Enfermedad vascular cerebral y embarazo Dra. Carrillo Ginecologia&Obstetricia R2

EPIDEMIOLOGIA El EVC en las pacientes embarazadas se considera la quinta causa más común de mortalidad materna, se presenta en 4,3-11casos por cada 100.000 partos y se incrementa en países en vía de desarrollo. Este riesgo se incrementa en presencia de hipertensión inducida por el embarazo, pre- eclampsia, edad materna avanzada, tabaquismo y multiparidad. La gran mayoría de EVC suceden en el tercer trimestre del embarazo y período puerperal, principalmente en la primera semana (25% casos).

FACTORES DE RIESGO Los principales factores de la enfermedad vascular cerebral se clasifican en: Genéticos.- El EVC se ha descrito con cierta tendencia familiar. Adquiridos.-hipertensión arterial, DM, el tabaquismo, la dislipidemia, el aumento de fibrinógeno en sangre, la obesidad, síndrome antifosfolípidos, y en general factores que condicionan mayor riesgo de ateroesclerosis y trombogénesis.

La causa más importante de isquemia cerebral en el embarazo son los émbolos de origen cardíaco. Los estados trombógenos cardíacos pueden ser congénitos (defecto del tabique interauricular, prolapso mitral) o adquiridos (cardiomiopatía periparto, endocarditis infecciosa). En segundo lugar de importancia etiológica se sitúan las anormalidades arteriales: arterioesclerosis prematura, disección arterial, enfermedad de Moya-Moya, enfermedad de Takayasu y otras. Con menor frecuencia el infarto cerebral es consecuencia de anormalidades hematológicas.

Es también probable que factores hormonales, como el aumento de esteroides. Existen tres causas de infarto cerebral relacionadas específicamente con el embarazo: eclampsia, coriocarcinoma y embolia de líquido amniótico

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA Isquemia (85%) Hemorragia (15%) Ateroesclerosis grandes vasos (60%) Subaracnoidea Parenquimatosa Ateroesclerosis pequeños vasos (20%) Embolia cardiogenica (15%) Otras causas (5%)

La clasificación más simple es aquella que distingue dos grupos principales: 1. Oclusivas o isquémicas a) La isquemia cerebral transitoria (ICT) o ataques isquémicos transitorios cerebrales (AIT) b) Infarto cerebral causado por trombosis Infarto cerebral causado por embolias d) Infarto lacunar por enfermedad de pequeños vasos.

La clasificación más simple es aquella que distingue dos grupos principales: 2. Hemorrágicas. a)La hemorragia intracerebral (HIC) b)La hemorragia subaracnoidea espontánea (HSAE). La enfermedad vascular cerebral puede ser de origen arterial o venoso. La forma más frecuente es de tipo arterial y se clasifica en enfermedad vascular isquémica y enfermedad vascular hemorrágica.

ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS Depende del tipo de enfermedad , del sitio de oclusión o hemorragia y de factores o enfermedades concomitantes. En la isquemia cerebral transitoria se presenta como un trastorno episódico de inicio súbito con recuperación de menos de 24 horas. El infarto cerebral embólico se presenta con un déficit neurológico rápido con antecedentes por lo general de cardiopatía y arritmia.

ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS El infarto cerebral aterotrombótico es común se presente en la región cortical o subcortical o vertebrobasilar de instalación aguda o subaguda y que ocasiona alteraciones neurológicas características del síndrome de neurona motora superior. El infarto lacunar generalmente se presente en las arterias perforantes cerebrales y puede pasar desapercibido.

HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEA E INTRAPARENQUIMATOSA La hemorragia subaracnoidea no es excepcional (20/100.000 partos) y se relaciona con la rotura de aneurismas arteriales o malformaciones arteriovenosas preexistentes, siendo en este caso más frecuente durante el embarazo que en el puerperio.

La existencia de malformaciones arteriovenosas, la eclampsia y la hipertensión arterial serán la causa en los casos descritos de hemorragia intraparenquimatosa (4,4/100.000 partos), que se presenta fundamentalmente en el postparto inmediato (riesgo relativo 2,5 durante el embarazo y 28,3 en el postparto).

TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL En Europa y Estados Unidos la incidencia se ha calculado en 1-2 casos por cada 10.000 partos al año. La mayoría de los casos aparecen durante el puerperio (un 80% en la segunda o tercera semana de este periodo).

Son desconocidas, las causas de la mayoría de los casos de trombosis venosas cerebrales - coagulopatías trombóticas o drepanocitosis. También se ha descrito un aumento en la incidencia de fenómenos trombóticos venosos cerebrales en mujeres que han sido sometidas a ciclos de estimulación ovárica, en unidades de reproducción asistida.

No se duermannn……..

Criterios diagnósticos Presencia de factores de riesgo. Presentación brusca, Hemiplejia, hemiparesia o manifestaciones clínicas del síndrome de neurona motora superior. Tomografía axial computarizada compatible con el diagnóstico (por lo general 48hrs. después del evento)

LABORATORIO Y GABINETE TAC PUNCION LUMBAR ARTERIOGRAFIA CEREBRAL DE LOS 4 VASOS

INDICACION DE PUNCION LUMBAR Cuadro clinico de hemorragia subaracnoidea sin posibilidad de realizar TAC. Datos clinicos sugestivos de Hemorragia subaracnoidea con TAC con resultados no concluyentes.

LABORATORIO Y GABINETE No existen datos de laboratorio específicos de esta enfermedad. Se puede buscar hiperglucemia en diabetes mellitus, incremento del colesterol o triglicéridos en la dislipidemia, etc. El estudio de elección para la enfermedad vascular cerebral la TAC. La RMN puede ser de utilidad sobre todo en el diagnóstico diferencial.

DX DIFERENCIAL Meningitis purulenta Migrañas y cefaleas tensionales

TRATAMIENTO La persona que evalúa el paciente debe determinar: 1.-Hora de inicio de los síntomas: 2.-Mantener la saturación de oxígeno al menos en 96 por ciento 3.- Monitoria de la presión arterial, tratamiento solo si TA mayor 220/120mmHg 4.- Establecer acceso venoso 5. -Administración de líquidos endovenosos isotónicos 6.- Glucometría y corrección de hipoglicemia si es el caso

Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico está indicado principalmente en los procesos embólicos y hemorrágicos. Rehabilitación: Uno de los principales problemas que condiciona este padecimiento es la invalidez, la posibilidad de recuperación de movimiento que le permita al paciente ser autosuficiente.

COMPLICACIONES Agudas: Edema cerebral, síndrome de cráneo hipertensivo, y muerte. Crónicas: Inmovilidad e invalidez, escaras de decúbito, infecciones nosocomiales, disfunción motora de esófago y vejiga, choque y muerte.

1. MANEJO MÉDICO EVC - DFH I.V. 15mg/kg/45' Luego 5mg/kg/día - ASA 600mg c/24 hrs. - Nimodipina 30 mg c/6 hrs. - Oxígeno 4 lts. x ' - Vitamina C 1 gr I.V. c/8 hrs. - Vitamina E 400mg c/12 hrs. - Pravastatina 20mg/día, si el colesterol es > 135

Gracias