Alergia severa a clopidogrel post-angioplastia Presentado por el Dr. Juan Viles-González Miembro del Cuerpo Docente en Cardiología Hospital Monte Sinaí Ciudad de Nueva York, EE. UU. Diapositivas prestadas por el Dr. Usman Baber

Presentación Mujer de 67 años con diabetes, colesterol, hipertensión Angina inestable Recibió stent (TAXUS) en la circunfleja izquierda y fue dada de alta al día siguiente con instrucciones de tomar aspirina y clopidogrel.

Seguimiento En los días siguientes la paciente notó la presencia de un eritema maculo-papular que comenzó en el abdomen y tuvo progresión centrifuga. El clopidogrel fue reemplazado con ticlopidina; 24hs después el eritema empeoró y luego se complicó con angioedema. Se presentó en la sala de urgencias donde recibió metilprednisolona, benadril, ranitidina y enoxaparina. Ingresó al hospital para monitoreo.

Historia Hipertensión Hipercolesterolemia Diabetes tipo 2 Alergias a sulfas (angioedema y eritema) Medicación Ramipril, diltiazem, insulina, ASA, losartán, pravacol, enoxaparina

Examen físico/Laboratorio Fibrilación auricular, 65, 140/70, eritema maculo-papular descamativo Blancos 18.0 (75% N), Hb 14 K 4.6, BUN/Cr 32/1.3

Incidencia de reacciones alérgicas dermatológicas con clopidogrel Placebo Tratamiento CAPRIE (n=19,185) 0.5% 0.7% CURE (n=12,562) 4.0% 3.5% PRODUCTO 4.2%

Opciones terapéuticas Descontinuar clopidogrel, y reemplazarlo con: ticlopidina enoxaparina aspirina sola inhibidor de trombina o del factor Xa desensibilización

Opciones terapéuticas Descontinuar clopidogrel, y reemplazarlo con: ticlopidina: 2 reportes de casos demostraron reactividad cruzada. enoxaparina: El estudio ATLAST mostró beneficio en pacientes con BMS. aspirina sola: alto riesgo de IST. inhibidor de trombina o del factor Xa: no hay evidencia. desensibilización

Desensibilización Reacción alérgica tipo I (mediada por IgE) que responde a desensibilización Objetivo: promover un estado de no-respuesta a nivel de los mastocitos. Si el medicamento no se tomó por 48hs se debe repetir el tratamiento de desensibilización Los beta bloqueadores deben suspenderse.

Tratamiento de hipersensibilidad a clopidogrel sin interrupción del tratamiento N=24, edad promedio 62 DES en 16 pacientes (67%) Pacientes con angina estable e inestable, e IMA sin elevación del ST. Campbell et al. ACC 2009.

Tratamiento de hipersensibilidad a clopidogrel sin interrupción del tratamiento Tratamientos exitosos en 87.5% pacientes No hubo muerte, IMA, bypass o trombosis de stent en el seguimiento Restenosis que requirió intervención en solo cuatro pacientes.

Desensibilización al clopidogrel después de colocar un stent liberador de fármaco Von Tichl KF et al. JACC 2007;50:2039-43. Prospectivo, no aleatorio, n=24; Pacientes evaluados en clínica de alergias luego de una intervención; Tratamiento exitoso en todos los pacientes excepto dos que requirieron un segundo tratamiento a los seis meses Calendario de desensibilización Tiempo Dosis (mg) Concentracion (mg/mL) mL 8:00 am 0.01 8:30 am 0.005 0.5 9:00 am 0.02 9:30 am 0.04 10:00 am 0.08 10:30 am 0.16 11:00 am 0.32 11:30 am 0.3 0.6 12:00 pm 1.2 12:30 pm 5 0.24 1:00 pm 2.5 1:30 pm 1 2:00 pm 10 2 2:30 pm 20 4 3:00 pm 40 8 3:30 pm 75 Pastilla de 75 mg n/a

Seguimiento clínico La paciente fue admitida a la UCI Recibió desensibilización por el método propuesto por Walker et al. Monitoreo continuo por 24hs Dada de alta con clopidogrel 75mg al día.