales Familiar Selccionar los instrumentos a aplicar: Genograma, Apgar, Matriz de Riesgo, MOS, Ecomapa, etc.

Etapa de Planificación Organizar la visita: Obtener permiso/Consentimiento Informado/confidencialidad Consensuar el día, la fecha y horario Negociar objetivos Asegurarse que: La familia tiene claro las “ventajas” que obtendrá de la visita y que no existe la idea de “intromisión en la vida privada”

Etapa de Ejecución Técnica de entrevista /Fases Inicio: Saludo, social Cuerpo: Explicitar el objetivo de la visita Caracterizar la Problema Actualizar problemas anteriores Integrar lo biológico con lo psicosocial Despedida

Semiología ampliada B Proceso de Salud y Enfermedad Familia Barrio Hogar Elementos Estructurales Elementos Relacionales

Barrio Pistas importantes previas al contacto Espacio de Convivencia Características del Barrio de la Población Aspecto de la calle Tráfico vehicular Recolección de la basura Servicios básicos Grifos Áreas verdes ¿Cómo viste la gente? ¿Cómo y cuanto habla? ¿Cómo utiliza el espacio? público? ¿Quiénes y a qué hora? ¿Contaminación acústica, atmosférica? ¿Asaltan? Espacio de Convivencia Espacio de Protección Espacio de Cuidado Espacio de Socialización Espacio de Humanización Espacio de Satisfacción de necesidades P. Villaseca Bio-Mapeamiento

Hogar Quien nos abre la puerta Condiciones de la vivienda Quien nos espera Quien nos recibe Relacional Condiciones de la vivienda Aspecto de la hogar Cuidado del jardín Estructural Con que actitud somos recibidos Fase social de saludo N o apurarse / Crear clima de confianza y Fase profesional acercamiento

Hogar Que nos dice la casa de la vida de esta familia Aspecto del interior del hogar Casas prolijas, Casas desordenadas Casas luminosas, Casas lúgubres Casa del pasado, Casas del futuro Casa con historia, Casas sin rostros Casa alegres, Casas tristes

Necesidades materiales básicas Mansarda Apertura a Nuevas Experiencias Techo Auto estima Competencias Humor 1º Piso Búsqueda de sentido Aceptación de la persona Amigos Aceptación de la persona Barrio Cimientos Suelo Necesidades materiales básicas Vanistendael

Qué nos dice la casa de la vida de esa familia El color El olor El sentido estético Las fotos, los adornos, los cuadros El uso del espacio Hay que mirar Hay que sentir Tomar contacto con la vida íntima de esa familia

Una oportunidad para comprender Donde nos recibe el usuario: Nos sentamos en el patio, la cocina, el living, en el dormitorio. Fijarse en las puertas cerradas/ lugares “prohibidos” Cuanto se nos permite ver. Lugar donde la familia realiza su vida cotidiana Mesa: Jerarquía familiar: puestos Comunicación: el televisor encendido ¿Comen todos los integrantes juntos?/ ¿Ritos? ¿Rutinas?

Una oportunidad para comprender Considerar al dormitorio como el lugar donde se descansa, se sufre, se goza, se sueña Cama Velador Objetos más personales Lugar que da testimonio del alma del usuario.

Una oportunidad para comprender Las relaciones que se dan al interior de la familia Los estilos de vida familiares: Patrones cognitivos, afectivos-emocionales y conductuales consistentes en el tiempo pueden constituirse en factores de riesgo de enfermar o protector de la salud. Observar: Recursos de la unidad de cuidado Una mirada a las decisiones y prácticas Dinámica familiar Hay que conversar de lo cotidiano con un sentido técnico

Figuras de la dinámica familiar Quién espía detrás de la puerta Quién habla Quién calla Quién autoriza Quién manda Quién colabora Quién está ausente Quién es el cómico

Figuras de la dinámica familiar Evitar utilizar el filtro de la dinámica de nuestra propia familia. Evitar las comparaciones

Una oportunidad para comprender Estudio de Familia Aplicación de instrumentos de Exploración Familiar

Una oportunidad para actuar Fortaleciendo factores protectores: Refuerzo positivo – explicitación concreta. Manejo práctico de factores de riesgo: Señalamiento Negociación en la búsqueda soluciones prácticas. Potenciando el autocuidado y cuidado de la familia: Evidenciar prácticas saludables Explicitando enfoque anticipatorio de eventos previsibles. Apoyando el cuidado de los cuidadores

Una oportunidad para actuar Accesibilidad /Motivación Construir vinculo Familia – Equipo de Cabecera Ayudar a transparentar situaciones difíciles/Secreto familiar. Deliberar y Negociar / Conferencia familiar Realizar tratamientos Ayudar a construir redes Ayudar a organizar el proceso de cuidado Co- construir un plan de acción.

Una oportunidad para actuar P: Problema R: Roles A: Afectos C: Comunicación T: Etapa del Ciclo Vital I: Indisposición C: Capacidad de afrontamiento A: Apoyo y Redes R: Reflexión R: Retroalimentación

j O D I S M Toma de desiciónes con satisfactores saludables. N U P O T E N C I A R F. S D I S M N U R F. E G O Toma de desiciónes con satisfactores saludables. Potenciar pautas de comunicación y resolución de conflictos efectivas. Estilos de afrontamiento positivo de los problemas Diversificar los roles de cuidado Señalar conductas resilientes j Predisposición genética Baja percepción riesgo Bajo desarrollo de habilidades Sociales Inconsistencia en las normas de Convivencia y cuidado familiar

Despedida Salida: No apurarla Fijarse qué miembro de la familia nos acompaña a la puerta. Momento clave: Se entregan datos importantes, generalmente reprimidos hasta el último minuto. Un temor especial Una confesión Un dato perdido Un pedido especial

Después de la visita Reflexionar que después de cerrarse la puerta Detrás de ella quedará nuestra visita, nuestra presencia. La familia comentará la visita evaluará y juzgará lo conversado. Considerar siempre la posibilidad de una iatrogénia “Recuerdo doctora cuando usted aquella noche le dijo a mi padre……”

Etapa de Registro Requiere de tiempo: Para reflexionar, para intercambiar impresiones Técnicas y personales: Lluvia de ideas. Elaborar una crónica: Descripción, análisis y evaluación/instrumentos de registros. Confrontación/ampliación y reformulaciónde la hipótesis

Etapa de Registro Asegura la continuidad del contacto con el próximo encuentro. Proporciona una relación permanente y documentada de la acción realizada por el Equipo de salud y la Institución. Programación de acciones futuras Investigación / Acción

Ventajas para el Paciente y la Familia Mejor atención, participación y responsabilidad Mejor calidad de vida, intimidad y bienestar Asistencia personalizada y más humanizada Oportunidad para educar en salud Prevención de la desinserción social Menor riesgo de iatrogenia

Ventajas para el trabajo en Red: Permite a los niveles 2º y 3ª acceder información “vedada” Acortar tiempos diagnósticos: Psiquiatría Programar Altas Precoces Impresindible en la cirugía mayor ambulatoria y hospitalización ambulatoria.

Desventajas Actividad de alto costo Rendimiento 1 por hora Realizada en duplas de profesionales

......Algunas experiencias: ...........En las que la Visita Domiciliaria fue él elemento clave para el diagnóstico

Simón: 7 años, repitente 1º básico Motivo Consulta: Problema de comportamiento en el aula oposicionista, 1 año con apoyo psicológico. Sin antecedentes mórbidos Familia clase media nuclear 3 hijos de bajo riesgo. Madre 33 años, 4º medio, muy bien arreglada. Padre 1º medio obrero. Se realiza V.D.I. Previo a consultoría a psiquiatra infanto –juvenil para evaluar estilo de crianza

Simón: Escuela: la madre es la presidenta de curso Al llegar al hogar: encontramos la casa vacía con puerta abierta. Al rato aparece la madre y nos cuenta que se le había arrancado la Yomy (hija menor). Entramos y nos damos cuenta que la casa está desordenada, sucia, salvo una repisa donde se encuentran los cosméticos. No existen horarios en la rutina familiar, se come en bandejas.

Don Pedro Pabo: 87 años, 2º básico, HTA y 1 BCM hace 1 año Acude a Cesfam para EFAM Resultado: Puntaje 38: Dependiente Minimental abreviado: 12 alterado Se realiza V.D.I. Precisar diagnóstico

Don Pedro Pabo: Don Pedro nos sale a recibir, baja el alambre de púas del cerco con manos y pies, protesta y se disculpa porque la hija se llevó la llave. Nos indica precausión al caminar. Nos muestra su casa y el nuevo “W.C” y la ducha con tambor. Cuenta que se ducha 2 veces por semana. Nos sentamos en la mesa de la cocina, él a la cabecera, y ofrece desayuno, corta pan y queso Es día de feria, decide cuantas gallinas se venderán en la feria, entrega dinero para las compras, en carga clavos de herrar. EFAM: Bañarse, dinero, medicamentos, comida, activ. casa. Autovalente con riesgo. Recorremos el el patio. Le tiene nombres a sus perros y chivos y no los confunde. Con la ayuda de su señora se ubica con las fechas rayando un calendario. Folstein y Pfeffer a la señora María: Se descarta demencia

Virginia y Juan: Matrimonio, ella 54 y él 58, ambos DM2 crónicamente descompensados, en tratamiento con dosis máximas de hipoglicemiantes desde hace 2 años. Asistencia regular a sus controles. Incremento ponderal sostenido. Evaluados por internista, este se niega a pasarlos a insulina por ser pacientes “comedores porfiados”. Médico y Psicóloga: Realizan V.D.I. para comprender creencias en torno a la comida.

Virginia y Juan: Virginia nos recibe y la encontramos preparando pan amasado para el día. “Juan no come pan frío.” Está restringido a 1 pan/día. En el dormitorio observamos un bracero, tetera, mate. Corremos la almohada para tomar la P.A. y se encuentra un trozo de pan envuelto en una servilleta. Nos sentamos a tomar mate y ella cuenta su historia de hambre.

Vende tortillas Y cachitos en la feria Hija única Familia nuclear 3 años mueren padres Accidente, criada Por tía entre 8 Primos, “Entenada” Le daban menos comida Guardaba el pan Vende tortillas Y cachitos en la feria Hija única Familia nuclear Vicky - Juan - Carlos Obesos “Estamos solos los 2 Pasamos las tardes Tomando mate” Virginia 18 Juan 22 Convivencia “Nunca más pasar hambre” 8 años Enuresis Dormía en un Saco (castigo) 5º de 7 hermano Madre lavandera Padre OH 10 años Fué “el péon de un rico” le pagaban en pan Trabaja panadero

........Gracias!!!!