INFECCIONES URINARIAS DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Rolando Soloaga Universidad Catolica Argentina HtaL Naval Biomerieux, Argentina Universidad del Salvador, Medicina

INFECCIONES URINARIAS FACTORES PREDISPONENTES OBSTRUCCION DE LA VIA URINARIA (CALCULOS, TUMORES, HIPERTROFIA DE PROSTATA) EMBARAZO REFLUJO VESICOURETERAL VEJIGA NEUROGENICA INSTRUMENTACION ACTIVIDAD SEXUAL Y USO DE DIAFRAGMA INMUNOSUPRESION EDAD AVANZADA PROSTATITIS BACTERIANA CRONICA

FACTORES DE UROPATOGENICIDAD ENDOTOXINA PILI MANOSA SENSIBLES Y MANOSA RESISTENTES (P,X). CAPSULA HEMOLISINAS SIDEROFOROS CAPACIDAD DE SOBREVIVIR A LA ACCION BACTERICIDA DEL SUERO UREASa (Proteus, C.jeikeium, Klebsiella, U.urealitycum, S.saprophyticus) MOVILIDAD EN CONTRACORRIENTE

INFECCIONES URINARIAS FACTORES DEFENSIVOS DEL HUESPED ALTA O BAJA OSMOLARIDAD UREA ALTABAJO Ph (<5,5); CONCENTRACION ALTA DE ACIDOS ORGANICOS NO DISOCIADOS ARRASTRE MICCIONAL PERITALTISMO DE URETERES PROTEINA DE TAMMM HORSFALL MUCOPOLISACARIDO SECRETADOS POR LA MUCOSA VESICAL DESCAMACION DE LAS CELULAS UROEPITELIALES LIQUIDO PROSTATICO ANTICUERPOS LOCALES Y SERICOS FLORA NORMAL DE URETRA

INFECCIONES URINARIAS. VIAS DE INFECCION ASCENDENTE HEMATOGENA LINFATICA INFECCIONES URINARIAS. VIAS DE INFECCION

INFECCIONES URINARIAS PREVALENCIA EDAD MUJERES HOMBRES LACTANTES 0,5 2 PRESCOLARES 1,5 0,1 ESTUDIANTES 5 0,001 30-65 10 0,1 65-85 15 5 >85 25 5 GERIATRICOS 30 30

INFECCIONES URINARIAS DEFINICIONES BACTERIURIA BACTERIURIA SIGNIFICATIVA BACTERIURIA ASINTOMATICA Y SINTOMATICA. INFECCION URINARIA BAJA SINDROME URETRAL FEMENINO INFECCIONES URINARIAS ALTAS INFECCION URINARIA COMPLICADA RECAIDA: REINFECCION O RECAIDA

CLASIFICACION DE INFECCIONES URINARIAS ACORDE A LOCALIZACION INFECCION URINARIA BAJA INFECCIONES URINARIAS ALTAS CISTITIS URETRITIS PROSTATITIS EPIDIDIMITIS PIELONEFRITIS ABSCESO RENAL Y PERIRRENAL PIONEFROSIS

INFECCIONES URINARIAS BAJAS SINDROME DISURICO (SD) DISURIA POLAQUIURIA O POLIURIA MICCION IMPERIOSA DOLOR SUPRAPUBICO 20-30% DE LOS PACIENTES CON SD NO PRESENTAN IU (VAGINITIS?) 10-30% DE LOS CASOS DE SD PUEDEN CORREPONDER A PIELONEFRITIS

INFECCIONES URINARIAS ALTAS FIEBRE DOLOR EN FLANCO INFLAMACION LOCAL LEUCOSITOSIS Y LEUCOCOTURIA CILINDROS LEUCOCITARIOS CON/SIN SINTOMAS DE IU BAJA

BACTERIURIA ASINTOMATICA EMBARAZO TRANPLANTADOS RENALES INMUNOCOMPROMETIDOS (NEUTROPENICOS) REFLUJO VESICOURETERAL

BACTERIURIA ASINTOMATICA EDAD ESCOLAR NIÑAS 5% NIÑOS 0,5% MUJERES JOVENES NO EMBARAZADAS 1-3% EMBRAZADAS 2-10% AÑOSOS MUJERES 20-50% HOMBRES 5-30%

CLASIFICACION DE INFECCIONES URINARIAS ACORDE A PRESENTACION CLINICA O CARACT DEL HUESPED LUGAR DE ADQUISICION AMBULATORIA INTRAHOSPITALARIA COMPLICADA NO COMPLICADA

INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS DEFINICION SITUACIONES CLINICAS EN PRESENCIA DE ANORMALIDADES FUNCIONALES O ESTRUCTURALES DEL TRACTO URINARIO O CON CATETERIZACION >100ml DE ORINA RESIDUAL UROPATIA OBSTRUCTIVA (CALCULOS,ETC) REFLUJO VESICOURETERAL Y OTRAS ANORMALIDADES UREMIA DEBIDO A ENFERMEDAD RENAL TRANSPLANTE RENAL INSTRUMENTACION

INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS CARACTERISTICAS SON COMUNES LAS INFECCIONES POR GERMENES DISTINTOS A E.COLI P.MIRABILIS ENTEROBACTER SP P.AERUGINOSA ACINETOBACTER K.PNEUMONIAE ENTEROCOCOS LEVADURAS SE INCREMENTA LA PROBABILIDAD DE MICROORGANISMOS RESISTENTES AUMENTO DE INFECCIONES POLIMICROBIANAS

INFECCIONES URINARIAS ETIOLOGIA EN PACIENTES NO INSTRUMENTADOS MAS DEL 95% SON MONOMICROBIANAS EN PACIENTES INSTRUMENTADOS 10-15% SON POLIMICROBIANAS PACIENTES GERONTES CON SONDAS PERMANENTES MAS DEL 90% SON POLIMICROBIANAS

ETIOLOGIA DE IUA SIR 1996 70-50% Adultos Mujeres Hombres n =1370 Eco 100 80 70 Mujeres 60 Porcentaje de aislamientos 52 Hombres 40 10 8 10 4 8 8 8 20 7 4 5 3 4 1 2 Eco Scn Pmi Kpn Entero Ecl Pae Sau Germenes

ETIOLOGIA DE IUH SIR 1996 44% Adultos n =1370 Eco Pae Kpn Pmi Entero 100 Adultos 80 60 Porcentaje de aislamientos 44 40 11 11 10 6 20 5 4,5 4 3 2 Eco Pae Kpn Pmi Entero Ecl Sau Aba Sepid Otros Germenes

INFECCIONES URINARIAS GERMENES MENOS FRECUENTES Streptococcus agalactiae Corynebacterium urealyticum Gardnerella vaginalis Ureaplasma urealyticum y M. hominis Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Leptospira Lactobacillus Aerococcus urinae difteroides

VIAS DE INFECCION EN PACIENTES SONDADOS ASCENSO POR LA INTERFASE MUCOSA-SONDA ASCENSO DE FLORA URETRAL EN EL MOMENTO DE COLOCACION ASCENSO ENDOLUMINAL VIAS DE INFECCION EN PACIENTES SONDADOS

MANISFESTACIONES CLINICAS EN CISTITIS BACTERIRURIA ASINTOMATICA BACTERIEMIA/ SEPTICEMIA MANISFESTACIONES CLINICAS EN PACIENTES SONDADOS

MANISFESTACIONES CLINICAS EN SISTEMICOS FIEBRE ESCALOFRIOS DOLOR ABDOMINAL SEPSIS LOCALES DOLOR SUPRAPUBICO ESPASMO DE VEJIGA HEMATURIA DOLOR URETRAL MANISFESTACIONES CLINICAS EN PACIENTES SONDADOS

GUIAS PARA LA OBTENCION DE UROCULTIVOS CONNECTICUT PEER REVIEW ORGANIZATION BARTLETT, R. MANUAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY

CUANDO OBTENER UROCULTIVOS? Sintomáticos Pctes a internar o aguda// enfermos Desarrollo de síntomas de IU luego del ingreso al hospital Falla del tratamiento empírico Fiebre o sepsis de orígen desconocido No hay muestras posibles p/screening IU complicadas, IS, neutropenia o sospecha de IU alta Fiebre en pacientes sondados o luego de manipulación genitourinaria

CUANDO OBTENER UROCULTIVOS? Asintomáticos Embarazo En pediatría cuando hay evidencia en pruebas de screening Presencia de leucocituria, hematuria, nitratos o albuminuria Cuando se removió un catéter de corta permanencia Después del tratamiento de IU complicada o por germenes resistentes. Bacteriuria en screening previo a cirugía genitourinaria

MUESTRA GERMEN PACIENTE MICROBIOLOGO

PREDICTORES DE INFECCION URINARIA CULTIVO SEMICUANTIT DIPSLIDE SEDIMENTO URINARIO BACTERIURIA PIURIA ESTERASA LEUCOCITARIA SCREENING NO3 CATALASA

PREDICTORES DE INFECCION URINARIA SIGNOS LEUCOCITURIA FIEBRE BACTERIURIA SINTOMAS DOLOR EN FLANCO DISURIA

MUESTRAS MICCION LIMPIA O AL ACECHO SONDAJE TRANSITORIO (A PARTIR DE EXTREMO DISTAL) INTERMITENTE (A PARTIR DE EXTREMO DISTAL) PERMANENTE (POR PUNCION) PUNCION SUPRAPUBICA MUESTRAS DE TALLA VESICAL BIOPSIA RENAL CITOSCOPIA

NUNCA PROCESAR BOLSAS COLECTORAS NI PUNTA DE SONDA VESICAL U ORINA DE BOLSA COLECTORA

INDICACIONES DE LA PUNCION SUPRAPUBICA NEONATOS LACTANTES SEPTICOS DUDAS DIAGNOSTICAS (CONFIRMACION DE FLORA POLIMICROBIANA O REPETIDOS RECUENTOS BORDERLINE) CONFIRMACION DE CANDIDURIA INFECCIONES POR ANAEROBIOS (INCIDENCIA EN IU DE 1%, EVALUAR ABSCESOS O FISTULAS CON INTESTINO)

CONSERVACION DE LAS MUESTRAS PROCESAR LAS MUESTRAS DENTRO DE LAS 2 HORAS. SI EL TIEMPO VA A SER MAYOR, TRANSPORTAR EN RECIPIENTE CON HIELO O CONSERVAR EN HELADERA. LOS RECUENTOS NO SE ALTERAN HASTA LOS 5 DIAS

CONSERVACION DE LAS MUESTRAS Doern,G y col Diagn Clin Testing, 27, 1989 ESTUDIO DE 8 HOSPITALES: 30% EN TRANSITO POR > 2 HS 11% A TEMPERATURA AMBIENTE POR 8 HS O MAS

ORINA DE 24 HS Schistosoma haematobium Trichomonas vaginales (hombres) Onchocerca volvulus

HEMOCULTIVOS BACTERIEMIAS EN PACIENTES SONDADOS: 2-4% PIELONEFRITIS: 15-20%

PROCESAMIENTO DE UROCULTIVOS 70-80% DE LOS UROCULTIVOS SON NEGATIVOS 80-90% DE LA IU SON PRODUCIDAS POR ENTEROBACTERIAS DE LOS GRAM POSITIVOS, LOS MAS FRECUENTES SON ENTEROCOCOS Y ESTAFILOCOCOS CLDE Y CPS PERMITE DESARROLLO DE BACILOS GRAM (-), ESTAFILOCOCOS Y ENTEROCOCOS S.agalactiae PUEDE DESARROLLAR MAS LENTAMENTE McCONKEY Y EMB SOLO PERMITEN DESARROLLO DE BACILOS GRAM NEGATIVOS ALGUNAS CEPAS DE DIFTEROIDES NECESITAN AGAR SANGRE PARA CRECER. Haemophilus spp SOLO DESARROLLA EN AGAR CHOCOLATE

FISICO-QUIMICO CULTIVO COLORA-CION DE GRAM SEDIMENTO PROCESAMIENTO DE ORINAS COLORA-CION DE GRAM SEDIMENTO CULTIVO

STANDARTIZACION DEL SEDIMENTO 5’ A 2000 rpm CENTRIFUGAR 10 ml RESUSPENDER EN 0,5-1ml 1 LEUCOCITO (ALTO AUMENTO= 5-10/mm3

COLORACIONES DEL SEDIMENTO Pacientes con sedimento patologico y cultivo negativo Sepsis a punto de partida urinario GRAM ZIEHL NEELSEN

CULTIVO MICCION LIMPIA CPS CLDE AGAR SANGRE Y EMB SONDA SEMBRAR CON ASA CPS CLDE AGREGAR 0,1 ml EN PUNCION SUPRAPUBICA CPS O CLDE AGAR SANGRE AGAR CHOCOLATE EN PACIENTES UROPATAS E IS SIEMPRE SEMBRAR AGAR SANGRE Y AGAR CHOCOLATE IDEM SI SE SEMBRO SOLO CLDE O CPS Y EL SEDIMENTO ES PATOLOGICO (CONSERVAR ORINAS 24 HS A 4 ºC) NO DESCARTAR PLACAS ANTES DE 48 HS

SIEMBRA SEGÚN SEDIMENTO SIEMBRA A “CIEGAS” SEDIMENTO NORMAL: ½ PLACA DE CLDE O CPS SEDIMENTO PATOLOGICO Y AUSENCIA DE GERMENES: ½ DE CLDE, AGAR SANGRE O CHOCOLATE PRESENCIA DE BACILOS GRAM (-) CLDE O CPS O EMB PRESENCIA DE COCOS GRAM (+) EN CADENAS: CLDE, AGAR SANGRE SIEMBRA SEGÚN SEDIMENTO SIEMBRA A “CIEGAS” CPS CLDE McCONKEY + AGAR SANGRE

PERMITE DETECCION DE 103 ufc/ml (MULTIPLICAR n POR 1000). SIEMBRA CON ASA DE 0,001 ml PERMITE DETECCION DE 103 ufc/ml (MULTIPLICAR n POR 1000). ASA DE 0,01 PERMITE DETECCION DE 102 ufc/ml (MULTIPLICAR n POR 100) TIEMPO DE INCUBACION DE LAS PLACAS: SEDIMENTO NORMAL: 24 HS SEDIMENTO PATOLOGICO 48 HS GRAM AGREGAR AGAR SANGRE Y CHOCOLATE (SI SOLO SE USO CLDE) ATMOSFERA DE INCUBACION AEROBIOSIS: CLDE, CPS, EMB, McCONKEY 5-10% CO2 :AGAR SANGRE Y AGAR CHOCOLATE

PROCESAMIENTO DE UROCULTIVOS CPS ID 2

CPS ID 2

CPS ID 2

DATOS NECESARIOS PARA LA INTERPRETACION DEL UROCULTIVO DEL PACIENTE EDAD SEXO SINTOMAS FACTOR PREDISPONENTE ANTECEDENTS DE IU MEDICACION ACTUAL O PREVIA DE LA MUESTRA TIPO CHORRO MEDIO (RETENCION) PUNCION SUPRAPUBICA SONDA(NUEVA O VIEJA, INTERMITENTE O PERMANENTE) CONSERVACION

EL RECUENTO DE LEUCOCITOS DISMINUYE CUANDO: SE REFRIGERA LA ORINA ORINAS ALCALINAS ORINAS HIPERTONICAS EL RECUENTO DE LEUCOCITOS DISMINUYE CUANDO: SE REFRIGERA LA ORINA ORINA ALCALINA ORINA HIPERTONICA

LOPARDO,H; BANTAR,C. UROCULTIVO. 1997 VARIACION DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL SEDIMENTO ACORDE A EDAD Y SEXO LOPARDO,H; BANTAR,C. UROCULTIVO. 1997

SEDIMENTO PATOLOGICO Y CULTIVO NEGATIVO. CAUSAS M. tuberculosis pH extremos (<5,5 o >8) Densidad < a 1.010 Microorganismos con requerimientos nutricionales especiales (H. influenzae, S. pneumoniae, C. urealyticum, anaerobios, Leptospiras, etc) Tratamiento antibiótico previo Apendicitis, endocarditis, infecciones respiratorias, diarreas, glomerulonefritis, uretritis etc. Contaminación con secreciones vaginales o uretrales Tiempo corto de incubación de medios de cultivo Falta de control de la temperatura de la estufa Abscesos perirrenales, Sindrome uretral femenino

CAUSAS DE RECUENTOS BAJOS COLONIZACION ANTIBIOTICOS , VITAMINA C, ASPIRINA, DIGITALICOS. OBSTRUCCION URETERAL DISTAL AL SITIO DE INFECCION INFECCION LOCALIZADA EN URETRA IU ADQUIRIDAS EN FORMA HEMATOGENA INFECCION POR GERMENES FASTIDIOSOS FRECUENCIA URINARIA O DILUCION ACCION ANTIBACTERIANA DE LA MUCOSA VESICAL

CAUSAS DE SEDIMENTO NORMAL Y CULTIVOS POSITIVOS CONTAMINACION FECAL, VAGINAL, URETRAL. MALA CONSERVACION DE LA MUESTRA FRASCOS CONTAMINADOS PLACAS CONTAMINADAS IU EN NEUTROPENICOS IU CON pH >8 BACTERIURIA ASINTOMATICA

VARIABLES QUE AFECTAN EL RECUENTO EN ORINA EDAD Y SEXO LOCALIZACION DE LA INFECCION (SUF, URETRITIS, CISTITIS, PIELONEFRITIS, PROSTATITIS) ETAPA DE LA INFECCION (INCIPIENTE O EN REMISION) PRESENCIA DE SUSTANCIAS INHIBITORIAS (ATB, ACIDOS ORGANICOS, DETERGENTES) ACIDIFICACION DE LA ORINA METODO DE RECOLECCION METODO DE TRANSPORTE Y CULTIVO REQUERIMIENTO NUTRICIONAL DE LOS MICROORGANISMOS HIDRATACION, DIURESIS

INFECCIONES URINARIAS. INTERPRETACION DE RESULTADOS BACTERIURIA SIGNIFICATIVA 100 A >100.000 ufc/ml SINTOMAS URINARIOS PIURIA BACTERIURIA ASINTOMATICA UN CULTIVO CON >100.000 ufc/ml SIN SINTOMAS NI PIURIA (80% DE PROBABILIDAD) 2 CULTIVOS POSITIVOS CON EL MISMO GERMEN (95% DE PROBABILIDAD)

COMPARACION DE TRES METODOS DE RECOLECCION Y LOS RESULTADOS DE CULTIVOS EN HOMBRES N=159 NABER Y COL, 1990.

PUNTO DE CORTE EN HOMBRES LIPSKY,B J INFECT DIS, 1987

COMPARACION DE TRES METODOS DE RECOLECCION Y LOS RESULTADOS DE CULTIVOS EN MUJERES NABER Y COL, 1990. N=59

PROBABILIDAD (%) SINTOMAS DE IU CORRELACION ENTRE RECUENTO BACTERIANO Y SINTOMAS DE IU RTO (ufc/ml) PROBABILIDAD (%) SINTOMAS DE IU AUSENTES PRESENTES MUJERES >105 80(1M)-95(2M) 95 105 -104 95 5 103 <5 70 HOMBRES 103- 105 ND 95

RTO (ufc/ml) >5 <5 MUJERES BS PBS >105 105 -104 BS RNM 103 BS UROCULTIVO. CRITERIO DE INFORME EN PACIENTES ADULTOS RTO (ufc/ml) CRITERIO DE INFORME SEGÚN Nº LEUCO/400X >5 <5 MUJERES PBS: probable bacteriuria significativa BS: Bacteriuria significa- tiva RNM: Remitir nueva muestra BS PBS >105 105 -104 BS RNM 103 BS NEG HOMBRES PBS 103- 105 BS 103 BS RNM

RTO (ufc/ml) Chorro medio Sondaje UROCULTIVO. CRITERIO DE INFORME EN PEDIATRIA RTO (ufc/ml) CRITERIO DE INFORME SEGÚN Nº LEUCO/400X Chorro medio Sondaje MUJERES PBS: probable bacteriuria significativa BS: Bacteriuria significa- tiva RNM: Remitir nueva muestra >105 PBS(1), BS(2) BS 105 -104 PBS PBS 103 NS RNM HOMBRES 105 BS BS 10 5-104 BS BS 103 104 RNM RNM

SINDROME URETRAL FEMENINO. DIAGNOSTICO EVIDENCIA DE LA IMPORTANCIA DE BACTERIOLOGICO >100 ufc/ml (S=95% y E=51%) >100.000 ufc/ml (S=85 y E=99%) FALSOS NEGATIVOS DE 105 UFC/Ml en 50-32% Stam y col. N Engl J Med.1982.307 Kunin y col. Clin Inf Dis, 18,1994 EVIDENCIA DE LA IMPORTANCIA DE BAJOS RECUENTOS Confirmación por PS Presencia de síntomas y piuria Respuesta al tratamiento

OTRAS CAUSAS DE DISURIA FRECUENCIA CAUSAS GINECOLOGICAS DESCONOCIDAS N. gonorrhoeae, C. trachomatis, U. urealyticum, Herpes virus, Lactobacillus, G. vaginalis

INFECCION URINARIA EN HOMBRES Musher y col JAMA, 1976 Lipsky. J Infect Dis 1987.155 >1000 ufc/ml (S = 97% y E = 97%)

INFECCION URINARIA ENPACIENTES SONDADOS Stark, Maki. N Engl J Med. 1984. >100 ufc/ml. Evolucionan a 105 ufc/ml en 24-48 hs. Sensibilidad de 105 ufc/ml: 65% (gram negativos) y 45% (gram positivos)

UROCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACION NO EXISTEN PUNTOS DE CORTE PARA JERARQUIZACION DE LEVADURAS PUNCION SUPRAPUBICA INFORMAR: CUALQUIER RECUENTO DE BACILOS GRAM (-) RECUENTOS SUPERIORES DE 1000 UFC/ML DE SCN CRITERIO MAS CONSERVADOR CON S. AUREUS Y C. UREALYTICUM

UROCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACION PACIENTES AMBULATORIOS NO SONDADOS: ETIOLOGIA MIXTA: <1%, CONSIDERAR PRESENCIA DE FACTORES UROLOGICOS O FISTULAS Y LA REPETICION DE LOS MISMOS MICROORGANISMOS EN RECUENTOS > 100.000 UFC/ML EN AL MENOS DOS MUESTRAS AUSENCIA DE PIURIA SUGIERE CONTAMINACION LA UNICA MUESTRA UTIL PARA AISLAR ANAEROBIOS ES LA PUNCION SUPRAPUBICA

UROCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACION SI SE TIENE DOS MICROORGANISMOS, UNO CON 100 O 1000 UFC/ML Y EL OTRO CON >100.000 UFC/ML INFORMAR ESTE ULTIMO Y ACONSEJAR CONFIRMAR CON OTRA MUESTRA EL AISLAMIENTO DE S. AUREUS IMPLICA BACTERIEMIA HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

UROCULTIVOS. CRITERIOS DE INTERPRETACION PACIENTES CON SONDA PERMANTE JERARQUIZAR RECUENTOS DE 100-1000 UFC/ML SIEMPRE Y CUANDO EXISTA PIURIA. SI NO HAY PIURIA PEDIR REPETICION DE MUESTRA CON SONDA NUEVA. NO CULTIVAR PUNTA DE SONDA

Urocultivos por chorro medio (I) Urocultivos por chorro medio (I). Criterios de jerarquización (Monomicrobianas) Adultos - Hombres > 5 PMN / campo (40X) < 5 PMN / campo (40X) > 103 UFCol/ml < 103 UFCol/ml > 103 UFCol/ml < 103 UFCol/ml Jerarquizar NO Jerarquizar Evaluar contexto del paciente NO Jerarquizar Aislamientos polimicrobianos: Repetición

Urocultivos por chorro medio (II) Urocultivos por chorro medio (II). Criterios de jerarquización (Monomicrobianas) Adultos - Mujeres Asintomáticas > 105UFcol/ml Sintomáticas > 5 PMN / campo (40X) Células escamosas T. vaginalis < 5 PMN / campo (40X) <103 UFCol/ml > 103 UFCol/ml Contaminación > 104 UFCol/ml < 103 UFCol/ml Evaluar contexto del paciente Jerarquizar No Jerarquizar NO Jerarquizar 103-104 UFCol/ml Solicitar nueva muestra Aislamientos polimicrobianos: Repetición

Urocultivos por chorro medio (III) Criterios de jerarquización (Monomicrobiano) Niños <103 UFcol/ml 103-104 UFCol/ml >104 UFCol/ml >5 PMN (40X) Evaluar contexto clínico No jerarquizar >5 PMN= Jerarquizo <5 PMN= Evaluar Nueva Muestra <5 PMN (40X) No jerarquizar

Evaluar el contexto clínico Urocultivo: Criterios de jerarquización Paciente sondado permanente.( > 3 días) 10-15% polimicrobianas Paciente sintomático >102 ufc/ml Evaluar cada morfotipo Hasta 3 Microorganismo Si No >5 PMN (40X) No jerarquizar No Si JERARQUIZAR Evaluar el contexto clínico

Urocultivo: Criterios de jerarquización Paciente con “Ostomías” 10-15% polimicrobianas >102 ufc/ml Evaluar cada morfotipo Hasta 3 Microorganismo Si No >5 PMN (40X) No jerarquizar No Si JERARQUIZAR Evaluar el contexto clínico

Aislamiento de Gérmenes de piel* Descartada flora de piel Urocultivos: Criterios de Jerarquización Muestra por punción suprapúbica *SCN P.acnes Difteroides (excepto C.urealyticum) Aislamiento de Gérmenes de piel* Descartada flora de piel >103 UFCol <103 UFCol Jerarquizar 1 UFCol Si Jerarquizar No jerarquizar

UROCULTIVOS. CASOS ESPECIALES TUBERCULOSIS RENAL TOMAR 3 MUESTRAS SERIADAS Y CENTRIFUGAR 50 ml DE C/U Y LUEGO HOMOGENEIZAR NO UTILIZAR POOL DE 24 HS PARA EVITAR SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO SEMBRAR EN 2 LOWENSTEIN JENSEN Y 1 STONEBRINK O EN MEDIOS DE BACTEC O BACT-ALERT

Rtos< 100 ufc/ml= negativos UROCULTIVOS POST TRATAMIENTO Pacientes sintomáticos >100 ufc/ml = positivo Idealmente confirmar con otra muestra Hooten y col. 1988 Pacientes asintomáticos >100 ufc/ml del mismo Germen = repetir Si se confirma considerar cultivo + o realizar cateterización o PS Cultivo con germen distinto al original considerar (+) sólo si dos muestras consecutivas dan >100.000 ufc/ml

Embarazo. Urocultivos de control Al menos 1 por cada trimestre

METODOS DE SCREENING ESTERASA LEUCOCITARIA DETECCION DE >19 LEUCOCITOS O >105 UFC/ML S: 75-95% E:94-98% VPP: 50% VPN:92% FALSOS POSITIVOS CONTAMINACION CON T. vaginalis ALTA CONCENTACION DE AC. ASCORBICO DETERGENTE NITROFURANOS Y GENTAMICINA ALTA CONCENTRACION DE ALBUMINA

METODOS DE SCREENING NITRITOS DETECCION DE >19 LEUCOCITOS O >105 UFC/ML S: 35-80% E: 92-100% FALSOS NEGATIVOS LEVADURAS ENTEROCOCOS ESTAFILOCOCOS ACINETOBACTER Y OTROS BNF RETENCION DE < 6 HS VITAMINA C REDUCCION DE NO2 A AMONIO

METODOS DE SCREENING NITRITOS + ESTERASA 105 UFC/ML CATALASA RTOS >105 UFC/ML S: 93% FALSOS NEGATIVOS: ENTEROCOCOS

Cultivo de cálculos urinarios Se coloca el cálculo en un frasco para urocultivo y se lo lava agitando con 1ml de solución fisiológica Se siembra el lavado con anza calibrada en ACH, CLDE y medios para micoplasmas Se transfiere el calculo a un mortero y se muele agregando solución fisiológica, posteriormente se siembra en los mismos medios

Diagnóstico bacteriológico de PBC. Método de Stamey-Meares Muestras: 1º chorro miccional 2º chorro miccional Masaje prostático o espermocultivo Orina post-masaje Interpretación= Si el rto del masaje prostático y de la orina post-masaje es 10 veces superior a las otras muestras= PBC Si se obtienen rtos altos en todas las muestras dar ATB que no lleguen a prostata (CTN, NIT) durante 48-72hs y luego repetir

Diagnóstico bacteriológico de PBA DIAGNOSTICO CLINICO MUESTRAS UROCULTIVO HEMOCULTIVOS

METODOS DE LOCALIZACION DE IU DIRECTOS BIOPSIA RENAL A CIELO ABIERTO PUNCION PERCUTANEA METODO DE STAMEY METODO DE FAIRLEY INDIRECTOS ANTICUERPOS LIGADOS A BACTERIAS B2 MICROGLOBULINA ISOENZIMAS DE LDH

ANTIBIOTICOS A ENSAYAR EN IU Ampicilina Nitrofuranos Vancomicina Tetraciclina Ciprofloxacina Eritromicina Enterococos S.saprophyticus y otros SCN FOX TMS Ciprofloxacina Nitrofuranos Eritromicina Vancomicina Gentamicina TMS Nitrofuranos Ciprofloxacina Eritromicina FOX Latex para PLP 2a? S.aureus S.epidermidis

ANTIBIOTICOS A ENSAYAR EN IU Enterobacterias Ambulatorios Ampicilina Ampicilina-sulbactama Cefalotina Nitrofuranos TMS Ciprofloxacina Idem ambulatorio Más: Gentamicina Amikacina Cefotaxima y Ceftazidima Cefepima Piperacilina-tazobactma Imipenem y Meropenem Enterobacterias Intrahospitalaria

ANTIBIOTICOS A ENSAYAR EN IU Gentamicina Amikacina Ceftazidima Cefepima Piperacilina Piperacilina-tazobactma Imipenem Meropenem Ciprofloxacina Ampicilina-sulbactama (A.baumannii) TMS (S.maltophilia) Bacilos Gram Negativos No Fermentadores

El dilema de E.coli hipeproductor de TEM-1 y el informe de R a cefalotina Concentración media en orina de cefalotina:1000-1400 ug/ml Concentración máxima: 1800 ug/ml E.coli resistente a cefalotina CIM (ug/ml) TEM-1:32-64 Hiperproductores TEM-1: 128 (máximo) Hipeprod TEM-1 y de AMPC: 256

El dilema: antibióticos útiles en PBC MALA AMINOGLUCOSIDOS BETA LACTAMICOS PENETRACION BUENA MACROLIDOS TMS RIFAMPICINA QUINOLONAS FLUORADAS