ENFERMEDAD CELÍACA ESTADO ACTUAL Dr. Luis Rodrigo Sáez Servicio de Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias Oviedo Real Academia de Medicina del Principado de Asturias 21 de Febrero de 2008

Definición de EC Es una Enfermedad Sistémica Autoinmune de Causa Conocida ¡¡¡ LA UNICA !!! Intolerancia permanente al gluten Conjunto de proteínas contenidas en la harina del TRIGO, CENTENO, CEBADA y AVENA

El Creciente Fértil Nacimiento de la Agricultura (Hace unos 13.000 años)

HARINA DE TRIGO = COMPONENTE BASICO DE LA ALIMENTACION A NIVEL MUNDIAL

Aretaeus de Capadocia (Siglo II a.C.) Koliakós (Referente al abdomen) Breve Recuerdo Histórico

Dr. Samuel Gee (1.888) Hizo la primera descripción clínica de la EC Médico inglés Siglo XIX Hizo la primera descripción clínica de la EC

Dr. Willem Karel Dicke Utrecht (Holanda) - 1.950 Dieta sin gluten Después de la Segunda Guerra Mundial

Marcadores Genéticos (HLA-II) Población general DQ2 DQ8 Prevalencia en población general de DQ2-DQ8 (20-25%) 100% El 90% de los casos son DQ2 (+); el 5-10% restantes son DQ8 (+). No obstante el 5-10% no muestran estos marcadores genéticos. Por tanto la presencia de marcadores genéticos de susceptibilidad debe ser considerada como una condición necesaria, pero no suficiente, pues el DQ2 está presente en el 20% de la población general y sólo el 1% desarrollará la enfermedad celíaca a lo largo de su vida (1%) Enfermedad Celíaca DQ2 (+) = 90-95% DQ8 (+) = 5% DQ2 y DQ8 (-) = 5% “Condición necesaria, pero no suficiente”

Inmunidad Adaptativa TNF-alfa TNF-alfa CD4+ HLA-DQ2 (Macrófago)

Inmunidad Innata CD8+

Patogenia de la EC LIEs aumentados Péptidos + Gluten tóxicos FACTORES GENETICOS HLA DQ2 / DQ8 Otros genes no identificados Autoanticuerpos (TGT) Péptidos tóxicos MUCOSA INTESTINAL Respuesta inmune innata LAMINA PROPIA Respuesta inmune adquirida LIEs aumentados + Atrofia vellositaria Gluten Manifestaciones clínicas Digestivas Sistémicas FACTORES AMBIENTALES Lactancia materna Comienzo de la ingesta del gluten Infecciones

EPIDEMIOLOGÍA Presenta una distribución mundial bastante homogénea Afecta por igual a todas las razas Existe un cierto predominio femenino ( 2 / 1 ) Puede aparecer a cualquier edad de la vida Un 20% se diagnostican en personas mayores de 60 años

Iceberg de la Enfermedad Celíaca ( Logan ) Formas Clásicas Predominio en la infancia Silentes Latentes Potenciales Predominio en el adulto Formas Atípicas

Formas de presentación 1.- Infantiles o Clásicas : Fundamentalmente digestivas, con diarrea pérdida de peso y retraso de crecimiento 2.- Adulto o Atípicas : Pueden cursar con síntomas muy diversos tanto digestivos como extra-digestivos

Formas del adulto Son tremendamente variadas Un 20% son > 60 años Un 50% son estreñidos Un 30% tienen claro sobrepeso (IMC > 30)

Las mil y una caras de la EC Adivinanza Osteoporosis Diarrea crónica ¿Estreñimiento o Diarrea? ¡! Disfunción tiroidea Hinchazón y dolor abdominal Anemia ferropénica Trastornos del esmalte Piel seca y áspera Rotura de uñas

Triada sintomática 1/. Afectación de Vías Respiratorias Altas repetitivas (Rinitis, Faringitis, Sinusitis, Otitis, Bronquitis, Asma) 2/. Molestias Digestivas recurrentes (ardores, malas digestiones, hinchazón fluctuante, dolor tipo cólico alteración del hábito intestinal, etc…) 3/. Manifestaciones Cutáneas recidivantes : DH y otras…

Alteraciones hematológicas ANEMIA FERROPENICA (Hb < 12 g/dl) FERROPENIA CRÓNICA : Fe , IST , Ferritina LEUCOPENIA (< 4.000) (frecuente ) TROMBOPENIA (<100.000) PROTROMBINA descendida (< 70%) Las alteraciones hematológicas se presentan asociadas con mucha frecuencia. Entre ellas señalaremos la presencia de anemia ferropénica crónica, en muchas ocasiones de carácter refractario al tratamiento sustitutivo con hierro oral. En otras ocasiones encontraremos ferropenia, manifestada por descenso de la sideremia, de la ferritina y del índice de saturación de la transferrina, todo ello como consecuencia de la disminución de absorción del hierro a nivel duodenal. Es también muy frecuente la presencia de leucopenia crónica, acompañada o no por trombopenia, por hiperesplenimo de naturaleza autoinmune y ocasionalmente se confirma la existencia de un descenso de la tasa de protrombina como consecuencia de un déficit de absorción de la vitamina K.

Dermatitis Herpetiforme (DH) Se presenta hasta en un 25% de los casos (1 de cada 4 pacientes) Lesiones simétricas, vesículo-costrosas, en cualquier parte del cuerpo Muy pruriginosas y fotosensibles “Tarjeta de Visita del Celíaco” Las lesiones cutáneas son relativamente frecuentes en los pacientes celíacos y son muy variadas. Entre ellas citaremos la presencia de acné facial recidivante y persistente, la rosácea, ciertos tipos de lesiones eczematosas agrietadas, el liquen plano, algunos tipos de psoriasis y dermatitis seborreica. De todas ellas la más característica es la dermatitis herpetiforme (DH) que aparece en ¼ parte de los pacientes celíacos. Se caracteriza por la presencia de lesiones simétricas vesículo-costrosas, en zonas de roce (muñecas, codos, brazos, cintura, espalda, glúteos, muslos, piernas, tobillos, etc…) muy pruriginosas y fotosensibles. Son tan características que pueden ser consideradas como patognomónicas de la enfermedad celíaca (el 100% de pacientes con DH, son celíacos). La biopsia de piel sana, muestra depósitos lineales de IgA, por inmunofluorescencia, depositados a nivel de la capa basal, en la unión dermo-epidérmica

Dermatitis Herpetiforme (DH)

Dermatitis herpetiforme

Ante todo paciente que presente una sintomatología digestiva recurrente Realizar una búsqueda activa de casos de EC Especialmente si se asocia con Ferropenia crónica Anemia Tiroiditis GEAs AST y ALT de repetición

EC = Enfermedad Autoinmune Múltiples manifestaciones sistémicas 1.- Digestivas 2.- Cutáneo-mucosas 3.- Neurológicas 4.- Hematológicas 4.- Reumáticas 5.- Ginecológicas 6.- Trastornos de la conducta 7.- Alteraciones del sueño, etc…

Marcadores serológicos El único a determinar es la Transglutaminasa tisular (TGt) Es el de mayor Sens (50-85%) y Especif (95%) Determinar el valor umbral en cada Laboratorio De los marcadores serológicos actualmente disponibles, el único que se utiliza son los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular tipo IgA, que se determinan por técnicas de ELISA comercial. Presentan una elevada sensibilidad en torno al 80-90% (disminuyendo su positividad en ausencia de atrofia vellositaria duodenal) y presentan elevada especificidad. Miden el mismo sustrato que los anticuerpos anti-endomisio y éstos son mas engorrosos pues se determinan por técnicas de inmuno-fluorescencia en muestras de esófago del mono y son mucho más caros. Los anticuerpos anti-gliadina se han abandonado por su baja sensibilidad y especificidad que se sitúa en torno al 50-60%.

Endoscopia con biopsias duodenales Es una prueba muy importante para el diagnóstico Está considerada como el “patrón oro” Permite comprobar además si tienen H. pylori asociado Hay que tomar de 4-6 biopsias duodenales

Patrón reticular de la mucosa duodenal

Marsh. Gastroenterology 1.992 (Linfocitosis Intraepitelial > 30%) MARSH 2 (Hiperplasia de Criptas) BIOPSIAS DUODENALES MARSH 3a (Atrofia Vellositaria Parcial) MARSH 3b (Atrofia Vellositaria Subtotal) MARSH 3c (Atrofia Vellositaria Total)

Criterios Diagnósticos Datos clínicos Hallazgos en la exploración Alteraciones analíticas Marcadores genéticos Pruebas serológicas Biopsias duodenales Como criterios diagnósticos de la enfermedad celíaca señalamos estos siete puntos, que son todos ellos más o menos importantes en cada caso y que del conjunto de los mismos permite alcanzar el diagnóstico con un elevado probabilidad en la mayoría de los pacientes. En casos de duda, es razonable instaurar una dieta estricta sin gluten (DSG), que se debe mantener durante un período mínimo de 6 meses, antes de valorar adecuadamente su respuesta clínica y analítica

¿Cómo se diagnostica la EC? El punto más importante : QUE EL MÉDICO PIENSE EN SU POSIBLE EXISTENCIA, frente a la gran variedad de rasgos clínicos y analíticos que puede presentar la EC El punto más importante para el diagnóstico es que el médico que atiende a estos pacientes digestivos, generalmente que acuden a una consulta ambulatoria, piense en la posibilidad de la existencia de una EC, ante la gran variedad de datos clínicos y alteraciones analíticas que puede presentar esta enfermedad, realizando una búsqueda activa de casos e introduciéndola prácticamente siempre, en su diagnóstico diferencial con otros procesos

Relación directa entre TGt (+) y Atrofia vellositaria Atrofia de vellosidades Vellosidades normales TGt (+ ) TGt ( - ) (ADULTOS) (NIÑOS)

¿ Se puede diagnosticar una EC con TGt (-) y Biopsia duodenal normal ? La respuesta es definitivamente afirmativa Ello ocurre frecuentemente en los adultos (50-75%) Estos pacientes son claramente celíacos ya que presentan una respuesta (+) a la DSG

Sospecha clínica de EC Transglutaminasa tisular IgA Cuantificación de IgA Positiva Negativa Si alta probabilidad Duodenoscopia con biopsias Si alta probabilidad Positivas Negativa Negativas Digtco provisional de EC DSG durante al menos 6 meses Dgtco definitivo de EC

Incidencia familiar media, alrededor del 10% ESTUDIO FAMILIAR Incidencia familiar media, alrededor del 10%

Grupos de Riesgo (1) Familiares de 1º y 2º grado Síndromes de Down y de Turner Déficit selectivo de IgA Vitíligo Enfermedades endocrinas Diabetes Tipo 1 Enfermedades Tiroideas (Hipo e Hipertiroidismo) Enfermedades reumáticas Artritis Reumatoide (AR) Síndrome de Sjögren (SS)

Grupos de Riesgo (2) Enfermedades neurológicas Otras Ataxia Cerebelosa Epilepsia Polineuropatía Esclerosis múltiple Otras Anemia ferropénica refractaria Osteoporosis Defectos del esmalte dentario Depresión y Ansiedad Astenia crónica

EC y Enfermedades Autoinmunes E C (Gluten) Lupus Eritematoso (LES) Artritis Reumatoide (AR) Psoriasis (Ps y APs) Esclerodermia (Escl) Vitiligo (Vit) Síndrome de Sjögren (SS) Enfermedad de Crohn (EC) Colitis ulcerosa (CU) Dermatomiositis (Dermatom) ¿ Fibromialgia ? ¿ Ca. de mama ? ¿ Ca. de colon ?

Dieta sin gluten (DSG) Cerradas Supresión de todos los alimentos que en su composición o elaboración lleven harina de TRIGO, CENTENO, CEBADA, AVENA Dieta de “las 3 P” PANADERIAS PASTELERIAS PIZZERIAS Cerradas

Dieta sin gluten (DSG)

Alimentos permitidos Todos aquellos que no contienen o se preparen con harina de trigo o similar Pueden consumir harina de MAIZ y ARROZ ( no contienen gluten ) Los alimentos etiquetados SIN GLUTEN son muy caros

Panificadora para hacer pan de maíz en casa

Futuros tratamientos ¿ Proteasas que digieren el gluten? ¿ Modificadores de la permeabilidad intestinal ? ¿ Inhibidores de la transglutaminasa ? ¿ Anti-IL15 ?