Peter PS KO, Hong Kong Robert Vander Griend, U.S.A. Fracturas maleolares Peter PS KO, Hong Kong Robert Vander Griend, U.S.A.

Objetivos de esta conferencia Principios de la clasificación Biomecánica de la lesión Evaluación Tratamiento

Fracturas del tobillo Fracturas intra-articulares Lesiones de los tejidos blandos !! Fractura subcutánea Los tejidos blandos no perdonan

1 3 4 2 Fracturas del tobillo Lesión: hueso(s) y/o ligamento(s) Maleolo interno — complejo deltoideo Maleolo externo — ligamentos externos Tubérculo anterior — ligamentos sindesmales anteriores Tubérculo posterior — ligamentos sindesmales posteriores 1 3 4 2

Clasificación: Danis-Weber (AO) A peroné infra-sindesmal B peroné trans-sindesmal C peroné supra-sindesmal

Clasificación de Lauge-Hansen (terminología) - Supinación/pronación — posición del pie cuando rota a nivel de la articulación subastragalina - Inversión (IR)/eversión (ER) — rotación del astrágalo alrededor del eje de la tibia - Adducción/abducción — movimientos de rotación del astrágalo alrededor de su eje longitudinal

Clasificación: Lauge-Hansen Posición inicial del pie supinación o pronación rotura por tracción Rotación del astrágalo plano transverso (adducción o abducción) rotación externa alrededor del eje tibial

2 1 Supinación-Adducción / (A) 1) Lesión externa ligamentosa fractura avulsion del peroné 2) Lesión interna fractura impactación @ incisura! fractura vertical maleolo interno 2 1

2 3 1 4 Supinación-Rotación Externa/ (B) 1) tobillo antero externo 2) peroné distal 3) tobillo postero externo 4) lesión interna 2 3 1 4

3 2 1 Pronación-Abducción (C1-2) 1) lesión interna 2) rotura de la sindesmosis inferior 3) fractura por flexión del peroné La membrana interósea lesionada hasta el nivel de la fractura del peroné 3 2 1

3 3 1 2 Pronación Rotación Externa (C1 o C3) 1) lesión interna 2) sindesmosis anterior 3) fractura por rotación del peroné 4) ± sindesmosis posterior 3 1 2

Valoración - Historia - Exploración clínica - Examen radiológico — AP, lateral, y proyecciones de la mortaja

Aisladas del maleolo externo Tratamiento conservador Fracturas no desplazadas Fracturas estables Paciente o extremidad ≠ cirugía Aisladas del maleolo externo

Indicaciones quirúrgicas Fracaso de la reducción cerrada Fracturas desplazadas Fracturas inestables

Planificación preoperatoria Momento de la operación Factores del paciente Estado de los tejidos blandos

Planificación preoperatoria - Elección de los implantes - Posición del paciente - Accesos quirúrgicos - Secuencia de la reducción y fijación - Dificultades y riesgos - Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes hacer

Posición del enfermo

Elección de la incisión Nervio peroneo sup. Nervio safeno

Principios de la Fijación Maleolo interno Maleolo externo Maleolo posterior Sindesmosis

Maleolo interno Tirante para un pequeño fragmento del maleolo int. Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm Perpendicular a la línea de fractura Compresión interfragmentaria

Maleolo interno Fractura vertical compresión & sostén Fragmento(s) impactados

Maleolo externo Reducción anatómica Fijación Longitud Rotación Mortaja CIF & neutralización Placa puente Fijación TS IM ?? from R. Teasdale MD

Maleolo externo Técnica antideslizante

Equivalente a la bimaleolar SER 4 44-B2.1 No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina Explorar el lado interno si la reducción no es anatómica

Maleolo posterior > 25-30% de la superficie articular > 2 mm de desplazamiento Subluxación posterior del astrágalo Para restaurar la estabilidad sindesmosis

Fijación trans-sindesmal (FTS) Sindesmosis inestable Sospecha de inestabilidad en una lesión “de riesgo” Signos radiográficos Ensanchamiento del espacio interno > 4 mm Espacio tibio-peroneo > 5 mm

Fijación trans-sindesmal (FTS) Test de estrés intraoperatorio Gancho o pinza distractora  mobilidad del peroné Desplazamiento del astrágalo en las Rx. en estrés rotacional ¿Sospechoso? Nike test – “hazlo”

Fijación trans-sindesmal (FTS) Tobillo Peroné deben reducirse Sindesmosis Tornillo(s) de posición NO tornillos de tracción/compresión Variabilidad de opiniones utilice 1 o 2 tornillos de 3.5 mm o 4.5 mm Fijación en 3 o 4 corticales Retirar la FTS antes del apoyo Image from Skeletal Trauma

Cuidados postoperatorios Inmovilización de protección & elevación → Herida tapada @ 7-10 días Férula removible & Movilización precoz Bota de yeso Permitir la carga o no, según el tipo de lesión

Resumen Lesiones intra-articulares (seguir los principios) Restaurar La estabilidad y congruencia de las articulaciones Función normal