MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO EN UCI Lic JHONNY SOBENES ATUNCAR

LA INTERPRETACION DEL MONITOREO A REALIZAR SOLO ES UTIL SI SE ASOCIA A UN RAZONAMIENTO CLINICO DE LA CONDICION DEL PACIENTE BASADO EN EL EXAMEN CLINICO EXAMENES AUXILIARES E HISTORIA CLINICA

MONITOREO CONTROL SISTEMÁTICO DE LAS VARIABLES FISIOLÓGICAS MESURABLES PARA LA DETECCIÓN, EL RECONOCIMIENTO Y LA CORRECCIÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DE APARATOS Y SISTEMAS QUE POTENCIALMENTE PUEDEN PROVOCAR POSIBLES COMPLICACIONES.

QUE ES MONITOREAR? A QUIEN? PARA QUE ? QUE REQUISITOS TIENE? QUIEN MONITOREA ?

MONITORIZACION ACTITUD HACIA EL PACIENTE EJE DE LA ATENCION EN UCI ACTITUD PROACTIVA INSTRUMENTADA O NO INSTRUMENTADA MONITOREO NO ES TERAPEUTICO LA OBSERVACION

OBJETIVO CONOCER EN FORMA OBJETIVA Y CONSTANTE EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE ALTERACIONES FISIOLOGICAS Y TENDENCIAS DE LAS VARIABLES USADAS QUE PERMITA TOMAR MEDIDAS ANTICIPATORIAS CONTINUAS DIRIGIR LA CONDUCTA VER RESULTADOS Y CAMBIOS FISIOLOGICOS SECUNDARIOS A INTERVENCIONES REALIZADAS DETERMINAR LA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA PRONOSTICO SEGÚN LAS DETERMINADAS VARIABLES Y LA TENDENCIA DE DICHAS VARIABLES

TENDENCIA ANTICIPA MONITOREAR OBSERVACION OBJETIVA CONTINUA REGISTRADA TRAZABILIDAD INDICADORES QUE CAMBIAN CON EL TIEMPO OBSERVACION OBJETIVA CONTINUA REGISTRADA TENDENCIA ANALIZA COMPRENDE PROPONE ACTUA ANTICIPA

TIPOS DE MONITOREO POR LOS RECURSOS UTILIZADOS CLÍNICOS MECÁNICOS ELECTRÓNICOS ELECTRO-MECÁNICOS POR SU TIPO DE INTERVENCIÓN INTERMITENTE CONTINUO POR SU GRADO DE INVASIÓN NO INVASIVO MEDIANAMENTE INVASIVO ALTAMENTE

MONITOREO EN TERAPIA INTENSIVA ES MANTENER Y RESTAURAR FUNCIÓN DE ORGANOS VITALES. MONITOREO RESPIRATORIO, HEMODINÁMICO, METABÓLICO, NEUROLÓGICO Y HEMATOLÓGICO MONITOREO DE RESPUESTA SISTÉMICA Y LOCAL MONITOREO CONTINUO: SAT O2, ETCO2, FC, PA, PAP, PIC, AGA, GC, SAT VO2

INDICADORES HEMODINAMICOS AL EXAMEN FISICO SENSORIO COLOR TEMPERATURA LLENADO CAPILAR DIURESIS SIGNOS VITALES

VALORACION DE VARIABLES PERFUSIÓN PERIFÉRICA TEMPERATURA. LLENADO CAPILAR. COLOR DE LA PIEL PERFUSIÓN CENTRAL PULSO. FRECUENCIA CARDÍACA. PRESIÓN ARTERIAL. DIURESIS. PRESIÓN VENOSA CENTRAL.

MONITOREO INVASIVO EQUIPO ADECUADO PROTOCOLO UNIFICADO Y PERSONAL CALIFICADO ANALISIS DE DATOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS INTEGRADOS ANALISIS EN EL CONTEXTO INTEGRO DE LA SITUACION DEL PACIENTE ANALISIS DE LA TENDENCIA

INDICACIONES DE MONITOREO ESTADOS DE BAJO DÉBITO. HIPOVOLEMIA: DESHIDRATACIÓN, HEMORRAGIA, QUEMADURAS, TRAUMA. SHOCK: SÉPTICO, CARDIOGÉNICO, NEUROGÉNICO, DISTRIBUTIVO O ANAFILÁCTICO. ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN CARDÍACA: I.C.C., MIOCARDIOPATÍAS.

EVALUACION A TODO PACIENTE Nivel de conciencia. Frecuencia Cardíaca. Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o igual a 2 grados). Llenado capilar. Pulsos. Presión arterial. Oximetría de pulso. Gasto Urinario

TEMPERATURA Hipertermia Mayor consumo de O2. Mayor pérdida insensible. Mayor consumo calórico. Mayor producción de CO2. Mayor frecuencia cardíaca. Vasodilatación periférica. Vasoconstricción pulmonar

GRADIENTE CENTRAL – PERIFÉRICA TEMPERATURA RECTAL VS TEMPERATURA DE EXTREMIDADES. VALOR MENOR O IGUAL A 2 °C. VALORES MAYORES SUGIEREN MALA PERFUSIÓN PERIFÉRICA / BAJO GASTO CARDIACO.

GASTO URINARIO DEPENDE DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR. ALTAMENTE SENSIBLE A LA REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SISTÉMICO. OFRECE UNA IDEA DIRECTA DE PERFUSIÓN. EL VALOR DEBE SER MAYOR DE 1 ML/KG/HR

PRESION ARTERIAL METODO: DEPENDE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA Y DEL GASTO CARDIACO. METODO: MANUAL. INSTRUMENTAL INVASIVA

EL ELECTROCARDIOGRAMA REGISTRA LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN. PERMITE UN REGISTRO CONTINUO CON LOS MONITORES MODERNOS. BIEN PROGRAMADOS ALERTAN DE ARRITMIAS, CAMBIOS EXTREMOS DE LA FRECUENCIA CARDIACA. LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN INTERPRETAR LAS ANOMALÍAS DEL TRAZADO.

OXIMETRIA DE PULSO UTIL EN PACIENTES BIEN PERFUNDIDOS, NORMOTÉRMICOS. DETECTA CAMBIOS EN LA OXIGENACIÓN PRECOZMENTE. SOBREESTIMA VALORES EN PRESENCIA DE METAHB, Y CARBOXIHB DISTORCINADO POR MOVIMIENTO NO FUNCIONA SI HAY MALA PERFUSIÓN

RADIOGRAFIA

(1) Arco aortico (2) Tronco de la pulmonar (3) Apendice de la auricula izquierda (4) Ventriculo izquierdo (5) Auricula derecha (6) Vena cava superior (7 - 8) Diafragma (9) Cisura transversa

MONITOREO HEMODINÁMICO   NO INVASIVO CONSTANTES VITALES VIGILANCIA ELÉCTRICA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA INVASIVO DIURESIS PRESIÓN VENOSA CENTRAL PRESIÓN ARTERIAL DIRECTA PRESIÓN CUÑA DE LA AP

PRESION ARTERIAL GASTO CARDIACO PRESION ARTERIAL RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA

DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO VOLUMEN DE EYECCION FRECUENCIA CARDIACA GASTO CARDIACO PRECARGA: POAP, PVC POSTCARGA: RVS, RVP CONTRATILIDAD: ITSVI, ITSVD

VOLUMEN DE EYECCION ES LA CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA POR CADA VENTRICULO DURANTE CADA LATIDO. NORMAL ES 50 A 100mL/Latido. EYECTAN LA MISMA CANTIDAD EL VD Y EL VI.

VARIABLES FISIOLOGICAS MONITORIZADAS Variables no invasivas Presion arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura

PRESION ARTERIAL REFLEJA EL ESTADO CIRCULATORIO GENERAL PERO CARECE DE ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICO LA MEDICION NO REFLEJA LA REDUCCION DEL FLUJO Y EL VOLUMEN SANGUINEO SINO LA DEFICIENCIA DE MECANISMOS DE COMPENSACION CIRCULATORIO LA DISMINUCION DE LA PRESION DE PULSO PRECEDE A LA DISMINUCION DE LA PRESION DIASTOLICA

PRESION ARTERIAL MEDIA La suma de la PAD + 1/3 de la Presion de Pulso Se utiliza para calcular variables hemodinamacas derivadas : IRVS ,IWSVI IC

PRESION INTRA ARTERIAL ARTERIA RADIAL CUBITAL AXILAR FEMORAL PERMITE LA VISUALIZACION DE ONDAS ES MAS PRECISA ES 2 A 8 MMMHG > QUE LA DEL MANGUITO LA FEMORAL ES 5 A 10 MMHG > QUE LA BRAQUIAL

PRESION ARTERIAL NO INVASIVA La PS y la PD se lleva cabo mediante la esfingomanometria basada en los ruidos de KOROTKOFF Sistemas basado en microprocesadores como INFRESONDE que se basan en el uso oscilometrico

FRECUENCIA CARDIACA LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL APEX Y LA RADIAL REPRESENTA LA CANTIDAD DE LATIDOS FALTANTES EN EL MONITOREO INVASIVO SE UTILIZA PARA CALCULAR EL VOLUMEN DE EYECCION A PARTIR DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO ES UN PARAMETRO HEMODONAMICO INESPECIFICO LA TAQUICARDIA SUGIERE DIFERENCIA ENTRE EL VOLUMEN Y FLUJO SANGUINEO

TEMPERATURA LA TEMPERTURA CORPORAL CENTRAL PUEDE DETERMINARSE EN LA MEMBRANA TIMPANICA O EL ESOFAGO MEDIO LA TEMPERATURA ARTERIAL PULMONAR REFLEJA LA TEMPERATURA CENTRAL POR EL CATETER DE TERMODILUCION PULMONAR

PRESION VENOSA CENTRAL MONITOREO DE LA PAD ESTABLECER EL PUNTO CERO O FLEBOSTATICO PUNTO SITUADO A 10CM POR ENCIMA DEL PLANO DEL DORSO O 10 CM POR DEBAJO DEL ESTERNON A NIVEL SEXTO ESPACIO INTERCOSTAL MARCA EN EL PUNTO DE DESEMBOCADURA DE LA VENA CAVA EN LA AURICULA DERECHA VALORES PROMEDIO DE - 2 A + 6 MMHG ES AFECTADA POR EL VOLUMEN SANGUINEO DISTENSIBILIDAD DE LOS VASOS EL TONO VASCULAR INTRINSICO LA FUNCION DE CORAZON DERECHO EL AUMENTO DE LA PRESION TORACICA O INTRAABDOMINAL LA TERAPEUTICA VASOPRESORA

CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR CATÉTER FLOTANTE: BALÓN INFLABLE QUE TRANSPORTA EL CATÉTER A TRAVÉS DE UNA CORRIENTE SANGUÍNEA EN MOVIMIENTO. LLEVA EL CATÉTER POR EL LADO DERECHO DEL CORAZÓN HACIA LAS ARTERIAS PULMONARES

CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR P.A.D. -1 a 7 mmHg. P.V.D.S. 15 a 25 mmHg P.V.D.D. 0 a 8 mmHg. P.A.P.S. 15 a 25 mmHg. PAPD 8 A 15mmHg P.A.P. MEDIA 10 a 20 mmHg P.C.C.P. 6 a 12 mmHg

PROBLEMAS NO SE VE CURVA DE VD DESPUES DE 30-40 ES POR ENROLLAMIENTO EN LADO O PASO A CAVA INFERIOR O YUGULAR EXTERNA. SE VE CURVA VD INTRODUCIENDO HASTA >15 NO SE VE CURVA DE AP ENROLLAMIENTO DE CATETER SE OBTIENE IMAGEN DE PCCP DESPUES DE VD PUNTA ESTA EN SENO CORONARIO O DEBAJO DE LA VALVULA PULMONAR

VARIABLES FISIOLOGICAS DE MONITOREO PRESION ARTERIAL PRESION COLOIDOSMOTICA FRECUENCIA CARDIACA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y URINARIA TEMPERATURA ELECTROENCEFALOGRAMA HEMATOCRITO Y Hb PRESION INTRACRANEANA FLUJO URINARIO PAP POAP EKG VOLUMEN MINUTO CARDIACO ELECTROLITOS Y BIOQUIMICA VARIABLES DEL DO2 PVC VOLUMEN CARDIACO MINUTO Y VO2 GASOMETRIA MONITOREO VENTILATORIO OXIMETRIA DE PULSO ECOCARDIOGRAFIA O2 CO2 TRANCUTANEO BIOIMPEDANCIA ELECTRICA TORACICA VOLUMEN SANGUINEO Y PLASMATICO MONITOREO CIRCULATORI MULTIFACTORIAL

VALORES NORMALES DE LAS VARIABLES MONITORIZADAS V NORMAL UNIDADES PRESION ARTERIAL 120/80 mmHg PRESION ARTERIAL MEDIA 80 – 95 FRECUENCIA CARDIACA 60 – 80 L/min TEMPERATURA 36 – 37 Cº HEMATOCRITO 42 – 45 % HEMOGLOBINA 13 – 15 g/dL PRESION VENOSA CENTRAL -2 a +6 FLUJO URINARIO 40 – 60 ml/h VOLEMIA Hombre Mujer 2.74 2,37 L/m2

VARIABLES DE DO2 FORMULA VN UNID Sat Arterial de Hb 96+/- 1 % Sat Venosa Mixta de Hb 75 +/- 1 CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PaO2) 19 +/- 1 mL/dL CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PvO2) 14 +/-1 DO2 = IC x CaO2 520 +/- 16 mL,min.m2 VO2 = IC x ( CaO2 – CvO2 ) 131 +/- 2 Extraccion de O2 = DO2 / VO2 26+/- 1

MODIFICACIONES DE P.A.P DISMINUCION DE P.A.P: DEFICIT DE VOLUMEN VASODILATACION DE LA A.P

MODIFICACIONES DE P.C.P.E DISMINUCION DEFICIT DE VOLUMEN DILATACIÓN VENOSA

MODIFICACIONES DE P.C.P.E AUMENTO I.V.I TAPONAMIENTO CARDIACO VALVULOPAIA MITRAL PERICARDITIS SOBRECARGA DE VOLÙMEN

MODIFICACIONES DE P.A.P AUMENTO DE LA P.A.P.: H.T.P. ENFPULMONAR VALVULOPATÌAMITRAL I.V.I. SHUNT I-D HIPOXIA EMBOLIA PULMONAR

SVO2 REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS < 0,6 REFLEJA TTO GLOBAL DE OXIGENACION TISULAR < 0,5 TRATAMIENTO URGENTE. > 0,8 PODRIA INDICAR INADECUADA UTILIZACIÓN DE OXÍGENO. > 0,9 USUALMENTE ES ERRONEO.

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS LA SVO2 ES MAS ESPECIFICA QUE LA PA EN REFLEJAR LA OXIGENACION TISULAR. POR TANTO USAR SVO2 COMO INDICADOR DE OXIGENACION TISULAR. LA SVO2 INDICA CUANDO EL CO/IC SON DE PELIGRO EN UN PACIENTE DADO. USE SVO2 PARA DERTERMINAR CUANDO TRATAR UN BAJO CO/IC.

REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS SV/SI SON UTILES INDICADORES DE DISFUNCIÓN CARDIACA. PAOP Y PVC NO SON TAN ÚTILES COMO SV/SI EN REFLEJAR DISFUNCION CARDIACA. SI LA PAOP ES ANORMAL EVALUAR SV/SI PARA DETERMINAR SI ES TAMBIEN ANORMAL. SI AMBOS PAOP Y SV/SI SON ANORMALES, EL TRATAMIENTO ES URGENTE

REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS SI LA SVO2 ES NORMAL ( 0.6 – 0.75 ), LA OXIGENACIÓN ES ADECUADA (EXCEPTO EN SEPSIS). SI PA Ó CO/IC SON BAJOS CON SVO2 NORMAL, OBSERVACION SOLAMENTE. EVALUAR SV/SI PARA ESTAR SEGURO QUE NO HAN CAIDO Y SON COMPENSADOS POR FRECUENCIA CARDIACA.

REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS SI LA SVO2 ES ANORMALMENTE BAJA , ENTONCES HAY INADECUADA OXIGENACION TISULAR. EL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE , AUN SI LAS VARIABLES COMO LA PA SON NORMALES

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS SI SVO2 ES BAJA, EVALUAR LO SIGUIENTE Y TRATAR SI ES NECESARIO: SV/SI ES ADECUADO? HB ESTA EN UN VALOR ADECUADO? LA SAO2 ES > 90% ? HAY ALGUNA RAZÓN PARA CONSUMO ADECUADO DE OXIGENO?

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS SI SV/SI SON NORMALES, FUNCIÓN CARDIACA ES ADECUADA. SI PAOP O CVC SON BAJAS CON SV/SI NORMAL, SOLO OBSERVACIÓN. SI SV/SI SON ANORMALMENTE BAJAS, LA FUNCION CARDIACA ES ANORMAL. EL TRATAMIENTO ES VITAL, AUN SI LA PAOP Y CVP SON NORMALES.

INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS SI EL SV/SI SON ANORMALMENTE BAJOS, EVALUAR LA PCCP Y CVP PARA DETERMINAR CAUSA: SI PCCP Y CVP SON BAJOS CON UN SV/SI BAJO, HIPOVOLEMIA ES COMUN. SI PCCP Y CVP SON ALTAS CON SV/SI BAJO , FALLA VENTRICULAR es comun.

DATOS HEMODINAMICOS MAS IMPORTANTES BAJO SVO2 Y SV/SI: SI SVO2 O SV/SI SON BAJO, TTO DEBE SER CONSIDERADO. SI SVO2 O SV/SI SON MARCADAMENTE BAJOS, EL TRATAMIENTO DEBE SER DADO URGENTEMENTE. ANORMALES CO/CI Y PRESIONES DE LLENADO (PCCP Y CVP ) REQUIEREN TRATAMIENTO SOLO SI ESTAN ASOCIADOS A : BAJO SVO2 SI HAY CONGESTION PULMONAR PRESENTE. BAJO SV/SI

MANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOS PA PCCP GC RVS PLAN VOLUMEN VAR. N N VAR. DIURÉTICO O VENODILATADOR INOTRÓPICOS N VAR. VASODILATADOR INOTRÓP/ VASODILAT/BCP AGENTE ALFA N N

CARDIOGENICO HIPOVOLEMICO VASOGENICO ALTA PCCP BAJA PCCP BAJO VM ALTO VM ALTA RVS BAJA RVS

AFECCION TERAPIA 1. PCP BAJA O NORMAL INFUSION DE VOLUMEN 2. BAJO VM RVS ELEVADA DOBUTAMINA RVS NORMAL DOPAMINA 3. RVS VM BAJO NORMAL AGENTE ALFA – BETA VM ELEVADO AGENTE ALFA

ALTERACION TERAPIA 1. BAJO VO2 INFUSIÓN DE VOLUMEN DOBUTAMINA/DOPAMINA PCCP <18 mmHg INFUSIÓN DE VOLUMEN PCCP >18 mmHg DOBUTAMINA/DOPAMINA 2. ELEVADO VO2 LACTATO ALTO VOLUMEN/DOBUTAMINA LACTATO NORMAL OBSERVACION

TRANSPORTE Y CONSUMO DE O2 VO2 BAJO: DÉFICIT DE O2 EN LOS TEJIDOS. VO2 NORMAL : INVESTIGAR LACTATO, PARA VER SI LA OXIGENACIÓN HÍSTICA ES SUFICIENTE. PARAMETRO INTERVALO NORMAL DEFICIT DE O2 CONSUMO DE O2 (ML/MIN/M2) 110 – 160 < 100 COCIENTE DE EXTRACCION O2 0,2 – 0,3 > 0,5 LACTATO EN SANGRE < 2 MMOL/L > 4 MMOL/L PHI 7,35 – 7,41 < 7,32

SATURACIÓN VENOSA CENTRAL DE O2

MARCADORES DE HIPOPERFUSIÓN

CÁLCULO DEL SHUNT : INDICES DE RECAMBIO GASEOSO 1.RELACIÓN ARTERIAL/ALVEOLAR DE O2 PAO2 / PAO2 PAO2 = FIO2(PB-PH20) – PACO2/0.8 VALOR NORMAL : 0.8 SHUNT MODERADO = 0.5 – 0.8 SHUNT SIGNIFICATIVO = 0.25 – 0.5 SHUNT CRÍTICO = < 0.25

CÁLCULO DEL SHUNT : INDICES DE RECAMBIO GASEOSO 2.-COCIENTE PAO2 / FIO2 VN : 550 EL VALOR OBTENIDO SE RESTA DEL VN (550) Y POR CADA DIFERENCIA DE 100 EL SHUNT ES 5%. EJM: PAO2 DE 68 MMHG , FIO2 0.4 Pa / FiO2 : 170 550 – 170 = 380 380/100 = 3.8, LUEGO 3.8 X 5% = 19 % DE SHUNT

MUCHAS GRACIAS Lic. Jhonny Sobenes A.