biventricular en la Insuficiencia Cardíaca Estimulación biventricular en la Insuficiencia Cardíaca Dra. Elina Valero FACC, RMHRS Magister Etica Biomédica San Miguel de Tucumán, Junio 2007 evalero@argentina.com

Insuficiencia Cardíaca La incidencia y prevalencia ha aumentado. El diagnóstico de falla cardíaca implica un mal pronóstico. Entre el 50 y el 70 % de los pacientes muere súbita e inesperadamente antes de deteriorarse a Clase IV (NYHA). Entre el 25 y 50% de todas las muertes en una población con Insuficiencia Cardíaca se deben a arritmias.

DURACION DEL COMPLEJO QRS Y MORTALIDAD 669 pacientes p.0001 34% 49.3% 17.4% 24.8% p.0004 MORTALIDAD TOTAL MUERTE SUBITA BCRI peor sobrevida pero no MS p.006 Iuliano y col Am Heart J 2002:143;1085-91

Definiciones Asincronía Ventricular: Activación ventricular no sincronizada asociada con movimiento anormal de la pared y mal llenado ventricular, generalmente por efecto de los trastornos de conducción intraventricular o los bloqueos de rama. Resincronización Cardíaca: - Intento terapéutico de optimización del intervalo AV y estimulación simultánea de ambos ventrículos o con una demora entre ambos optimizada Introduces “new” terms used in this slide series. Ventricular dysynchrony is defined as the effect caused by intra-ventricular conduction defects or bundle branch block. Cardiac resynchronization is defined as the therapeutic intent of atrial synchronized biventricular pacing for patients with heart failure and ventricular dysynchrony.

RL

ENSAYOS PARALELOS ESTUDIO NYHA CC % CARACTERÍSTICAS RESULTADOS MIRACLE PTES N= NYHA CC % CARACTERÍSTICAS RESULTADOS MIRACLE 453 III-IV 54 CM Isquémica o no FrEy<35%, QRS>130 ms NYHA III-IV CRT 228 ptes- Control 225 ptes Mejora NYHA, ejercicio, Calidad vida, Funciòn y dimensiones cardíacas, menos eventos, mejora en morbilidad y mortalidad ICD 369 69 CM Isquémica o no. Moderada/severa IC, FrEy<35% QRS>130 ms, DDVI>55 mm Indicación para ICD Mejora en NYHA, ejercicio, Calidad vida. Sin proarrítmia, no empeoró la arritmia, mayor eficacia de ATP COMPANION 1520 55 CM isquémica o no. Moderada/severa IC QRS ≥120 mseg. Sin indicación para ICD o MP permanente CRT 34% reducción en mortalidad total y hospitalizaciones(P<.001) CRT-D 40% reducción en mortalidad total y hospitalizaciones(P<.001)

ENSAYOS PARALELOS ESTUDIO NYHA CC % Características Resultados PTES N= NYHA CC % Características Resultados CONTAK- CD 581 II-IV 69 Isquémica o no IC sintomàtica Trast conduc intravent FrEy <35% Indicación para ICD Tendencia a mejorar en puntos primarios: mortalidad, hospitaliz. por IC y VT/VF Mejoría significativa en VO2, Caminata, Calidad vida, NYHA, DDVI y DSVI MIRACLE ICD II 186 II 55 QRS130 ms NYHA II Indicación para IC Mejoría significativa en estructura cardíaca y función y respuesta clìnica hacia los 6 meses Sin alteraciones en la capacidad de ejercicio, NYHA

Ensayo Clínico InSync (Europe, Canada) ACC 1999 Clase funcional Test de calidad de vida (Minnesota) p < 0.01 p<0.01 p<0.01 Basal Seguimiento p < 0.01 p<0.01 p<0.01 Consumo VO2 Distancia caminada en 6 minutos Fracción de Eyección P no publicada p<0.0001 p < 0.01 p<0.01 p<0.01 p < 0.01 p<0.01 p<0.01

Variaciones Hemodinamicas con Intervalo AV Optimizado AV Superficie Insuf Mitral Fracción de Eyección Basal MCP Basal MCP (ms) (cm2) % 97.9±15.3 9.83±5.2 7.29±3.93 21±11 27±6.7 p=0.02 p=0.04

Hospitalización por Insuficiencia Cardíaca Estudio Miracle Hospitalización por Insuficiencia Cardíaca (días totales) 363 días -77% 83 días Control Resincronización n=34 n=18 Abraham WT. N Engl J Med 2002;346:1845-1853

CARE HF (fase de extensión) Estimación del tiempo a mortalidad por toda causa (Kaplan–Meier) Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure (CARE-HF) Extension phase] Cleland JGF Eur H J 2006;27:1928-32

CARE HF: conclusiones La resincronización debe ser considerada como parte de la terapia de rutina para Ptes con moderada a severa IC debida a disfunción sistólica del VI con evidencia, de disincronía basados en el análisis del ECG y ECO: - Mejora la eficiencia y la función cardíaca. - Mejora los síntomas y la calidad de vida. - Reduce la mortalidad - Prolonga la sobrevida Estos beneficios se suman a los de la terapia farmacológica.

CARE HF: comentarios La reducción en la mortalidad aumenta en valores absolutos con el mayor seguimiento (11.7% a 3 años – 7.9% extensión). 1/13 ptes vivo a 2 años, 1/9 ptes vivo a 3 años Este resultado es independiente de la patología de base. Mayor reducción en la mortalidad por menos muertes por empeoramiento de la IC (menos arritmias graves). Importante número de MS 32 ptes (7.8%) evitables si se hubiera implantado un CD ~30% de los ptes siguieron en clase III/IV a pesar del tratamiento

Dres. Valero Elina, Pesce Ricardo, Perrone Sergio, Embón Mario, LA RESINCRONIZACION VENTRICULAR EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: RESULTADOS Dres. Valero Elina, Pesce Ricardo, Perrone Sergio, Embón Mario, Yaman Betina.  Se analizan los resultados de 43 pacientes seleccionados para implante de un sistema de resincronización biventricular, con edades ente 43 y 72 años (X 61±12), 41 hombres, Las etiologías fueron cardiopatia coronaria 18 ptes, miocardiopatia dilatada idiopática 22 ptes, cardiopatía hipertensiva 2 ptes, miocardiopatía hipertrofica 1 pte. Clase funcional NYHA III 28 ptes, IV 15 ptes. Fracción de eyección entre 10 y 41% (X21±12). BCRI 42 ptes, BCRD 1 pte. Duración complejo QRS entre 120 y 220 ms (X 154±29 ms). Con TV sostenida 5 ptes, 18 TV autolimitada. Se implantaron por vía endovascular 35 ptes, 3 ptes por toracotomía minima, 5 ptes por toracoscopía electiva. En 7 ptes se implantó un resincronizador con CDI. Resultados. Durante el seguimiento,entre 3 y 84 meses. Mejoraron al menos un punto la clase funcional 34 pacientes. Perdieron la estimulación del VI 3 ptes. En 3 ptes fue necesario un transplante cardíaco por falta de respuesta adecuada, 5 ptes fallecieron de causa cardíaca, 3 fallecieron súbitamente (no tenían CDI incorporado), 1 de causa extracardíaca (cancer de vejiga). Conclusiones: La resincronización biventricular resultó un método útil para mejorar pacientes que ya tenían optimizado el tratamiento medicamentoso y persistían sintomáticos. En aquellos respondedores la evolución fue buena a largo plazo.

Resincronización cardíaca Entre el 20 y el 30% de los ptes incorporados en los estudios No responden clinicamente a la resincronización ¿Por qué?

Determinantes de respuesta a la terapia de Resincronización Cardiomiopatía isquémica vs. No isquémica Ensanchamiento del complejo QRS Fracción de eyección del VI Anatomía del seno coronario Experiencia del operador Localización del electrodo del VI Umbral de estimulación Estimulación diafragmática Optimización auriculoventricular Presencia de disincronía mecánica

Resincronización cardíaca Respuesta pobre o nula debida a...... Inadecuada selección del pte Inadecuada selección del lugar de estimulación ( inapropiada ubicación del catéter) Inadecuada o subóptima programación del equipo

Valores del estudio preimplante Resincronización cardíaca Predictores de mejoría de la función ventricular y remodelamiento después de la RC Valores del estudio preimplante     Demora entre septum y pared posterior ≥130 ms (eco Modo M-nivel músculo papilar) Demora mecánica interventricular ≥40 ms (diferencia en tiempo entre los intervalos pre-eyectivos del VD y VI. Eco Doppler tisular pulsado)

Tx * Tx

FA y Resincronización Ritmo sinusal Fibrilación auricular La incidencia de respondedores a la resincronizaciòn es mayor en los ptes en RS que en aquellos con FA. Bax JJ. Y col. J Am Coll Cardiol, 2005; 46:2168-2182,

PAVE Study Improvement in 6-Minute Walk: LVEF ≤ or > 45%

Venografía del Seno Coronario e Implante Resincronización Cardíaca: Aspectos prácticos de la evaluación del paciente pre y post resincronización cardíaca Eds Lozada B; Valero E. Buenos Aires 2006

Configuración del catéter uni o bipolar diámetro(Ø 5.4F) Sistema OTW y estilete de soporte Mecanismo de fijación Largo del catéter

Resincronización cardíaca El ECG ¿Está estimulado el VI?

MCP Biventricular MCP en VD

R/S en V1< 1 y R/S en D1 < 1 : estimulaVI R/S en V1< 1 y R/S en D1 > 1 estimula VD Resincronización Cardíaca: Aspectos prácticos de la evaluación del paciente pre y post resincronización Cardíaca. Eds Lozada B; Valero E. Buenos Aires 2006 R/S en V1> 1 y R/S en D1 < 1 : estimulaVI

Programación post-implante Optimización del intervalo A-V Intervalo AV 160 ms Intervalo AV 50 ms Intervalo AV 100 ms largo corto adecuado Una secuencia AV adecuada reduce la regurgitación mitral, aumenta el tiempo de llenado diastólico

Resincronización Cardíaca: Aspectos prácticos de la evaluación del paciente pre y post resincronización cardíaca Eds Lozada B; Valero E. Buenos Aires 2006

Abandono del tratamiento Las estatinas y CABG: reducen la muerte 10-15% Los inhibidores ACE reducen la MS 10-30% Los BB reducen la MS 25-30% Los antagonistatas de la aldosterona reducen la MS 20-30% En el SCD-HeFT la mortalitad era solo del 7.2%/año Abandono del tratamiento

CONCLUSIONES La mejoría de la función ventricular puede cambiar el pronóstico. El tratamiento medicamentoso optimizado debe mantenerse La resincronización ventricular mejora la contracción ventricular y puede contribuir a la disminución de las arritmias. El CDI puede mejorar la sobrevida en ptes en Clase II -III o como puente al trasplante cardíaco.

fin No hay nada que no pueda ser vencido por la constancia y por una preocupación diligente y atenta Séneca fin