MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL DERLY MILENA ACEVEDO OTALORA DIANA MERCEDES ACOSTA ALVAREZ LINETH KERINE BARRERA RODRIGUEZ ADRIANA CONSTANZA MUNAR HECTOR FIDEL OSORIO ZAMBRANO LEYDY MILENA PINEDA PERDOMO MANUEL EDUARDO RUIZ RIVAS

Asesor: Dr. CARLOS BARRERA Ginecólogo y Obstetra USCO

DEFINICIÓN DMG Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletin Obstetrics. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG practice bulletin no. 30. Washington: Am Coll Obstet Gynecol 2001.

EPIDEMIOLOGIA

ANALISIS ESTADISTICO EN COLOMBIA EPIDEMIOLOGIA ESTUDIO DE COHORTE ROTROSPECTIVO “the Kaiser Permanente Medical Care Group of Northern California” (93.5% Tamizada DMG) ESTUDIO PREVALENCIA CRITERIO RETROSPECTIVOS NATIVOS DE NORTE AMERICA (CANADA) 4.8-12.8% GDDN JAPON 2.9% JSOG PROSPECTIVO EN BRAZIL 2.4 7.2% ADA OMS ANALISIS ESTADISTICO EN COLOMBIA 1.43% (1726) PREVALENCIA GDDN C&C BLANCAS 25% 3.9% ASIATICAS 5.7% 8.6% TASA DE INCIDENCIA ACUMULADA DE DM-2 a 5 años: 50% 33% de los Hijos: ITG o DM-2 a los 17 años. MORTALIDAD: Embarazos DM-1 vinculado con mal control de la glicemia (acidemia e hipoxia al feto) PREVALENCIA DMG VARIA DEACUERDO AL TIPO DE ESTUDIO CRITERIO DX EMPLEADO PAIS DE RESIDENCIA ETNICIDA Y GRUPO RACIAL MORTALIDAD: Históricamente ha sido un problema frecuente en los embarazos de las diabéticas tipo 1 vinculado con mal control de la glicemia (acidemia e hipoxia al feto) Ferrara A, Hedderson MM, Quesenberry CP, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus detected by the national diabetes data group or the carpenter and coustan plasma glucose thresholds. Diabetes Care 2002;25:1625–30. The Increasing Prevalence of Diabetes in Pregnancy,Kelly J. Hunt, PhD*, Kelly L. Schuller, PhD. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 173–199. American Diabetes Association. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1): S1–133. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ, et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001;24:1151–5. Cortesh, Ocampo, Villegas A. Prevalencia de Diabetes Mellitus Gestacional en una Población de Medellín. 1999-2000. VPP de la prueba Tamiz y Comparación de los Criterios NDDG y la ADA. Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia (En linea) 2000 Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862–8. Hales CN, Barker DJP, et al. Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64. BMJ. 1991;303:1019-1022 Persson B, Hanson U. Neonatal Morbidities in gestational diabetes mellitus. Diabetes. 1998;21(suppl 2):79-84.

FACTORES DE RIESGO

ANTECEDENTES OBSTETRICOS ADVERSOS FACTORES MATERNOS Edad Avanzada Multipariedad Sobrepeso en Embarazo IMC: 27 Estatura Corta Sd. Ovario Poliquístico Alta Ingesta de Grasas Saturadas HISTORIA FAMILIAR Diabetes DMG en la Madre ANTECEDENTES OBSTETRICOS ADVERSOS Malformaciones Congénitas Mortinato Macrosomía Cesáreas DMG previas FACTORES DEL EMBARAZO PA alta Embarazo Multiple Reservas de Hiero Incrementado Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes A. Ben-Haroush, Y. Yogev and M. Hod. 2003 Diabetes UK.Diabetic Medicine,21, 103–113

FISIOPATOLOGIA

Dos factores que pueden alterar la homeostasis de los carbohidratos FISIOPATOLOGIA Dos factores que pueden alterar la homeostasis de los carbohidratos Secreción de horm. Placentarias con efectos hiperglicemiantes Requerimientos de glucosa por el feto Porción libre del cortisol secreción y resistencia a la insulina. Estrógenos, progesterona: Hipertrofia los islotes HCS: ácidos grasos libres impiden la utilización periférica de insulina

SCREENING

SCREENING Asociación Americana de Diabetes (ADA) ALTO RIESGO Marcada obesidad Historia personal de GDM Glucosuria Historia Fliar diabetes ALTO RIESGO TEST DE GLUCOSA VALORACIÓN DE RIESGOS DMG 1er CPN Reevaluar 24 y 28 Sem. <25 años Peso NL preconcepción Grupo étnico de predominio bajo de GDM. Sin antecedentes familiares Sin Historia ITG Sin historia de resultado obstétrico adverso NO REQUIEREN BAJO RIESGO Diabetes management in pregnancy Haiju Henry Chirayath * Maternal & Fetal Health Research Centre, St. Mary’s Hospital, Manchester M13 0JH, United Kingdom Received 15 November 2005; accepted 6 March 2006

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO TEST DE GLUCOSA O’SULIVAN S: 59-79%, E: 91% >200 mg/dl CONFIRMA DX CONFIRMAR DX PTGO American Diabetes Association. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1): S1–133. Guia para la Detección Temprana de Alteraciones del Embarazo. Programa de Apoyo a la Reforma de la Saud. Ministerio de la Protección Social The Increasing Prevalence of Diabetes in Pregnancy. Kelly J. Hunt, PhD*, Kelly L. Schuller, PhD. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 173–199

MANEJO PRECONCEPCIONAL

ANOMALIAS CONGENITAS Incidencia 6 al 10% FACTORES: Hiperglicemia Manejo Preconcepcional ANOMALIAS CONGENITAS SNC Y Esqueléticas Defectos del Tubo Neural Anencefalia Microcefalia CARDIACA Transposición de los Grandes Vasos Defectos del Septo Ventricular o Atrial Coartación de Aorta Cardiomegalia ANOMALIAS RENALES Hidronefrosis Agenesia Renal Duplicación Uretral TGI Atresia Duodenal Atresia Anorectal Incidencia 6 al 10% FACTORES: Hiperglicemia Deficit mioinositol y Ac. araquidónico Hipercetonemia, exceso ROI Las mujeres diabéticas en edades de maternidad enfrentan los siguientes cambios: incremento en las principales malformaciones congénitas de su descendencia, abortos espontáneos, y carencia de educación para tomar decisiones contemplando la progresión potencial de complicaciones diabéticas. MALFORMACIONES CONGENITAS En 1885, Le Corche describió, por primera vez, la asociación entre complicaciones del embarazo por diabetes y malformaciones congénitas. Pedersen demostró que madres diabéticas estaban en alto riesgo para defectos del nacimiento. Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

Manejo Preconcepcional Embarazos No planeados: CPN Organogenesis ha ocurrido Eficacia de la intervención es limitada Educación combinada con la accesibilidad al cuidado preconcepcional es la piedra angular del cuidado en mujeres diabéticas y sus infantes. Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

Vasculopatía materna Nefropatía COMPLICACIONES MATERNAS Manejo Preconcepcional Nefropatía Complica 30% de mujeres DM-1 Proteinuria (>500 mg/24 h P- totales o >300 mg/24 h excreción urinaria albúmina) COMPLICACIONES MATERNAS Hipertensión crónica y la preeclampsia 40% Retinopatía 60% Cesárea 70% COMPLICACIONES FETALES Parto Pretérmino 25% RCIU 15% Tasa mortalidad perinatal 5% La nefropatía complica alrededor de 30% de mujeres con el tipo 1 DM. La nefropatía manifiesta se define como proteinuria (más de 500 mg/24 h de proteínas totales o más de 300 mg/24 h de excreción urinaria albúmina) observados en las primeras semanas de embarazo en la ausencia de infección del tracto urinario Kitzmiller JL. Diabetes in women: adolescence, pregnancy, and menopause. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, editors. 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 382–423. Reece EA, LeguizamonG, HomkoC. Pregnancy performance and outcomes associated with diabetic nephropathy. Am J Perinatol 1998 Jul;15(7):413–21, Review.

CONCLUSION Nefropatía Manejo Preconcepcional Nefropatía CONCLUSION Evaluación temprana de la función renal en el embarazo puede ser de ayuda en la predicción de la progresión a largo plazo de la enfermedad renal en el embarazo. Disfunción renal Leve a moderada (creatinina sérica, 1.4mg/dL y depuración de creatinina sobre 90mL/min), el embarazo NO empeora el resultado a largo plazo. El embarazo parece acelerar el deterioro de la función renal en mujeres con disfunción renal moderada a severa en el inicio de este. Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

retinopatía proliferativa. Manejo Preconcepcional Retinopatía ESTADIOS: no-proliferativa y retinopatía proliferativa. FACTORES: progresión retinopatía proliferativa. Duración de la diabetes Grado de control metabólico Desordenes hipertensivos Retinopatía Presente: Reducción planeada y lenta de la HbAlc, evitando cambios súbitos en la glicemia. Desordenes hipertensivos están ligados a la progresión de la retinopatía. Identificación FR: Sugerirá un seguimiento intensivo de la patología retiniana durante el embarazo. Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

Involucran el sistema nervioso autónomo y periférico Manejo Preconcepcional Neuropatía Diabética Involucran el sistema nervioso autónomo y periférico NEUROPATIA AUTONOMICAS Cardiovascular (taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, e hipotensión ortostática), GI (movilidad esofágica anormal, gastroparesias, diarrea, constipación), GU (vejiga neurogénica, disfunción sexual) Inconciencia por Hipoglicemia NEUROPATIA SOMATICA Polineuropatía distal simétrica Neuropatía craneal Radiculopatía o Mononeuropatia truncal CONCLUSIÓN Las mujeres con moderada o sin evidencia de neuropatía no son afectadas por el embarazo. Estrechos controles de glucosa disminuyen significativamente la progresión de la enfermedad. El embarazo NO es un FR para el desarrollo o progresión de neuropatía diabética somática o autonómica. Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

MANEJO Manejo Preconcepcional Administración de ácido fólico y control adecuado de glucosa sanguínea Monitorización mensual de niveles HbAlc hasta que se estabilicen en menos de 1% por encima del límite normal. Evaluación con HC, EF, y laboratorios para determinar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes: Nefropatía diabética: Proteinuria en 24h. Depuración de Cre, Cre sérica, y BUN Retinopatía diabética: Examen retiniano (oftalmólogo). Sistema cardiovascular: Determinación TA. Si están siendo usados los IECA, se podrían reemplazar por tto < embriotóxico. Un EKG (10 o más años de diabetes, hipertensión, o otra evidencia de vasculopatía). Endocrino: Evaluar función tiroidea. Evidencia de disfunción autonómica tales como pérdida de conciencia por hipoglicemia e hipotensión ortostática, así como nauseas excesiva y vómito deberían sugerir mayor evaluación de estas complicaciones diabéticas. Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

ESCALA DE CUIDADO PRECONCEPCIONAL DE LAS MUJERES DIABETICAS Manejo Preconcepcional EMBARAZO EN ETAPA TEMPRANA Control Metabólico Ac. Fólico Tto Complicaciones PRECONCEPCIÓN Educación, Planear el Control Metabólico, Ac. Fólico, COMPLICACIONES: Nefropatia, Hipertensión, Enf. CV, Neuropatía, Hipotiroidismo ENF. ESTABLECIDA CONSEJO: Impacto Embarazo Impacto Diabetes Preocuparse por Tto Complicaciones: Gastroparesia Importante el Cuidado Preconcepcional Contracepción DX Información de la Enfermedad. Manejo Médico ESCALA DE CUIDADO PRECONCEPCIONAL DE LAS MUJERES DIABETICAS Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239

Manejo de la diabetes en el embarazo

Manejo de la diabetes en el embarazo INTERVENCIONES IMPORTANTES EN EL MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL Educación y autocontrol Dieta Ejercicio Terapia con Insulinas Hipoglicemiantes orales Seguimiento Ecográfico y Bienestar Fetal Objetivos obstétricos: • Disminución de la macrosomía fetal • Lograr embarazo a término • Evitar traumatismo obstétrico • Disminuir las complicaciones metabólicas de RN Objetivos metabólicos: • Glicemia de ayuno entre 70 y 90 mg/dl • Glicemia postprandial a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl • Cetonurias negativas • Glucosurias negativas Salinas P, Hugo. Guias Clinicas Hospital Universitario de Chile. 2005. p 315

Manejo de la diabetes en el embarazo Educación y autocontrol 1. Comunicar el DX Informar los aspectos básicos de la enfermedad. Explicar y analizar las pautas del tratamiento de la diabetes: Plan de Autocontrol Plan de Alimentación. Ejercicios Físicos. Tratamiento Farmacológico. 4. Evitar malos hábitos como: Tabaquismo alcohol Stres

Manejo de la diabetes en el embarazo Educación y autocontrol Prevención de las Complicaciones agudas de la Diabetes: Hipoglucemia Cetoacidosis Descompensación hiperosmolar Informar sobre las complicaciones Crónicas: Enfermedad Cardiovascular Nefropatía Oftalmopatía Neuropatía Arteriopatía Perfirérica. 7. Brindar pautas a seguir en situaciones especiales: Viajes Deportes Fiestas 8. Información completa a la familia del diabético.

Manejo de la diabetes en el embarazo Educación y autocontrol La autosupervisión de la glucosa en sangre (método para la normoglicemia.) Idealmente las pacientes (régimen dietética y ejercicio) realizarse: Pruebas con glicemias post prandiales 3 veces por semana 1 vez a la semana en ayunas. Las pacientes que utilicen insulina deberán controlarse 2 a 3 veces al día Estos valores se deben correlacionar con los valores de HbA1C para dar una más exacta valoración del control glicémico. Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114

Manejo de la diabetes en el embarazo Dieta   Es la base para el manejo DMG Recomendado: Pacientes con grado medio de ITG Debe tener en cuenta Factores sociales Edad Estado fisiológico Nivel cultural Estado nutricional previo Grado de actividad física La terapia dietética es la base del tratamiento de las pacientes con DG. Las pacientes con sólo un grado medio de intolerancia a la glucosa pueden manejarse con control de la dieta sin tener que empezar la insulina. El manejo dietético debe ser individualizado, teniendo en cuenta, culturales y estilo de vida que influyen en la composición de la dieta. A menos que una mujer empiece el embarazo con el sin reservas, las necesidades de energía no aumentan en el primer trimestre. Unas 300 kcal/diarias adicionales se requieren durante el segundo y tercer trimestre para aumento en el volumen sanguíneo materno y aumento en el pecho, útero y tejido adiposo y el crecimiento fetal. La alimentación debe enfocarse en la necesidad de comidas ricas en micronutrientes (fruta, verduras, leche baja en grasa, y carne magra, peces o alternativas) en lugar de las comidas ricas en grasa y densas en energía. El mayor consumo de comidas con bajo índice glicemico debe animarse. Durante el embarazo, la distribución de la ingesta de energía y los carbohidratos en el plan de comida deben estar basados en comida de mujer y registro de hábitos alimenticios y de la glucosa en sangre. En GDM, el carbohidrato es idealmente distribuído a lo largo del día en tres comidas clasificadas según tamaño de pequeño a moderadas y bocados entre las comidas. La restricción de carbohidratos a 35–40% de las calorías ha mostrado disminuir la los niveles de glucosa materna y mejora los resultados maternos y fetales. RECOMIENDA: Disminuir la ingesta de CHON a un 40% de la alimentación diaria. REGIMEN: 3 comidas principales y 3 a 4 comidas rápidas entre las principales. 28

Manejo de la diabetes en el embarazo Dieta Asignación de calorías diarias (IMC): Se ha demostrado que restricciones Calóricas del 30% en pacientes obesas se asocia con la misma tasa de macrosomía que en la población general. Ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos pueden aumentar (evaluación diaria de la cetonuria) Para las mujeres de peso normal (IMC 20-25), se debe preescribir 30 Kcal / kg Para las mujeres con sobrepeso y obesas (IMC O 25-34), las calorías deben limitarse a 25 Kcal / Kg Para un paciente obeso (IMC > 34), debe limitarse a 20 Kcal / kg o menos. Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78

Manejo de la diabetes en el embarazo Dieta Enfocarse: comidas ricas en micronutrientes (fruta, verduras, leche baja en grasa, y carne magra, peces) Los carbohidratos recomendados son polisacáridos de absorción lenta. De absorción rápida De absorción lenta • Azúcar • Bombones • Caramelos • Chocolate • Gaseosas • Helados • Mermeladas • Miel   • Panes y galletas • Pastas • Arroz • Papa y batata • Masas de tarta • Legumbres en lugar de las comidas ricas en grasa y densas en energía. . X

Manejo de la diabetes en el embarazo Ejercicio Mejora el control de la glucosa reforzando la sensibilidad a la insulina. Ejercicio Aeróbico: Minimiza [ ] de glucosa en ayuno y postprandial. Recomendar teniendo en cuenta contraindicaciones médicas u obstétricas. El ejercicio regular mejora el control de la glucosa reforzando la sensibilidad a la insulina. Un estudio pequeño demostró que el entrenamiento con ejercicio de resistencia reduce el requerimiento de insulina en las mujeres con sobrepeso y GDM. El ejercicio aeróbico regular se ha mostrado como minimizados de las concentraciones de glucosa en ayuno y postprandial y puede usarse como una ayuda a la terapia nutricional para mejorar la glicemia materna. Hay sin embargo evidencia insuficiente para recomendar cualquier tipo específico de ejercicio. Aunque el impacto del ejercicio en las complicaciones neonatales todavía está por ser evaluado por ensayos de control, los efectos beneficiosos disminuyentes de la glucosa del ejercicio, garantizan una recomendación a que las mujeres sin contraindicaciones médicas u obstétricas se animen a empezar o continuar un programa de ejercicio moderado, como una parte del tratamiento para GDM. Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114 31

Manejo de la diabetes en el embarazo Ejercicio CARACTERÍSTICAS Realizado regularmente, por lo menos 3 veces por semana. Ser aeróbico: caminar, natación. Duración: No > de 30 min. Evitar ejercicios físicos de alto riesgo. El ejercicio regular mejora el control de la glucosa reforzando la sensibilidad a la insulina. Un estudio pequeño demostró que el entrenamiento con ejercicio de resistencia reduce el requerimiento de insulina en las mujeres con sobrepeso y GDM. El ejercicio aeróbico regular se ha mostrado como minimizados de las concentraciones de glucosa en ayuno y postprandial y puede usarse como una ayuda a la terapia nutricional para mejorar la glicemia materna. Hay sin embargo evidencia insuficiente para recomendar cualquier tipo específico de ejercicio. Aunque el impacto del ejercicio en las complicaciones neonatales todavía está por ser evaluado por ensayos de control, los efectos beneficiosos disminuyentes de la glucosa del ejercicio, garantizan una recomendación a que las mujeres sin contraindicaciones médicas u obstétricas se animen a empezar o continuar un programa de ejercicio moderado, como una parte del tratamiento para GDM. Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114 32

Manejo de la diabetes en el embarazo Terapia insulinica DX > 30 Semanas: Poco tiempo Recomienda iniciar tratamiento insulinico. DX al comienzo del 3er trimestre iniciar primero control de la dieta y ejercicio. FALLA iniciar manejo Farmacológico: Ayuno < 5.8 mmol/l (105 mg/dl), 1 h postprandial < 8.6 mmol/l (155 mg/dl) 2 h postprandial < 7.2 mmol/l (130 mg/dl). Mantener glicemia Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114

Manejo de la diabetes en el embarazo Terapia insulinica Aumentado el usos de nuevos análogos de acción rápida de la insulina durante el embarazo. Estudios han concluido que el lispro y aspart no son teratogenicos. Se espera las conclusiones del usos del Detemir, un nuevo análogo de la insulina de acción larga que promete evitar los casos de hipoglicemia. pero es todavía evaluado en su seguridad y eficacia en el embarazo. Chapman TM, Perry CM. Insulin detemir: a review of its use in the management of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Drugs 2004; 64:2577—95.

Manejo de la diabetes en el embarazo Terapia insulinica Preparados insulinicos Dewit, Dawn. Outpatient Insulin Therapy in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA, 2003—Vol 289, No. 17

Manejo de la diabetes en el embarazo Terapia insulinica Los requerimientos de insulina aumentan durante el embarazo principalmente debido al aumento de la resistencia a la insulina. PRIMERA FASE: Marcado incremento de la resistencia a la insulina hasta la semana 30, momento en el cual se estabiliza. Varios estudios han intentado documentar el cambio en la dosificación de insulina exigida para mantener el control metabólico firme a lo largo de la gestación Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78

Manejo de la diabetes en el embarazo Terapia insulinica La dosificación de la insulina máxima (IMC). Para pacientes no obesas la dosis es de 0,8 U / Kg Para mujeres con sobrepeso es de 0,9 a 1 U / kg El total de dosis de insulina se divide en: Dos terceras partes se administra por la mañana, (esta dosis compuesta en proporción 2:1 de acción intermedia y de acción rápida) Una tercera parte en proporción de 1:1 (de acción rápida e intermedia) debe ser administrada la rápida con la cena y la intermedia antes de dormirce. Esta dosis pueden variar dependiendo de la respuesta de los niveles de glicemia aumentándose gradualmente en un 10% hasta lograr un control adecuado si después de 3 dias de tratamiento no se logra controlar la glicemia Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78

Manejo de la diabetes en el embarazo Hipoglicemiantes orales No se recomendaba durante el embarazo. Se contraindicaba por: Cruzar la placenta Estimular la producción excesiva de insulina fetal (complicaciones) Elliott y col. Demostraron: Glibenclamida cruza mínimamente la placenta humana. En contraste en un estudio in vivo a demostrado que la glibenclamida cruza la placenta en ratas embarazadas. Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78

Manejo de la diabetes en el embarazo Hipoglicemiantes orales Estudio retrospectivo que compara glibenclamida e insulina para el manejo DGM: Glibenclamida era tan eficaz como la insulina logrando control glicemico Similar peso al nacimiento quienes falla la terapia con dieta. Riesgo aumentado de preeclampsia y ictericia neonatal (grupo de la glibenclamida) Por ahora no esta recomendado y hay que esperar nuevos estudios Jacobson GF, Ramos GA, Ching JY, Kirby RS, Ferrara A, Field DR. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol 2005;193:118–24.

Manejo de la diabetes en el embarazo Hipoglicemiantes orales Jacobson GF, Ramos GA, Ching JY, Kirby RS, Ferrara A, Field DR. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol 2005;193:118–24.

Seguimiento Ecográfico 1er Trimestre 3er Trimestre 11-12 sem: Malformaciones 20-22 sem drllo anatómico 28 sem: C/2 sem, hasta termino embarazo Peso. PRUEBA DE BINESTAR FETAL 28 Sem C/2 sem 36 Sem C/Semanal Perfil Biofisico? Doppler? Diabetic-Associated Stillbirth: Incidence,Pathophysiology, and Prevention. Donald J. Dudley, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 293–307. What is appropriate fetal surveillance for women with diet-controlled gestational diabetes?. Lucy Loomis, MD, Jay Lee, MD, Elizabeth Tweed, MLIS University of Colorado at Denver Health Sciences Center. JFP_0306_CI.FinalREV2 2/21/06 8:55 AM Page 238. Antenatal Fetal Testing in Pregnancies Complicated by Gestational Diabetes Mellitus. Barak M. Rosenn. Copyright 2002, Elsevier Science (USA).

MANEJO INTRAPARTO

COMPLICACIONES DE LA DG QUE HAY QUE TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO Manejo Intraparto en DMG COMPLICACIONES DE LA DG QUE HAY QUE TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO DEL PARTO Los efectos adversos están ligados a la edad materna, la duración de la enfermedad y control de la glucemia durante el embarazo. Ciertas comorbilidades: obesidad (2 a 3 veces >r riesgo de macrosomia fetal), HTA crónica preecampsia= RCIU 43

Manejo Intraparto en DMG MACROSOMIA FETAL Principales preocupaciones tamaño del feto y el riesgo de un parto difícil. El parto por vía vaginal de un bebé macrosómico Distocias de hombros R potencial de asfixia o lesiones fetales Madre: laceración del periné. Incontinencia urinaria o fecal. 44

Una serie de casos de 157 mujeres con y sin diabetes Manejo Intraparto en DMG Una serie de casos de 157 mujeres con y sin diabetes   Distocia de hombro en el 18,5%. Parálisis de Erb en aprox. el 25% de los niños. fracturas Claviculares proporción similar. Dos de estos RN murieron. CONCLUYÓ: Diabetes se relaciona con macrosomia fetal y el riesgo de distocias de hombros con el peso del feto Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334. 45

MORTINATO Manejo Intraparto en DMG En las mujeres con diabetes el riesgo de muerte fetal independientemente de la etiología. Tasa de muerte fetal 11 a 21 por 1000 Las mujeres con DG con pobre control de la glucemia tienen >r riesgo Mujeres con IR y tto con insulina tienen >r R. Mujeres con IR tratados con dieta no parecen tener > R Recientemente estudios describen para las mujeres con la diabetes. de muerte fetal. Por el contrario, las Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334. 46

Manejo Intraparto en DMG El MOMENTO OPTIMO PARA EL NACIMIENTO: Equilibrar los riesgos de muerte fetal y el PPI. El desarrollo de complicaciones maternas Para mejorar el bienestar En mujeres diabéticas cuyos embarazos son complicados por tto insulina programación del parto Rayburn y colegas nacimiento 38 sem. No la morbilidad Tamaño del bebe es <r <r Incidencia de distocias de hombros. Amniocentesis es adecuada para valorar madurez pulmonar Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334. 47

Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334. Diabetic-Associated Stillbirth: Incidence,Pathophysiology, and Prevention. Donald J. Dudley, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 293–307.

Inducción de trabajo de parto electivo Estimación del peso fetal Manejo Intraparto en DMG EL RIESGO DE MUERTE FETAL NO SE EN LAS MUJERES TRATADAS CON DIETA. Sánchez Ramos y colegas: metanálisis de 11 estudios= inducción del trabajo se asoció con un >r riesgo de cesárea sin disminución en la tasa de distocia de hombro. Otro estudio informó de que la inducción del parto aumentó la tasa de cesárea, y no disminuyó las distocias de hombro cuando peso fetal estimado es superior al percentil 90. Inducción de trabajo de parto electivo Estimación del peso fetal 49

CUANDO REALIZAR CESAREA Manejo Intrateparto en DMG CUANDO REALIZAR CESAREA Peso fetal >r a 4000gr C. profiláctica: 4000 a 4500gr. El American Collage of Obstetricians 4250gr. Ginecólogos establece un umbral de 4.500 g . Exceso innecesario de cesárea en mujeres con DG. morbilidad materna general en los costos de salud. inexactitud Mujer con diabetes y una historia de distocias de hombros: considerar cesárea Mujer con diabetes y peso fetal <r de 4000gr: no cesárea. Evaluación de la pelvis materna. 50

MANEJO INTRAPARTO a.- Paciente sin tratamiento insulínico Glicemia mg/dl   Insulina U/h Velocidad de infusión cc/h < 90 Suspender goteo 90 – 110 0,5 50 111 – 140 1,0 100 141 – 170 1,5 150 171 – 200 2,0 200 > 200 2,5 250 b.- Paciente con tratamiento insulínico No requiere tratamiento especial Infundir solución glucosada 5 %  a 125cc/h 1.- Parto programado  No se administrara la dosis de insulina de la mañana Glicemia en ayunas Suero glucosado 5%, a 125 cc/h Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiológico. Ajustar según titulación Suspender infusión de insulina después del parto 2.- Cesárea electiva Programar la cirugía a primera hora No administrar la dosis de insulina de la mañana Administrar infusión de insulina a 1 U / h. Regular dosis Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al 5% a 125 cc/h

MANEJO POSPARTO

MANEJO POSPARTO Educación Alimentación Ejercicio Lactancia materna Monitoreo Anticoncepción reclasificación Educación Alimentación Ejercicio Lactancia materna Monitoreo anticoncepción MANEJO POSPARTO

PUERPERIO INMEDIATO MANEJO POSPARTO DURANTE HOSPITALIZACION: Control y monitoreo de glicemia al 2º y 3º dia, y al normalizarse los niveles de glucosa en ayunas (<100mg/dL) dar de alta. FR de Diabetes persistente : Niveles de glucosa en ayunas > 126 mg/dL. Diagnóstico de DMG durante el primer trimestre Historial previo de DMG sin documentación de tolerancia normal a la glucosa fuera del embarazo. Las mujeres con DMG pueden tener un gran Espectro de intolerancia a la glucosa, que van desde transitoria, intolerancia leve, Que puede ser limitado al embarazo, probablemente, diabetes no reconocida, anterior al embarazo. MANEJO POSPARTO

Glucosa plasmatica en ayunas (mg/dl) MANEJO POSPARTO Para dar el Dx de diabetes se requiere por lo menos dos niveles de glucosa sérica en ayunas > 126 mg/dL.* Glucosa plasmatica en ayunas (mg/dl) conducta 100-199 mg/dL Dar de alta Control y seguimiento de 1 a 2 semanas para establecer el diagnóstico definitivo y definir tto 200-250 mg/dL Terapia con insulina * American Diabetes Association. Standards for medical care in diabetesd2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4–41.

MANEJO POSPARTO ASESORAMIENTO DIETETICO Consulta a un médico nutricional deberá hacerse a todas las mujeres con DMG o diabetes preexistente Ingesta calórica: 25 Kcal/kg/día  mujeres que no amamantan 27 - 30 Kcal/kg/día  mujeres que amamantan durante la hospitalizacion.

MANEJO POSPARTO LACTANCIA MATERNA Exclusiva por lo menos durante los primeros 6 meses de la vida. Seguimiento en el posparto temprano 1 a 2 semanas después del parto es útil para evaluar la evolución en el control de la glucemia y, preferiblemente, durante los primeros 12 meses. La DMG o la diabetes pregestacional no es una contraindicación para la lactancia materna

RIESGO MATERNO DE DIABETES MANEJO POSPARTO RIESGO MATERNO DE DIABETES Las mujeres con DMG tienen a lo largo de su vida un riesgo del 50% al 60% de desarrollar diabetes, ppal/ del tipo 2. Factores clinicos (drllo de diabetes 5 años): La mayoría de las medidas de glucosa sérica durante, o después del embarazo alteradas La obesidad ITG por tiempo prolongado.

MANEJO POSPARTO Kim y col.: Estudios de seguimiento de mujeres con DMG, con TTGO realizados usando criterios de la NDDG: Altos niveles de glucosa en ayunas en el embarazo 21 veces más riesgo de diabetes posparto (36,7%) cuando cualquiera de los niveles de glucosa plasmatica en ayunas durante el embarazo era > 121 mg / dL IGT Posparto excelente predictor independiente de la diabetes en los diferentes grupos étnicos * Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1862–8.

MANEJO POSPARTO DX de diabetes: 1. GPA > 126 mg/dL La 5ª Conferencia Taller Internacional sobre DMG recomienda que la glicemia debe hacerse a la 6 semanas posparto utilizando TTGO con una carga de 75g y repetirla en 1 año y luego cada 3 años*. DX de diabetes: 1. GPA > 126 mg/dL 2. GP a 2 horas > 200 mg/dL confirmadas por medio de una nueva GPA > 126 mg/dL. Riesgo potencial de diabetes: Glucosa en ayunas (> 110 - < 126 mg/dL) o ITG (GP a 2 horas > 140 y < 200 mg/dl) Incidencia anual de diabetes en mujeres con DMG o ITG posparto  16% **. Puesto que existe un elevado riesgo de desarrollar diabetes a corto, medio y largo plazo, es fundamental en el postparto reclasificar a estas pacientes, para tratar de detectar precozmente aquellas que quedan con algún grado de afectación en la tolerancia hidrocarbonada. Para ello se utiliza la Sobrecarga de 75 gramos de glucosa con determinaciones basal y a lo 120', pasados unos tres meses del parto y fuera del periodo de lactancia. Siempre que la curva de glucemia sea normal está indicada la vigilancia cada 3-5 años * Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care,in press. ** Kjos SL, Peters RK, Xiang A, et al. Predicting future diabetes in Latino women with gestational diabetes: utility of early postpartum glucose tolerance testing. Diabetes 1995;44: 586–91.

MANEJO POSPARTO Dos ensayos controlados encontraron que las intervenciones en los estilos de vida por mas de 4 a 6 años, reducía el riesgo de diabetes en un 58%, en comparación con la no intervención*. El uso de metformina*, acarbosa** y orlistat*** disminuian el riego de diabetes en un 31, 25 y 37% respectivamente. Estudio aleatorio controlado realizado en mujeres hispanas con DMG de alto riesgo  la troglitazona reducia el riesgo de diabetes en un 55% mediante la reducción de la secreción de insulina (“ descando de cel. B”). * La aparición de diabetes tipo 2 puede ser retrasada o prevenida en mujeres con ITG. * Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403. ** Chisson JL, Josse RG, Gomis R, et al, STOP-NIDDMTrial Research Group. JAMA 2003; 290:486–94. *** Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. XENical in prevention of diabetes in obese subjects for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27: 155–61.

INTERVENCION EN EL ESTILO DE VIDA MANEJO POSPARTO INTERVENCION EN EL ESTILO DE VIDA Manejo integral para las pacientes con diabetes tipo 2: Tto medico nutricional Peso corporal normal o razonable Programa diario de ejercicio. Varios ensayos clínicos han demostrado que los programas de dieta y ejercicio aeróbico: la utilización de glucosa Mejora los niveles lipidicos los factores de coagulación promueve la reducción de peso. Varios estudios proporcionan apoyo para los programas de intervención en el estilo de vida a largo plazo en los pacientes con alto riesgo de diabetes tipo 2 (por ejemplo, las personas con ITG y, por extensión, las mujeres que cursaron con DMG).

ANTICONCEPCION MANEJO POSPARTO Elegir un método No altere la tolerancia de los CHON Sea eficaz MELA : 98% Efectividad (> proteccion: uso de condón) ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: < del 1% de la dosis se transfiere por la leche materna Los ACO con solo progestina se indican: No tienen efecto sobre el volumen de leche, (ACO combinados no es concluyente.* ) La OMS desalienta el uso de ACO combinados hasta después de seis meses para fomentar la lactancia materna.** para que en caso de desear una nueva gestación pueda elegirse un momento oportuno desde el punto de vista metabólico. Fundamental informar: El riesgo de diabetes gestacional en futuras gestaciones (Dx precoz). Riesgo de diabetes en un plazo más o menos larg, Controlar los factores de riesgo (peso). Los métodos inyectables con solo progestina son recomendables hasta las 6 semanas después del parto, (darse tan pronto a los 21 días post parto, si el riesgo de embarazo inmediato es elevado. ***) * Truit ST, Fraser AB, Grimes DA, et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Chochrane Syst Rev 2003;(2):CDC003988. **World Health Organization (WHO). Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Geneva: 2002. ***ACOG Educational Bulletin No 258, Breastfeeding: maternal and infant aspects. American College of Obstetricians and Gynecologists 2004 Compendium of Selected Publications, Washington DC, 2004.

Gracias!!!!