Hematología oncológica 2010

Evaluación y enfoque inicial de las neoplasias hematológicas Un ejercicio reconstructivo

Aviso… A continuación haremos un ejercicio de repetición, repetición y repetición. La premisa fundamental es: Lo que más se repite es lo más importante. Lo más importante es lo que no se nos puede escapar.

Caso 1 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Hemograma que muestra: Anemia normocítica Serie blanca y plaquetas normal

Caso 1 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Hemograma que muestra: Anemia normocítica Serie blanca y plaquetas normal

Caso 1 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Hemograma que muestra: Anemia normocítica Serie blanca y plaquetas normal Mieloma múltiple?

Caso 1 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Hemograma que muestra: Anemia normocítica Serie blanca y plaquetas normal Mieloma múltiple Lesiones líticas Hipercalcemia Disfunción renal Anemia Más sofisticadas Susceptibilidad a las infecciones Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

Caso 1 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Hemograma que muestra: Anemia normocítica Serie blanca y plaquetas normal Lesiones líticas Cráneo Columna vertebral Costillas Pelvis Húmeros Fémures Tibia / peroné Mieloma múltiple Lesiones líticas Hipercalcemia Disfunción renal Anemia Más sofisticadas Susceptibilidad a las infecciones Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

Caso 1 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Hemograma que muestra: Anemia normocítica Serie blanca y plaquetas normal Lesiones líticas Cráneo Columna vertebral Costillas Pelvis Húmeros Fémures Tibia / peroné Mieloma múltiple Lesiones líticas Hipercalcemia Disfunción renal Anemia Más sofisticadas Susceptibilidad a las infecciones Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand) Gamagrafía ósea: Negativa Rayos X Positivos

Caso 2 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) En evaluación del programa de hipertensión: Creatinina 2.3 mg/dL

Caso 2 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) En evaluación del programa de hipertensión: Creatinina 2.3 mg/dL Mieloma múltiple Lesiones líticas Hipercalcemia Disfunción renal Anemia Más sofisticadas Susceptibilidad a las infecciones Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

Caso 3 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Con náuseas, vómito, constipación, poliuria Mucosas secas

Caso 3 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Con náuseas, vómito, constipación, poliuria Mucosas secas Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100) Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4) Hematocrito 36 % (VN 36-48%) Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)

Caso 3 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Con náuseas, vómito, constipación, poliuria Mucosas secas Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100) Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4) Hematocrito 36 % (VN 36-48%) Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10)

Caso 3 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Con náuseas, vómito, constipación, poliuria Mucosas secas Glicemia 83 mg/dL (VN 70-100) Creatinina 1.3 mg/dL (VN 0.8-1.4) Hematocrito 36 % (VN 36-48%) Calcio: 14 mg/dL (VN 8-10) Mieloma múltiple Lesiones líticas Hipercalcemia Disfunción renal Anemia Más sofisticadas Susceptibilidad a las infecciones Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

Caso 4 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Sangrado por encías con trauma mínimo No historia personal o familiar de sangrado

Caso 4 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Sangrado por encías con trauma mínimo No historia personal o familiar de sangrado PT: 10 segundos (VN 10-15) PTT: 90 segundos (VN 30-45) Hemograma normal AST / ALT / Fosfatasas alcalinas normales Creatinina normal

Caso 4 63 años, varón Dolor de espalda de 3 meses de evolución (región lumbar) Sangrado por encías con trauma mínimo No historia personal o familiar de sangrado PT: 10 segundos (VN 10-15) PTT: 90 segundos (VN 30-45) Hemograma normal AST / ALT / Fosfatasas alcalinas normales Creatinina normal Mieloma múltiple Lesiones líticas Hipercalcemia Disfunción renal Anemia Más sofisticadas Susceptibilidad a las infecciones Sangrado (Deficiencia adquirida de Von Willebrand)

Mieloma múltiple Electroforesis de proteinas plasmáticas y urinarias Inmunoelectroforesis de proteinas plasmáticas y urinarias Inmunoglobulinas cuantitativas en sangre y orina Proteinas totales / Albúmina Calcio Hemograma Creatinina Serie radiológica ósea Médula ósea

Casos 1-4

Criterios diagnósticos de Mieloma Múltiple Criterios Mayores Plasmocitoma en biopsia Plasmocitosis medular (> 30%) Componente M: IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2 g/dL, > 1 g/dL en la orina Criterios Menores 1. Plasmocitosis en la médula (10%-30%) 2. Componente M presente pero de menor magnitud 3. Lesiones óseas líticas 4. Inmunoglobulinas normales reducidas (< 50%) El diagnóstico de mieloma requiere de un criterio mayor y un criterio menor o 3 criterios menores con la presencia del 1 y 2 en paciente con síntomas y enfermedad progresiva Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Mieloma múltiple Otras permutaciones Adulto + Anemia + Disfunción renal Hipercalcemia + Anemia Disfunción renal + hipercalcemia Sangrado en encías / epistaxis + hipercalcemia Megalias / macroglosia / disfunción endocrina + (Anemia / Hipercalcemia / Lesiones líticas / Disfunción renal) Falla renal crónica con riñón no pequeño + Otra cosa… Plasmocitoma (incidental) + otra lesión…

Caso 5 Diagnóstico diferencial… En individuo SANO…

Caso 5 Diagnóstico diferencial… MGUS En individuo SANO…

Perla 1 Ojo con los viejitos con: Dolor de espalda y… algo más Anemia no explicada Que empiecen a sangrar Con fracturas patológicas Con daño renal no explicado Combinaciones de vómito / confusión / poliuria / constipación / deshidratación / nefrocalcinosis / cálculos urinarios… Hipercalcemia Osteopenia desproporcionada Lesiones líticas

Caso 6 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses

Caso 6 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Fiebre en las tardes / noches Rayos X de tórax negativos VIH negativo Glicemia normal TSH / T3 / T4 normal Hemograma normal Pruebas de función hepática y renal normales

Caso 6 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Fiebre en las tardes / noches Rayos X de tórax negativos VIH negativo Glicemia normal TSH / T3 / T4 normal Hemograma normal Pruebas de función hepática y renal normales Síntomas B Pérdida de peso Sudoración Fiebre Ex-síntoma B Prurito

Caso 6 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Fiebre en las tardes / noches Rayos X de tórax negativos VIH negativo Glicemia normal TSH / T3 / T4 normal Hemograma normal Pruebas de función hepática y renal normales Síntomas B Pérdida de peso Sudoración Fiebre Ex-síntoma B Prurito “Constitucional”

Caso 6 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Fiebre en las tardes Esplenomegalia

Caso 6 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Fiebre en las tardes Esplenomegalia Linfadenopatía generalizada

Caso 6 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Fiebre en las tardes Esplenomegalia Linfadenopatía generalizada Rayos X de tórax negativos VIH negativo Glicemia normal TSH / T3 / T4 normal Hemograma normal Pruebas de función hepática y renal normales

Caso 6 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Fiebre en las tardes Esplenomegalia Linfadenopatía generalizada Rayos X de tórax negativos VIH negativo Glicemia normal TSH / T3 / T4 normal Hemograma normal Pruebas de función hepática y renal normales aUnQuE pRoTeStE ViRgInIdAd….

Caso 6 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Fiebre en las tardes Esplenomegalia Linfadenopatía generalizada Rayos X de tórax negativos VIH negativo Glicemia normal TSH / T3 / T4 normal Hemograma normal Pruebas de función hepática y renal normales T. Linfoproliferativo?

Caso 6 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Fiebre en las tardes Esplenomegalia Linfadenopatía generalizada Rayos X de tórax negativos VIH negativo Glicemia normal TSH / T3 / T4 normal Hemograma normal Pruebas de función hepática y renal normales T. Linfoproliferativo? Linfoma No Hodgkin Hodgkin Leucemia linfoide Crónica (Linfocitosis – siempre) Aguda

Caso 6 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Fiebre en las tardes Esplenomegalia Linfadenopatía generalizada Rayos X de tórax negativos VIH negativo Glicemia normal TSH / T3 / T4 normal Hemograma normal Pruebas de función hepática y renal normales T. Linfoproliferativo? Linfoma No Hodgkin Hodgkin Leucemia linfoide Crónica (Linfocitosis – siempre) Aguda Biopsie el mejor ganglio El más grande El más fácil El menos inguinal

Caso 6 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Fiebre en las tardes Esplenomegalia Linfadenopatía generalizada Rayos X de tórax negativos VIH negativo Glicemia normal TSH / T3 / T4 normal Hemograma normal Pruebas de función hepática y renal normales T. Linfoproliferativo? Linfoma No Hodgkin Hodgkin Leucemia linfoide Crónica (Linfocitosis – siempre) Aguda Biopsie el mejor ganglio El más grande El más fácil El menos inguinal Excisional (ARQUITECTURA)

Transtornos linfoproliferativos Otras permutaciones Síntomas constitucionales o B + Linfadenopatía generalizad (VIH / TBC negativos) Linfadenopatía localizada Linfadenopatía generalizada Masas mediastinales Linfocitosis – sin otras citopenias Esplenomegalia aislada Pancitopenia (Leucemia linfoide aguda, hiperesplenismo) Sindrome de vena cava superior Rara vez Enfermedad ósea Hipercalcemia

Perlas 2 y 3 Si usted cree que puede ser linfoma Saque una buena muestra Todo el órgano – ie, Bazo Todo el ganglio Una buena muestra del ganglio – ie, Tru-cut Recuerde que el cáncer no hace sino una cosa: crecer Si es un ganglio aislado – en un lugar seguro – no acose a la EPS Toxoplasmosis / CMV / EBV ?

Maniobras de Estadificación de Linfomas TAC de tórax, abdomen y pelvis Contrastado Médula ósea Imagen de otros sitios afectados (si aplica) Otros tests para valorar si el paciente puede tolerar el tratamiento PET Pruebas de función hepática, Renal Química sanguínea Ecocardiografía Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Estadificación de Linfomas de Ann Arbor (Simplificada) Estadío Descripción I Compromiso ganglionar de un sitio o conglomerado II Compromiso ganglionar de más de un sitio del mismo lado del diafragma III Compromiso ganglionar en ambos (arriba y abajo) lado del diafragma IV Compromiso extranodal A No síntomas B B Presencia de alguno de los siguientes: Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por infección. Sudoración nocturna profusa. Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses sin dieta Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Caso 7 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Esplenomegalia Leucocitosis severa: 180000/mm3 Hematocrito normal Plaquetas normales No fiebre Leucocitosis Hematocrito y plaquetas normales Anemia y/o trombocitopenia

Caso 7 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Esplenomegalia Leucocitosis severa: 180000/mm3 Hematocrito normal Plaquetas normales No fiebre Leucocitosis Hematocrito y plaquetas normales Anemia y/o trombocitopenia

Caso 7 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Esplenomegalia Leucocitosis severa: 180000/mm3 Hematocrito normal Plaquetas normales No fiebre Leucocitosis Hematocrito y plaquetas normales Anemia y/o trombocitopenia Leucemia crónica Leucemia mieloide crónica Leucemia linfoide crónica

Caso 7 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Esplenomegalia Leucocitosis severa: 180000/mm3 Hematocrito normal Plaquetas normales No fiebre Leucocitosis Hematocrito y plaquetas normales Anemia y/o trombocitopenia Leucemia crónica Leucemia mieloide crónica Leucemia linfoide crónica Otros estudios Extendido de sangre periférica Linfocitos “maduros” vs granulocitos Citometría de flujo sangre periférica CD5 Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica

Caso 7 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Esplenomegalia Leucocitosis severa: 180000/mm3 Hematocrito normal Plaquetas normales No fiebre Leucocitosis Hematocrito y plaquetas normales Anemia y/o trombocitopenia Leucemia crónica Leucemia mieloide crónica Leucemia linfoide crónica Otros estudios Extendido de sangre periférica Linfocitos “maduros” vs granulocitos Citometría de flujo sangre periférica CD5 Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica Leucemia linfoide crónica

Caso 7 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Esplenomegalia Leucocitosis severa: 180000/mm3 Hematocrito normal Plaquetas normales No fiebre Leucocitosis Hematocrito y plaquetas normales Anemia y/o trombocitopenia Leucemia crónica Leucemia mieloide crónica Leucemia linfoide crónica Otros estudios Extendido de sangre periférica / M.O. Linfocitos “maduros” vs granulocitos Citometría de flujo sangre periférica CD5 Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica Leucemia linfoide crónica T. Linfoproliferativo

Caso 7 63 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Esplenomegalia Leucocitosis severa: 180000/mm3 Hematocrito normal Plaquetas normales No fiebre Leucocitosis Hematocrito y plaquetas normales Anemia y/o trombocitopenia Leucemia crónica Leucemia mieloide crónica Leucemia linfoide crónica Otros estudios Extendido de sangre periférica / médula ósea Linfocitos “maduros” vs granulocitos Citometría de flujo sangre periférica CD5 Citogenética medular vs BCR/ABL en sangre periférica Leucemia mieloide crónica

Caso 8 43 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Esplenomegalia masiva Hepatomegalia Lesiones líticas Hemograma casi normal

Caso 8 43 años, varón Pérdida de peso (>10%) – no buscada – en 6 meses Esplenomegalia masiva Hepatomegalia Lesiones líticas Hemograma casi normal Enfermedad de Gaucher?

Cuadro constitucional vs Síntomas B Buscar megalias Buscar adenopatías Evaluar hemograma Descartar infecciones TBC VIH Malaria Descartar transtornos endocrinos / metabólicos descompensados Diabetes Hipertiroidismo Cirrosis Uremia

Caso 9 43 años, Mujer Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez

Caso 9 43 años, Mujer Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez Petequias

Caso 9 43 años, Mujer Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez Petequias

Caso 9 43 años, Mujer Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez Petequias Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10) Hematocrito: 18% (VN 36-48) Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

Caso 9 43 años, Mujer Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez Petequias Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10) Hematocrito: 18% (VN 36-48) Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

Caso 9 43 años, Mujer Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez Petequias Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10) Hematocrito: 18% (VN 36-48) Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450) Extendido de sangre periférica: sin anormalidades Vitamina B12 / ácido fólico: Normal

Caso 9 43 años, Mujer Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez Petequias Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10) Hematocrito: 18% (VN 36-48) Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450) Extendido de sangre periférica: sin anormalidades Vitamina B12 / ácido fólico: Normal Uno de 3: Leucemia aguda Aplasia medular (o mielotoxicidad) Sindrome mielodisplásico

Caso 10 43 años, Mujer Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez Petequias Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10) Hematocrito: 18% (VN 36-48) Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

Caso 10 43 años, Mujer Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez Petequias Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10) Hematocrito: 18% (VN 36-48) Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

Casos 9 y 10 43 años, Mujer Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez Petequias Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10) Hematocrito: 18% (VN 36-48) Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450) Petequias Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10) Hematocrito: 18% (VN 36-48) Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450)

Casos 9 y 10 43 años, Mujer Fiebre de 2 semanas, astenia profunda, palidez Petequias Leucocitos 1.2k/mm3 (VN 5-10) Hematocrito: 18% (VN 36-48) Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450) Petequias Leucocitos 120k/mm3 (VN 5-10) Hematocrito: 18% (VN 36-48) Plaquetas: 12k/mm3 (VN 150-450) Otros estudios Extendido de sangre periférica Aspirado / Biopsia de médula ósea Citometría de flujo de médula ósea / sangre periférica Citogenética medula (Cariotipo) Estudios de BCR/ABL, t15;17, otros

Leucemia aguda Más de 20% de blastos en la médula ósea Mieloides: Leucemia Mieloide Aguda Linfoide: Leucemia linfoide Aguda

Mielodisplasia Anemia, bicitopenia o pancitopenia Menos de 20% de blastos en la médula ósea Médula ósea hipercelular Con formas displásicas Muchos/pocos núcleos Cromatina anormal Relación tamaño nuclear / citoplasma como no es Formas bizarras Sideroblastos en gran cantidad Anemia, bicitopenia o pancitopenia

Anemia aplásica Médula ósea severamente hipocelular Pancitopenia

Perla 4 Sin diagnóstico, no hay diagnóstico La patología hace el diagnóstico

Leucemia agudas Otras permutaciones Infección severa + citopenia Leucocitosis severa + confusión Leucocitosis severa + disnea Coagulopatía con sangrado / trombosis + hemograma anormal Hipertrofia gingival Hepatoesplenomegalia Cloromas Sangrado desproporcionado para la trombocitopenia

Temario y conclusiones Mieloma Énfasis en el hueso, calcio, anemia, disfunción renal (adultos) Síntomas B / Constitucionales Énfasis en otras causas no oncológicas Sindromes linfoproliferativos – linfomas Leucocitosis Énfasis en diferenciar leucemia crónica de aguda Citopenias Énfasis en diferenciar leucemia aguda de anemia aplásica y mielodisplasia