METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN Capacitación para proyectos FONIS Dra. Marisol Navarrete Couble 25 Abril 2006

Objetivo de la capacitación Entregar elementos esenciales para concebir un proyecto de investigación en salud: Formular la pregunta Leer críticamente la bibliografía Formular claramente los objetivos y la hipótesis Escoger el diseño más adecuado (ciencia, metodología, ética, logística) Implementar el estudio clínico según las BPC Analizar e interpretar los resultados según los principios de la bioestadística

Formulación de la pregunta Características de una buena pregunta de investigación: Pertinente Interesante / novedosa Ética Viable (tiempo, dinero, tamaño muestra, equipos)

Formulación de la pregunta Pertinencia relativa al estado del arte relativa a la experiencia individual relativa a una prioridad sanitaria local o global No hay escasez de preguntas ...

Diagnóstico Frecuencia Riesgo Pronóstico Tratamiento Prevención Nuevo test A es tan bueno/mejor que B? Frecuencia Cual es la prevalencia de E? Riesgo Qué factores están asociados con E? Pronóstico Cual es la sobrevida luego de la cirugía para P? Tratamiento Qué tasa de éxito tiene T? Prevención La vacuna X protege contra Y? Estas preguntas tienen un grave defecto que es su amplitud o vaguedad. A partir de cada una de ellas se debe focalizar más la pregunta. El test del antígeno prostático Tal es mejor que Cual para detectar cáncer de próstata en pacientes asintomáticos en una franja etaria dada?

Evaluación crítica de la información disponible Es importante para: Redactar la Introducción del proyecto  estado del arte Validar los supuestos estadísticos Justificar el desenlace (variable de evaluación- end-point) escogido Apoyar las afirmaciones en la Discusión

+ – Revisión sistemática Ensayo clínico randomizado Peso de la evidencia Revisión sistemática Ensayo clínico randomizado Ensayo no randomizado Cohorte Caso-control Transversal Serie de casos Relato de caso + –

Las preguntas son en general de dos tipos: DESCRIPCIÓN : 1 VARIABLE FACTOR EVENTO TIEMPO ASOCIACIÓN : 2 VARIABLES

De la pregunta al objetivo Ejemplo: el uso de anticonceptivos orales es un factor de riesgo para la infección por Clamidia? Objetivo: determinar la posible asociación entre la prevalencia de infección por Clamidia y los antecedentes de uso de ACO en la población de mujeres en edad fértil que consultan en el policlínico de ETS de la comuna X.

Del objetivo a la hipótesis Hipótesis: La prevalencia de infección por Clamidia es igual en las mujeres estudiadas que tienen antecedentes de uso de ACO a las que no tienen antecedentes. Comparación de 2 grupos H0 : PACO = Pno ACO

Marcadores substitutivos No siempre es posible, práctico o apropiado medir el fenómeno clínico de principal interés. Un marcador substitutivo (previa validación) puede ser medido en lugar del verdadero endpoint.

El tamaño que debe alcanzar la muestra Es importante definir UN SOLO OBJETIVO PRIMARIO El objetivo primario determina: El tamaño que debe alcanzar la muestra La variable principal del estudio (el desenlace – end point) para el análisis Pueden definirse varios objetivos secundarios, pero hallazgos respecto de ellos no permitirán concluir. Sólo indicarán pistas para futuros estudios.

Diseños Observacionales Transversales Estudios de cohortes Estudios de Casos y Controles Experimentales o Ensayos controlados Estudios Integrativos Revisión sistemática Evaluación económica (costo-efectividad)

Diseño de Estudio Transversal EVENTO? Población Muestra Tiempo FACTOR PRESENTE?

Prevalencia de Demencia en Cambridge, GB O’Connor DW – Acta Psychiatr Scand 1989 < 25 puntos escala de evaluación 1968 personas > 75 años Tiempo 10%

Diseño de Cohorte Descriptiva Eventos Muestra Población Muestra Resultado: % eventos Tiempo Inicio

Incidencia de Demencia en Cambridge, GB Paykel ES– Arch Gen Psychiatry 1994 Eventos 1.778 sin demencia Resultado: 4,3% Tiempo: 2,5 años 305 murieron 190 rechazaron participar 88 perdidos de vista Inicio

Diseño de Cohorte Analítico Exposición(+) Eventos Resultado ? Exposición(-) Framingham study (Boston) Se inició en 1949 Factores de riego de enfermedad coronaria 5209 hombre y mujeres entre 30 y 59 años Seguimiento de 30 años PA, colesterol, tabaco Tiempo Resultado Eventos Inicio

Las 2 variaciones básicas del estudio de Cohortes Prospectiva Exp Resultado tiempo Retrospectiva o Histórica Exp Resultado Presente

Diseño de Casos y Controles Factor presente? Resultado ? Tiempo Controles Factor presente? Resultado Presente

Adenocarcinoma de la vagina – asociación con terapia materna con estilbestrol - New Engl J Med 1971 2. Herbst AL Scully RE. Adenocarcinoma of the vagina in adolescence: a report of 7 cases including 6 clear-cell carcinomas. Cancer 1970 10. Smith OW. Diethylstilbestrol in the prevention and treatment of complications of pregnancy. Am J Obst Gynecol 1948 Entre 1966 y 1969 en el hospital de Boston se vieron 7 muchachas entre 15 y 22 años con Ca de vagina Otros factores buscados fueron : tabaquismo de la madre, edad, exposicion a Rx intrauterina, otros medicamentos, antecedente de tonsilectomia, animales domesticos, consumo de alcohol de los padres 4 controles fueron escogidos por cada caso La asociación con estilbestrol fue p<0,00001

Diseño de Ensayo Controlado Intervención A Eventos Resultado Random. ? Se controlan todas las variables posibles para procurar que los grupos sean similares excepto por la variable en estudio Tiempo Intervención B Eventos Resultado

RANDOMIZACIÓN Método que permite la asignación aleatoria de los participantes a una de las intervenciones Reduce el SESGO de selección (inicio) Randomización Simple Randomización en Bloque Randomización Estratificada

CIEGO o enmascaramiento Método que permite la evaluación imparcial de los eventos durante el transcurso del ensayo Reduce el SESGO de evaluación (durante) Ciego simple Doble ciego Triple ciego

Usos del Placebo Para distinguir entre los efectos farmacodinámicos y los efectos psicológicos del acto de medicar Para distinguir entre los efectos de un fármaco y los efectos debidos a las fluctuaciones o la historia natural de una enfermedad Cuando no existe tratamiento estándar cuando un comparador activo tiene un valor terapéutico dudoso o no demostrado

Doble ciego

Preguntas y diseños Diagnóstico Transversal Prevalencia Incidencia Cohorte Riesgo Cohorte – Caso Control Tratamiento Ensayo controlado Prevención Causalidad EC – Caso Control

Población y Muestra Hay que definir la población en estudio de donde se extraerá la muestra ... y a la cual se podrán extrapolar los resultados Establecer criterios de inclusión y exclusión (edad, estadio clínico) Representatividad y homogeneidad

Cuantos pacientes son necesarios? V N = D [p-alfa] [p-beta]

En los estudios descriptivos las consideraciones de hipótesis y poder estadístico NO APLICAN ATENCIÓN

Sin embargo, en los estudios descriptivos el grado de precisión del parámetro estimado (intervalo de confianza más o menos ancho) está en relación directa con el tamaño de la muestra ATENCIÓN

N= 200 N= 50 36 (IC:32,38) 36 (IC:30,42)

Lecturas Designing Clinical Research Stephen B Hulley, Steven R Cummings (Lippincott Williams & Wilkins) Clinical Epidemiology: The Essentials 3rd Edition, by Robert Fletcher, Suzanne Fletcher, and Edward Wagner (Baltimore, Williams and Wilkins, 1996)

Ética de la investigación con seres humanos

Respeto por las personas Autonomía, autodeterminación Las personas vulnerables necesitan protección especial — niños — pacientes institucionalizados — prisioneros — con trastornos mentales El Consentimiento Informado encarna este principio

Elementos esenciales del consentimiento informado Descripción de la investigación Riesgos Beneficios Alternativas Confidencialidad Indemnización Contactos Participación voluntaria

Exención del consentimiento informado El riesgo es mínimo Hay protección de los derechos y el bienestar de los participantes La investigación no es posible sin una exención Se ha dado la información apropiada

Beneficencia Cuidar del bienestar físico y mental de los sujetos Reducir los riesgos al mínimo Maximizar los beneficios La evaluación del riesgo / beneficio encarna este principio

Justicia Distribución justa de los riesgos y beneficios Protección especial para los grupos vulnerables El reclutamiento equitativo de los participantes encarna este principio

Supervisión ética de la investigación con seres humanos

Supervisión ética de la investigación Los COMITÉS DE ÉTICA son esenciales para la investigación Los comités de ética deben seguir estrictas pautas y reglamentos La revisión por parte de los comités de ética puede mejorar la investigación