Tromboembolismo pulmonar DIAGNOSTICO, evaluación de riesgo y manejo Wilhen Ariza Escobar, md Neumólogo clínico Universidad de Cartagena-Universidad de Costa Rica Tromboembolismo pulmonar DIAGNOSTICO, evaluación de riesgo y manejo

CONTENIDO GENERALIDADES DIAGNOSTICO ESTRATIFICACION DE RIESGO TRATATAMIENTO CONCLUSIONES

GENERALIDADES

EPIDEMIOLOGIA 3ª causa de enfermedad cardiovascular después de IAM-STROKE 650 mil casos anuales en USA (0.5-1 caso/1000h) Dx potencialmente errado mas de 400 mil veces por año Hasta un 30% de pacientes, dx en autopsia Importante área de investigación medica Curr Probl Cardiol 2010;35: 314-76

EPIDEMIOLOGIA Mortalidad acumulativa: 5.4% a 30 días Mortalidad acumulativa: 36% a 4 años Tasa de fatalidad 8.5 X 100/año Modificadores de pronostico: Edad, sexo, cáncer, ICC, EPOC, shock, hipocinesia VD, terapia inicial Curr Probl Cardiol 2010;35: 314-76

FACTORES DE RIESGO PARA TEP ALTO RIESGO/BAJO RIESGO RIESGO MODERADO FRACTURA DE CADERA, RODILLA O PROTESIS CIRUGIA MAJOR TRAUMA MULTIPLE LESION MEDULAR BAJO RIESGO EDAD AVANZADA ENCAMAMIENTO MAYOR DE 3 DIAS VIAJES > 6 HORAS OBESIDAD MORBIDA VARICES EMBARAZO RIESGO MODERADO: INMOVILIZACION DE MIEMBROS INFERIORES STROKE CON PARALISIS DE MIEMBROS INFERIORES PUERPERIO TEP O TVP PREVIO DROGAS O DISPOSITIVOS ESTROGENICOS TROMBOFILIAS CANCER QUIMIOTERAPIA CUCI ARTROSCOPIAS CATETERES Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

FACTORES DE RIESGO PARA TEP Emerg Med Clin N Am 30(2012): 329-375

DIAGNOSTICO

SIGNOS Y SINTOMAS

SINDROMES CLINICOS Síndrome de dolor pleurítico y hemoptisis (41%) Síndrome de colapso cardiocirculatorio Síndrome de disnea no complicada (no complicada por dolor pleurítico, hemoptisis o colapso cardiocirculatorio) Curr Probl Cardiol 2010;35: 314-76

ECUACIONES DE PREDICCION Thrombosis research 133(S2) 2014;S10-S16 European Heart Journal 2008;29:2276-2315

ESTUDIOS INESPECÍFICOS Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Dímero D Angiotac multidetector Gammagrafia de V/Q Doppler duplex venoso de miembros inferiores Angiografía de MRI Angiografía pulmonar por técnica de sustracción digital Ecocardiograma transtoracico (solo en pacientes inestables)

Evalúe probabilidad clinica de TEP Algoritmo Diagnóstico para TEP Evalúe probabilidad clinica de TEP Reglas de Predicción < 500 µg/L No tto Baja o Intermedia ELISA Dimero D CT helicoidal PE tto Alta No EP No tto PE Tto > 500 µg/L CT Helicoidal No PE V/Q Gamag? CT venografía? Angiografía? Ecografia de MMII?

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

ESTRATEGIA DE ABORDAJE EN SOSPECHA DE TEP AGUDO EVALUAR MARCADORES DE RIESGO CLINICO PARA MUERTE TEMPRANA POR TEP SHOCK O HIPOTENSION ALTO RIESGO NO ALTO RIESGO DIFERENTES ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Heart 2010;96:1418-1424

TEP MASIVO Embolismo pulmonar agudo con hipotensión sostenida(TA sistólica < 90 Por al menos 15 minutos o que requiera inotrópicos, no debida a causas Diferentes a TEP tales como arritmias, hipovolemia, sepsis o disfunción ventricular izquierda) , o actividad eléctrica sin pulso o bradicardia profunda. Circulation 2011;123:1788-1830

TEP SUBMASIVO Embolismo pulmonar agudo sin hipotensión pero con evidencia de disfunción ventricular derecha definida como: 1. Dilatación o disfunción ventricular derecha en ecocardiograma 2. Dilatación o disfunción de ventrículo derecho en TAC 3. Elevación de BNP > 90 pg/ml o NT-pro BNO > 500 pg/ml 4. Cambios electrocardiográficos sugestivos de TEP o necrosis miocardica derecha definida como: 1. Troponina I > 0.4 ng/ml o troponina T > 0.1 ng/ml Circulation 2011;123:1788-1830

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA SOSPECHA DE TEP DE ALTO RIESGO TAC INMEDIATAMENTE DISPONIBLE Y PACIENTE ESTABLE NO SI ECOCARDIOGRAMA ANGIOTAC PACIENTE ESTABLE SOBRECARGA DE VD POSITIVO SI USV/ETE PACIENTE INESTABLE NO OTRO TEST DISP. NO CONSIDERAR TROMBOLISIS EMBOLECTOMIA BUSCAR OTRAS RAZONES TROMBOLISIS O EMBOLECTOMIA NO JUSTIFICADA NEGATIVO Heart 2010;96:1418-1424

COMO IDENTIFICAR A LOS PACIENTES CON RIESGO BAJO E INTERMEDIO?

PESI Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547 La herramienta mas util para identificar los apcientes con bajo de riesgo de muerte por tep son los scores pronostivcos. La combinacion del grupo de varialbes del pesi identifica aun grupo de apcientes con tep, el 30% que tiene bajo riesgo de morirse por tep(< 1% de riesgo) de igual manera validado esta la modificacion simplicad del pesi. La adicion a esta herramienta de estudios serologicos y7o de imágenes no ets avalidad y no es recomendada Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

PESI Semin Respir Crit Care Med 2012; 33: 156-62

Y A LOS DE RIESGO INTERMEDIO

European Heart Journal 2012; 33:3014-22

EVALUACIÓN DE RIESGO INTERMEDIO American Journal of Therapeutics 2013; 20:664-75

EVALUACIÓN DE RIESGO INTERMEDIO European Heart Journal 2012; 33:3014-22 American Journal of Therapeutics 2013; 20:664-75

N Engl J Med 2014;370:1402-1411

TRATAMIENTO

FASE AGUDA Y HASTA 3-6 MESES Objetivos iniciales del tratamiento: Estabilización del paciente Alivios de los síntomas Resolución de la obstrucción Prevención de la recurrencia Iniciar anti coagulación en riesgo pretest intermedio o alto o muy probable El tt po inicial del apcient econ tep readica en estabiliacion del paicentew, alivio de los sintomas, resolucion de la obsrccion y prevencion de la recurrencia. La prioridad en logra r esos objetivos depende de la severidad ddel cuadro del apciente. En la mayoria de las ocasiones tdoso los objetivos son logrados con el tto anticoagualnte , sin embargo en un porcentaje de pacientes, usuualmnete aquellos con inestabilidad hemodinamica, se requiuiere de otras modalidades terapeuticas farmacologicas o mecanicas, para acelerar la lisis del coagulo o prevenir su embolizacion al pulmon

CON QUE ANTICOAGULAR? Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

European Heart Journal 2012;33: 3014-22

NACOS Best Practice & Research Clinical Haematology 2013; 26: 103-14

FILTRO DE CAVA Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2014;15: 72-77

COMO ANTICOAGULAR?

Como anticoagular? Thrombosis Research 2014; 133:139-148

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DESPUÉS DE 3-6 MESES

RIESGO DE RECURRENCIA La duración del tto depende de un balance entre riesgo de recurrencia y sangrado Riesgo de recurrencia depende: Eficacia del tratamiento agudo Duración minima del tratamiento a largo plazo Presencia de factores riesgo para recurrencia TEV NO PROVOCADA VS PROVOCADA >2.5 VECES MAS RIESGO TEV NO PROVOCADA VS PROVOCADA QX 10.6 VECES MAS RIESGO TEV NO PROVOCAD VS PROVOCADA MEDICA > 1.8 VECES RIESGO Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

RIESGO DE RECURRENCIA Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547 Elriesgo de recurrenciua fue significativamnete menor para eventos causados por factores de riesgo temporales que para eventos no provocafos. Para porsitos de toma de decisiones sobre la duracion del tto se estratifica el tromboemolismo pulmonar provocsado por un factor de riesgo mayor, provocadi por un factor de riesgo menor, nk provocado os ecundario a cancer Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

RIESGO DE SANGRADO 0.1% 2.8% 6.2% Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

RIESGO DE SANGRADO 0.3% 0.6% >2.5% Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO TEP provocado por factor de riesgo quirúrgico transitorio 3 meses TEP provocado por factor de riesgo no quirúrgico 3 meses TEP no provocado mínimo de 3-6 meses(sopesar riesgo- beneficio) TEP en pacientes con cáncer, al menos 3-6 meses, prolongado el tratamiento si hay actividad de cáncer. Anti coagulación indefinida en 2º episodio de TEP no provocado(evaluacion periódica de esta condición) Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

FACTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA Idiopático Sexo masculino Localización: TEP>TVP proximal > TVP distal Dímero d elevado al final del tratamiento Obesidad Cáncer EPOC Drogas antipsicoticas CUCI Arch Bronconeumol 2013; 49(12):534-547

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES El puntaje de Wells (como aproximación a la experiencia clínica), permiten categorizar con mínimo error la necesidad o no de estudios de imágenes diagnosticas en TEP La categorización de alto o bajo riesgo esta basado en la presencia o no de compromiso hemodinámico En principio a los pacientes en alto riesgo debe ofrecérseles trombolisis En principio a los pacientes en bajo riesgo se les debe ofrecer anticoagulacion Los pacientes con VD anormal y troponinas positivas parecen constituir un grupo de riesgo intermedio que pueden beneficiarse de trombolisis pero con mayor riesgo de sangrado Nuevas combinaciones de marcadores podrian mejorar en un futuro la estratificascion de riesgo vs beneficio

CONCLUSIONES Los NACOS pueden ofrecer ventajas con respecto a la warfarina en anticoagulacion prolongada La duración de la antociagulacion(3 vs 6 meses) esta dada principalmente por lo secundario o idiopático La decisión de anticoagulacion prolongada debe ser consultada y discutida con el paciente

GRACIAS